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作者 | 古文燕 单位 | 高州市潘州街道社会工作服务站 一、背景介绍 （一）个人情况 服务对象T姨（化名），女，68岁，已婚，居住在G市C社区，脑瘫，残障人士，瘫痪状态，生活无法自理，卧床七年，身体出现褥疮，难以愈合。已退休，有自由职业养老金，两千多元一个月。 （二）家庭成员及居住环境 服务对象的配偶Y叔（化名），今年70岁，居住在G市C社区，患有恶性肿瘤，持续接受药物治疗，已退休，有自由职业养老金，两千多元一个月。 服务对象的儿子Y哥，39岁，居住在G市C社区，目前在肯德基上班（因照顾家庭无法外出远门打工），工资两千元左右。Y哥已婚，育有一个儿子，在岳母家帮忙照顾，Y哥的配偶Y嫂在私人单位上班，两千元一个月。 （三）家庭经济来源 T姨退休金两千多元一个月、残障人士护理补贴280元/月，T叔退休金两千多元一个月，Y哥和Y嫂在G市打工，均工资两千多，家庭总收入合计大约9千元一个月。 （四）社会支持网络 1.正式支持网络 社会工作者、社区干部；社会工作者和社区干部经常去探访其一家，T姨一家同社会工作者关系较为密切，彼此较为信任。2023年邀请Y叔参与微心愿接受爱心捐赠，获得过物质的帮助。 2.非正式支持网络 1.家人：配偶、儿子比较照顾T姨；邻居：T姨一家虽然与社区居民少有来往，但与邻里关系较为和谐。 （五）接案原因 社会工作者恒常走访关爱残障人士，探访T姨家庭，从Y叔口中了解到，先前社会工作者通知他们申请残障人士护具的事情，但由于T姨残疾证是言语类的残障，无法申请肢体类的护具，又了解到T姨后背有褥疮，造口很久没办法愈合，Y叔担心会不会血糖不正常，但是没办法陪同T姨去医院做血糖检查，Y叔说自己身体也不好，患了恶心肿瘤，做过手术了，没办法做太过粗重的活，就连帮T姨翻身也很难完成，情绪很是沮丧，情绪需要疏导。 社会工作者了解到T姨和Y叔的问题较为复杂，需求较为多样，于是决定为他们开展个案服务。 二、分析预估 （一）问题分析 1.健康监测的问题 T姨已卧床七年，由于长期卧床，身体出现褥疮，难以愈合，经常流出脓液，现在出现有流血的症状，T姨家人尝试用药，但是效果不佳，担心T姨是因为血糖的原因导致的伤口难以愈合，但是家人难以陪同T姨到医院进行检查。 2.如何重新评残的问题 T姨在早年因为生病影响了言语功能，当时评定的残障类别是言语残障，近年来，民政部门会发放公益性的残障人士护具，持相应残疾证的残障人士可以申请相对应的残障护具，T姨家人想为T姨申请肢体类的护具，但是无法申请成功，需要重新认定残疾类别，才能享受相应的政策优待。但是由于Y叔身患重病，儿子Y哥上夜班，白天照顾家庭也身心疲惫，Y嫂白天要上班，难以陪同T姨到医院重新评残。 3.心理层面问题 T姨为植物人状态，关于T姨的喜怒哀乐我们无法感知，但是T姨配偶Y叔的心理压力较大，由于T姨长期卧床，自己也患有癌症，本就不幸的家庭雪上加霜，T姨配偶承受着家庭的经济压力和对自身疾病的担忧，还有对待配偶有心无力的照顾多重压力下，经常不自觉的流眼泪，总会说，不知道家庭为什么会遭受这么多的灾难，实在难以承受等说话。 （二）需求分析 1.健康监测的需求 Y叔提出，T姨长期卧床，皮肤溃烂，但是难以愈合，不知道是不是因为血糖的原因，希望社会工作者帮忙链接医生上门帮忙测量血糖血压，还希望学习医生教导造口清洗、上药、护理等知识。 2.重新评残的需求 Y叔提出，在今年的残障人士辅具申请中遇到问题，由于T姨当年认定的残障类型是言语类的，所以无法申请卧床病人的辅具，但是家里的情况不允许把T姨带到医院重新认定；希望社会工作者可以帮助T姨链接医生上门评残。 3.