指南共识丨中国生殖支原体感染诊疗专家共识（2024），要点一览

生殖支原体可引起尿道炎、宫颈炎和盆腔炎等泌尿生殖道感染，并且与早产相关。因培养困难，其诊断依赖于核酸检测，而且耐药性增加导致临床治疗面临巨大挑战。近期，我国制定发布了生殖支原体感染诊疗专家共识，旨在提高我国临床医师对生殖支原体感染的认识和诊疗水平。

一、病原学与发病机制

生殖支原体（MG）是一种性传播病原体，可导致尿道炎、宫颈炎、直肠炎，并可继发盆腔炎性疾病（PID）、前列腺炎、附睾炎，且与早产密切相关。MG是一类没有细胞壁、呈高度多形态性、能通过滤菌器、在无生命培养基中可以生长繁殖的最小原核细胞型微生物。

体外及动物实验研究表明，MG通过细胞膜上的黏附蛋白黏附并侵入上皮细胞，通过产生核酸酶和膜脂蛋白诱发炎症反应、损伤宿主细胞，通过抗原变异、阻止免疫球蛋白与抗原相互作用、形成生物膜等机制逃避宿主免疫防御造成慢性感染。

二、流行病学

（一）患病率和发病率

MG感染在我国不属于法定报告传染病，在其他国家也没有系统监测数据。MG的患病率在不同地域、人群及解剖部位中存在差异，多数研究中的患病率低于淋球菌和沙眼衣原体感染。其发病率在不同经济发展水平的国家地区间存在差异。

（二）传播途径和危险因素

人是MG已知的唯一宿主，传染源为MG感染者。人与人之间的传播主要通过性接触，阴道性交、肛交是传播的主要方式，口咽部MG的携带并不常见，提示口交并非主要传播方式。与其他性传播感染相似，高危性行为如有多性伴、新性伴、无保护性行为也是MG感染的危险因素。

三、临床表现

（一）男性

男性感染的常见症状有尿道炎、直肠炎，可并发附睾炎等，部分为无症状感染。

1、尿道炎：在非淋菌性尿道炎病例中MG感染占10%~35%，在持续性复发性尿道炎病例中MG感染占40%。患者可出现排尿疼痛、排尿困难或尿道内不适、刺痒或烧灼感；也可伴有浆液性或黏液脓性尿道分泌物。

2、直肠炎：5.2%~17%有直肠炎症状的MSM可检出MG感染，表现为肛门刺痒、疼痛、里急后重、有黏液或血性分泌物等症状。

3、其他：MG可导致附睾炎，表现为单侧附睾肿大、疼痛，同侧腹股沟和下腹部有放射性牵涉痛等症状；体检可见一侧阴囊皮肤红肿，触诊阴囊皮肤温度升高、附睾肿大且触痛明显。

（二）女性

女性MG感染通常无症状，有症状者可表现为宫颈炎、尿道炎，可能出现的并发症包括PID（子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管-卵巢脓肿）、输卵管不孕、不良妊娠结局等。

（图源：太帅图库）

1、宫颈炎：表现为阴道分泌物增多、有异味，体检可见宫颈充血水肿，宫颈口有黏液脓性分泌物，性接触易出血，宫颈分泌物涂片镜检多形核白细胞增多（≥10~≥30个/油镜视野）。

