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如之前所说，开年以来，一有时间我就默默进行跨越新旧版本的工作，因此就较少上后台来看消息回消息了。其他还好，主要是对于几位老读者，要表示道歉了~！ 昨天刷了些消息，看到其中有些问题问得非常好，也刚好能弥补我在写文章时的未尽之处，因而想单独用本篇来进行一下回复。 一、怎么理解“阳虚阴盛汗之则愈；阳盛阴虚下之则愈”？ 这句话自古以来应该有不少人作过按注，其中比较有名的是金元时期的王好古，以及基本沿用王好古之意的王安道。 楼英曾对王好古的按注内容，进行“一言以蔽之”，说前半句的“阴盛”，是指表之阴邪盛；后半句的“阳盛“，是指里之阳邪盛。 王好古的理解是，由于阴邪盛于表，当然用汗法；由于阳邪盛于里，当然用下法。至于前后两句里的“虚”，则指正气之偏虚。即，阳盛时则正气之阴虚；阴盛时则正气之阳虚。既然前者是“阳虚”，所以更适用辛温发汗法；既然后者是“阴虚”，所以更适用急下存阴法。 如果颠倒过来，该用发汗法时用下法，而该用下法时用发汗法，则属误治，严重会造成死亡。 但这应该并不是《内经》里对“阴阳”的原意，也不是李东垣对这句话的理解。 之前介绍《内经》专题解《气行则N行》篇里，就有出现过“阳虚而阴盛”。古人是指阳气内并于阴位，因而阳位无气，阴位则有余而成郁热或阴火。 阳位无气，而阴位有余，自然应该从阴位引领气，外达于阳位。也就是适用走表药，或发汗药。 “阳盛”在《内经》里是阴火上占阳道的意思，由于整体气机呈升逆状态，或者说其分布偏于上而不及于下，因而古人称其为“阴虚”，即气不足于阴位（里部或下部）。 既然阴火盛于上，导致气机有升无降，那么就该适用泻阴火法，引领气机顺降下行。 李东垣就是这么理解的。他在《脾胃论》的第三章《脾胃胜衰论》里，对于“阴盛阳虚”，东垣说的是“阴气重叠”。即该升发的阳气不得升发，降抑于阴气所在之处，因此阴气相对有余，所以称其为“阴气重叠”，参《“脾胃胜衰论”几点重要内容的展开丨《解构脾胃论》14》。 不过东垣对这里“汗法”的理解，并不局限于有明确发汗作用的药物，而是要能助力升阳于外，引领降陷于阴位的阳气，重新恢复其升发之职，“当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也”。 阴火上占阳道导致气升而难降的，东垣在《脾胃论》的外治法里提到较多。比如他说，对于上寒下热证，应该泻阴火于阳道，参《两种“阴病在阳” | 《解构脾胃论》④》；比如气逆乱于上的，针对跷脉之申脉穴，行补法来引领气机降行，参《关于奇邪、下气不足、以及被误读的“左右” |《解构脾胃论》⑥》。 对于内服药，东垣提供了在阳气浮越的夏天，另加“泻阴火上逆”的药味，来取得降行。比如“则于正药中加青皮、陈皮、益智、黄柏，散寒气，泻阴火之上逆；或以消痞丸合滋肾丸”；“如夏月有此证，为大热也…宜以酒黄连、酒黄柏、酒知母各等分，为细末，热汤为丸…以泻冲脉之邪也”。 也许你会觉得奇怪，既然王好古也同为张元素的学生。后来甚至还跟随李东垣学习过一段时间，为什么他们俩人对于中医里最核心的“阴阳”，会有似乎不同的上述理解？ 我只能说，你无法苛责于王好古，因为李东垣实在太太太强了~！ 他们的两个说法，其实互相并不矛盾。只是《内经》与东垣的版本，所在的纬度要高得多，可以向下降维，完全覆盖到王好古的理解。但后者则无法覆盖到前者。 至于读者你，想pick哪一个，就要看你当下的机缘了。 二、附子中毒的症状，是属闭证还是脱证？ 有读者发来一篇文章，是关于附子中毒送医抢救的新闻记录。 病人自行服用附子后，出现了“恶心、呕吐、肢体麻木、脸色苍白、汗水淋漓”等症状。 如果还困在“闭脱”阶段里的话，就很难正确解读此症状背后的病机。麻木，似乎是闭证；但汗出不止，吐逆，又像是脱证… 所以为了今后的路能继续走下去，是必须要以贯通的理论来破壁“闭脱”之分的。