心理层面的需求 三、服务计划 （一）社会支持网络 社会支持网络是指通过与多方接触，维持社会身份，并获得情绪支持、物质援助和服务、信息等，依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。 个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人在社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度，以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变个人在生活中的作用，特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们必要的帮助，协助他们扩大社会网络资源，提高利用社会网络的能力。 （二）理性情绪疗法 理性情绪疗法，又称合理情绪疗法，是20世纪50年代由埃利斯创立。理性情绪疗法认为人们的情绪由人的思维和信念引起，而不合理的信念往往使人们陷入情绪障碍之中。Y叔由于长期处于疾病折磨和家庭巨大压力中，需要运用专业的技巧方法去帮助T姨化解不良信念。 （二）服务目标 1.链接医疗资源上门帮助T姨监测血糖血压，对T姨的造口进行专业护理上药，并教会家属护理技巧。 2.链接医疗资源上门帮助T姨完成重新评残工作。 3.增强T姨配偶的生活信心和缓解其心理压力。 （三）服务策略 1.与医院社会工作者取得联系，沟通相关事宜，希望能够链接医生上门为其监测血糖血压，链接专科医生为T姨做造口上药护理，教会Y叔护理技巧。 2.与残障人士相关岗位同事联系资源的途径，为T姨提交上门评残的申请，希望能够链接残联组织，帮助其重新评残。 3.社会心理支持：结合心理学技巧为Y叔舒缓心理压力，提升生活信心。 （四）服务程序 1.接案，入户建立信任关系。了解服务对象的个人情况、家庭情况、家庭关系、经济状况等。 2.全面摸清情况：综合收集服务对象的情况，比如籍贯、年龄、性别、教育程度、婚姻状况及家庭关系、职业收入、居住环境等；服务对象的身体状况，包括生理和心理，情绪行为；服务对象的特点和能力；服务对象所处的社会环境和支持网络，人际交往等。 3.确定服务对象需求、问题：通过询问、咨询、观察、家访和已有资料，收集服务对象个人资料、环境资料，对其收集的资料进行问题评估。 4.与服务对象或其监护人制定服务计划；制定个案的目标、以及社会工作者服务的频率，每次服务的时间等等。 5.介入，跟进。 6.评估、结案。社会工作者与服务对象制定的个案目标均已实现，而且服务对象没有出现新的需求，评估完毕后可以结案。 四、服务计划实施过程 （一）服务过程 1.第一阶段：接案，入户建立专业关系，制定个案介入计划书 与T姨一家交流互动，摸清T姨目前状态。针对T姨的配偶Y叔的心理压力，尝试运用专业的方法引导其说出心里话，适时给予其情绪疏导和精神支持，与Y叔一同分析T姨需要解决的问题。 社会工作者通过前期走访了解到T姨家庭状况。 （1）关于经济情况：了解到T姨、T姨配偶、儿子一家三口住在一起，儿子已经成家，儿媳和孙子住在儿媳的娘家。儿子在肯德基上班，每个月两千多的工资，T姨以及配偶每个月均有两千多的居民退休金，因家庭两个老人家患重病，家庭经济压力较大。 （2）关于身体情况：T姨目前是植物人的状态，因长期卧床身体还出现了褥疮，造口难以愈合，家属也不懂得护理；Y叔身患恶性肿瘤，目前在接受药物治疗。 （3）关于心理层面的情况：Y叔作为照顾者，因为不懂造口护理知识，担心照顾不好T姨，心理压力很大，也因为家庭经济状况，难以摆脱困境而感到难过。  社会工作者在和T姨家属沟通过程中，了解T姨具体情况，交谈中，Y叔情绪较为低落，多次言语表达家中不幸的事情接二连三的出现，妻子长期卧床，无意识，自己又患上了癌症，原本家中有一双儿女，女儿也已经去世，认为是家门不幸，表示儿子不但要上班挣钱，还要照顾家庭，很是辛苦。 