2、尿道炎：MG也可在女性中引起尿道炎，出现尿痛、尿频等症状以及尿白细胞增加。

3、PID：感染MG的女性患者中4.9%发展为PID。MG所致的PID临床表现与沙眼衣原体感染类似，可出现腹痛、性交痛、经期间期出血和宫颈/附件压痛等症状。

4、其他：MG感染与早产相关，未观察到与流产、胎膜早破、低出生体重、围产期死亡有明显的相关性。

四、实验室检测

MG感染的诊断主要依赖于病原学检查。核酸扩增试验（NAAT）有较高的敏感性和特异性，是目前MG感染诊断的推荐方法（证据等级A，强推荐）。

（一）检测对象

综合国内外相关指南和文献，建议对有以下临床征象和危险因素的人群进行MG检测。

① 有尿道炎、黏液脓性宫颈炎、急性盆腔痛/PID的症状和体征者（证据等级B）；

② 有直肠炎症状者，尤其是MSM（证据等级B）；

③ 急性附睾睾丸炎者（证据等级C）；

④ 有症状MG感染者的近期性伴（证据等级B）；

⑤ 终止妊娠或其他损伤宫颈屏障的操作前（证据等级C）。

（二）检测标本

男性可选择尿液或尿道拭子，首选尿液标本（证据等级B）。女性可选择阴道拭子、宫颈拭子或尿液，首选阴道拭子标本（证据等级B），其次为宫颈拭子，女性首段尿比阴道或宫颈拭子敏感性低。MSM或直肠炎患者可选择直肠拭子，但国内暂无支持直肠拭子检测的试剂盒。

（三）检测方法

1、MG核酸检测：目前我国有多种获得国家药品监督管理局批准上市的MG核酸检测试剂盒，检测技术包括RNA恒温扩增、PCR-荧光法或PCR-荧光探针法。

2、MG耐药性检测：进行耐药相关的检测及监测，可了解不同地区MG的耐药率及药物治疗有效性，更好地指导临床治疗。

五、诊断

MG感染主要根据流行病学史、临床表现和病原学检测结果进行诊断。

① 流行病学史：有非婚性行为史、多性伴和不安全性行为史或性伴感染史等；

② 临床表现：具有尿道炎、宫颈炎、PID、直肠炎或附睾炎等临床表现；

③ 实验室检查：MG核酸检测阳性。

对有流行病学史和临床表现的患者，MG核酸检测阳性可确诊。

六、治疗

（一）治疗药物的选择和MG耐药现状

目前治疗MG感染的主要药物为大环内酯类和喹诺酮类药物。MG因缺乏细胞壁，对抑制蛋白质合成的大环内酯类、四环素类抗菌药物以及抑制DNA复制的喹诺酮类抗菌药物较敏感。四环素类药物的临床有效率十分有限，多西环素的治愈率仅为30%~40%。MG对大环内酯和喹诺酮药物的耐药性在全球范围内呈升高趋势。

鉴于大环内酯耐药性高，在缺乏耐药检测情况下不建议使用阿奇霉素。目前美国、澳大利亚、英国和欧洲的MG治疗指南推荐在进行耐药检测的前提下给予耐药指导的治疗（RGT）。

（二）治疗方案

1、无耐药检测指导下的治疗方案

推荐方案：口服多西环素100 mg，每日2次，共7天，随后口服莫西沙星400 mg，每日1次，共7天（证据等级B，强推荐）。

替代方案：口服多西环素100 mg，每日2次，共7天，随后口服西他沙星100 mg，每日2次，共7天（证据等级B，强推荐）。

对于无条件做耐药检测及已知大环内酯耐药率高的地区，参照大环内酯耐药的情况选用多西环素-莫西沙星或多西环素-西他沙星序贯治疗。首先使用多西环素可降低MG的菌量，理论上可增加后续喹诺酮类药物的病原学治愈率（MG核酸检测阴性）。莫西沙星和西他沙星的微生物学治愈率大致相当。目前尚无研究比较单用喹诺酮类药物与多西环素序贯喹诺酮类药物两种治疗方法的优劣。

2、耐药检测指导下的治疗方案

大环内酯敏感菌感染：口服多西环素100 mg，每日2次，共7天，随后首日单次口服阿奇霉素1 g，第2~4天每日1次口服500 mg（证据等级B，强推荐）。

大环内酯耐药菌感染：口服多西环素100 mg，每日2次，共7天；随后口服莫西沙星400 mg，每日1次，共7天，或西他沙星100 mg，每日2次，共7 天（证据等级B，强推荐）。

对有非淋菌性尿道炎、宫颈炎和直肠炎病征的患者在就诊时先给予多西环素治疗1周，同时做MG及其耐药性检测，再根据耐药检测结果给予阿奇霉素（对大环内酯敏感时）或氟喹诺酮药物（莫西沙星或西他沙星，对大环内酯耐药时）治疗。

需注意喹诺酮类药物莫西沙星和西他沙星的不良反应，最常见的是胃肠道反应和肝功能损伤，罕见但严重的不良反应有跟腱炎/跟腱断裂、癫痫发作、周围神经病变、Q-T间期延长等。

3、一线推荐抗生素治疗失败后的药物选择

下述药物对MG感染的疗效和安全性数据有限，仅作为一线治疗方案失败或存在禁忌证时充分权衡风险受益后使用（证据等级B，弱推荐）。

治疗方案：口服米诺环素100 mg，每日2次，共14天（证据等级B，强推荐）；口服多西环素100 mg，每日2次，共14天（证据等级B，弱推荐）；口服普那霉素1 g，每日4次，共10天，可联合口服多西环素100 mg，每日2次，共14天（证据等级B，强推荐）。

（图源：太帅图库）

米诺环素和多西环素同属四环素类药物，米诺环素的疗效高于多西环素，后者的治愈率仅30%~40%。米诺环素14天疗程的依从性良好，不良反应轻微且为自限性。米诺环素可作为大环内酯耐药且喹诺酮类药物治疗失败或喹诺酮类药物有禁忌证时的替代治疗药物。

普那霉素（原始霉素）由大环内酯样链阳菌素B型复合物（IA）和链阳菌素A型复合物（IIA）组成，被多项指南推荐用于生殖支原体感染的三线治疗药物。

4、有并发症MG感染的治疗

有盆腔炎或附睾炎等并发症的MG感染的推荐治疗方案，口服莫西沙星400 mg，每日1次，共14天（证据等级B，强推荐）。

5、特殊人群的治疗

（1）妊娠期感染：妊娠期有症状感染者，可应用阿奇霉素（5天疗法）治疗，安全性良好；但对大环内酯耐药菌感染者可能治疗无效，可考虑在分娩后再用喹诺酮类药物治疗。莫西沙星、西他沙星、多西环素和米诺环素妊娠期禁用。欧洲和澳大利亚指南中认为，普那霉素在孕期是安全的，推荐剂量1 g，每日4次连用10天。

（2）合并HIV感染：HIV阳性感染者的MG治疗与HIV阴性者相同。

七、随访与判愈

建议对所有确诊患者都进行治疗后的随访判愈，以了解患者是否遵医嘱用药，临床症状和体征是否消失，病原是否清除，是否有治疗失败及可能的耐药菌感染，是否有药物不良反应，性伴是否检查和治疗，患者在治疗期间是否有性行为及再感染可能。

建议在治疗结束3~4周后进行病原学判愈，以避免MG核酸检测假阳性（病原体残留核酸）或假阴性（低病原体载量）结果。

八、性伴管理

对MG感染者3个月内的所有性伴，不论是否有症状都应进行性伴通知、检测和必要的治疗，防止性伴间的传播和再感染。对患者及其性伴应进行健康教育，告知患者MG感染的传播方式、预防方法、患者的病情及如果不及时治疗可能会出现的并发症等，告知在完成治疗和判愈前应禁止性生活。

九、预防

目前尚无MG疫苗，主要通过健康教育改变行为和使用安全套降低感染的风险。应加强对青少年、性活跃人群、MSM等人群的健康教育，避免不安全性行为如多性伴、非婚性行为等。我国MSM人群中近30天内非持续性使用安全套与MG感染相关。建议每次性交时全程正确使用质量合格的安全套，以降低MG感染风险。

十、总结

MG感染作为一种性传播疾病，在不同人群中的感染率高，发病过程隐匿，对生殖健康的危害较大，对多种抗生素易产生耐药，MG感染还可促进HIV的传播。目前对于MG的致病性、流行病学、实验室检测、治疗等仍缺乏足够的认识，有待进一步研究。

来源：中国医学科学院皮肤病医院，中国疾病预防控制中心性病控制中心，中华医学会皮肤性病学分会性病学组，等. 中国生殖支原体感染诊疗专家共识（2024）[J]．中华皮肤科杂志, 2024, 57(3): 201-208.