社会工作者对于Y叔的倾诉表示非常的同情，向Y叔表示理解其内心的感受，疏导其情绪，向Y叔确认结案，并明确T姨的具体需求，协助Y叔一同制定解决问题的方案以及计划。 2.第二阶段：为案主链接到医生上门为其测量血糖血压，上门护理创口并教会他们健康护理知识 为案主配偶进行情绪疏导，给予陪伴，帮助其宣泄心中的苦楚，减轻案主配偶心理压力，鼓励其积极面对生活。  2024年5月10日下午，社会工作者携手G市人民医院医生和护士入户探访T姨。T姨因脑萎缩卧床七年，由Y叔照顾，Y叔表示覃姨的卧床褥疮造口难以愈合，怀疑与血糖有关，但是T姨情况难以到医院进行检查，希望医生可以上门为其测量，应Y叔需求，链接G市人民医院医生上门为卧床T姨测量血糖血压，医生还帮忙检查T姨的卧床褥疮，教导Y叔关于卧床病人的护理知识，如：翻身频次、创口护理、健康饮食等内容。  3.第三阶段：为T姨链接免费上门护理创口的资源，并教导Y叔学会造口护理的知识，学会照顾的技巧，避免创口恶化，减轻照顾负担  社会工作者向人民医院反映T姨家庭情况，链接到人民医院造口专科医生免费上门护理。 2024年6月17日下午，社会工作者与G市人民医院造口专科医生一同入户到T姨家中。专科医生向Y叔以及Y哥（T姨儿子）详细讲解护理步骤，每个步骤应该要注意的内容，指导家属购买药物的途径，社会工作者为Y叔录制了护理全过程，以供他们日后反复观看。医生还现场指导家属如何为T姨做康复运动，刺激神经等手法，还建议家属时常播放音乐刺激案主大脑神经，防止T姨智力退化。  家属们专心听讲，认真观看医生进行造口护理的每一个操作，遇到不明白的主动问医生，关于药物的购买途径，医生也耐心为案主家属推荐。家属表示了解换药，清洗造口的流程，也了解什么情况需要反复清洗上药，社会工作者把录制好的视频通过微信转发给颜叔。方便日后反复学习。对于康复运动，家属也跟着医生的教导来进行操作，医生肯定家属的动作后，家属表示记录下来，每天会为T姨做康复运动，同时播放音乐，有助刺激案主的大脑。 4.第四阶段：为T姨链接免费上门评残，重新办理残疾证，方便T姨日后申请肢体残障能够享受的护具 回顾服务目标，分析服务成效，目标达成，完成结案。 五、服务总结 （一）服务总结 1.社会工作者及时介入，为服务对象提供服务。 在个案中，社会工作者运用倾听、同理心、关注的技巧，耐心听取服务对象家属的困难和需求，与服务对象及其家人建立信任关系，积极为他们提供情绪疏导和解决途径。通过及时的介入和链接资源成功为服务对象重新评残和做好褥疮的造口护理，解决了服务对象家属的忧愁困难的问题。 2.社会工作者以服务对象的需求为出发点制定服务计划 在接案过程中，T姨家的问题多重且复杂，我们社会工作者对问题进行分类排序，根据问题周期的长短和问题的大小逐一排序解决，另外，在了解T姨情况过程中要注意关注家属的情绪，适时给予理解和包容，适当给予鼓励，让家属对社会工作者充满信任，才能获取更多信息，才能更精准的实施帮助。 （三）服务成效 通过介入，社工协助案主达成以下目标： 1.成功链接医生上门为T姨监测血糖血压，链接专科医生为T姨做造口上药护理，教会Y叔护理技巧。 2.成功为T姨重新评残-评为多重残障，包括言语残障和肢体残障。 3.结合心理学技巧为Y叔舒缓心理压力，提升了其生活信心。 六、专业反思 个案开展中，我们应善于链接资源帮助服务对象解决问题，社会工作者的重要专业能力之一就是整合资源与资源配置。注重搭建社会支持网络，一个人的力量是不足的，善于运用社会资源去帮助服务对象，另外还要强化服务对象及其家属的能力，让其有能力去面对风险。 在服务开展中，要及时跟进服务对象的需求，保持联系，保持积极的服务态度，同时要关注和评估服务对象是否有新的需求产生。 |
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