别无选择！ 此案其实就是个极其急暴的卫气稽留。 恶心呕吐，阴火迫津液汗出，都是阴火线症状；肢体麻木，脸色苍白，直接反应了严重的卫气线问题。 为什么服用能助力卫气线的附子，结果却导致了卫气稽留呢？ 因为升之太过，即成阴火！ 从现代药理学来说，附子里发挥作用的乌头碱，会引起神经、心血管、消化系统、呼吸系统等的异常兴奋。 当此“升发”的程度，刚好可以矫正人体之“降陷”的程度时，才能称其为“升阳”。但若是升之太过，就会丧失掉升发的本性，而进入阴火升逆的范畴了。 阴火升逆，上占于阳道，就必然会阻遏阳气的正常通行，反而会令人体的阳气不得伸展，这就是《救治气逆，仍是为了救治卫气稽留》篇谈到的问题。 古人比如楼英在介绍怒气一证时，说的正是“怒，为阴闭遏其阳，而阳不得伸也”。气逆至极，就会闭塞阳道。 本号前期写过都江堰的背景故事，秦国当时之所以要建设都江堰水利工程，正是因为其水流速度过快，导致河岸两边得不到浇灌。 势太盛于一个方向，就无法做到弥不周布了。 人体内环境的运作，同样也是如此。 所以你就会发现，助力卫气线的附子，一旦进入到所谓“中毒”的范畴，与抑制卫气线的药物比如藜芦，进入到所谓“中毒”的范畴一样，两者的结局都是卫气稽留，而且非常急暴！ 因而必然会出现呈暴势的升逆表现，比如大汗剧吐等。不救治的话，会很快造成呼吸循环衰竭而死。 三、颈动脉本来就应该强于桡动脉，怎么对比？ 有读者针对《通过人迎脉与寸口脉，接近古人“阴阳”之本意》提出以上问题，非常有建设性。 我当时是想通过两脉，来初步呈现《内经》的“阴阳”之意，所以没能深入涉及这块儿。 其实原文里是有的，古人对于人迎脉和寸口脉符合平人的标准为：“如引绳”，就是两者为有机的一个整体，呈动态平衡。 人迎属阳，寸口属阴。因而随着人体气机的升浮降沉，它们两者的升降沉浮，应该也是与之对应的。 比如春夏属升浮，那属阳的人迎脉就要比秋冬时更盛一些；秋冬属降沉，那属阴的寸口脉就要比春夏时更盛一些。 当其中一者，无论是人迎脉还是寸脉脉，在它应该更盛的时候而更盛一些时，那另一者必然也就同时会相应的弱一些。所以两者之间的平衡，仿佛是拉着绳子，你往你处拉一些，那我这边就会少一些，因此古人称其为：“如引绳”，非常巧妙形象的譬喻。 也就是说，即便不考虑颈动脉必然强于桡动脉，平人的两者也是不可能完全相同的，气机的分布总会随着升浮降沉而有所倾斜。 事实上，古人确实在多处提醒过，倘若两者的浮沉与大小都一模一样的话，就说明病情已经严重到很难治疗了。“人病，其寸口之脉与人迎之脉小大等，及其浮沉等者，病难已也”；“阴阳如一者，病难治”。 那么，要如何判断两者对比之下的盛衰呢？ 应该不是直接与对方比强弱，而是与正常的自己比强弱。 比如，若是人迎脉比平时若一倍，而寸口脉正常，那就是人迎弱于寸口；若是寸口脉比平时强两倍，而人迎脉正常，那就是寸口两盛于人迎，病在少阴…等等，以此类推。 四、为何某案用了封髓丹能取效？ 学东垣以来我逐步解开了，诸多以前说不清道不明的大量问题，封髓丹的作用机制算是其中一个小问题。 封髓丹，本是元代宫廷御药院出品的《御药院方》中的“凤髓丹”。 结构很简单，辛开苦降，再以甘草斡旋于中。金元时期有大量医方，都是这个极简的结构，比如朱丹溪的左金丸与二妙散等。 辛开苦降用两线来说，就是升阳&泻火。 所以，封髓丹或凤髓丹，其本质就是个升阳泻火方。 既然是升阳泻火，就必然适用于阳气偏虚（卫气线不升）&阴火偏盛（阴火线不降）情况。 再看这位病人，常年口腔溃疡，大便溏，食欲不佳，口不知味，渴喜热饮。寸弱，关弦大，尺沉细，唇红，舌质红，微有黄腻苔。 以上症状都很明确地指向：这是个非常典型的，中气不足升发不利的案例。 卫气稽留，因而水液代谢不利而大便溏；卫气稽留，饮食水谷无法有效通行于阳道，也就无法有效转化为津液，因而口渴；卫气稽留，自欲助力卫气线，而偏好饮热以高温来助力卫气通行；卫气稽留，阴火上冲，头面呈现火势，因而口腔溃疡、唇红。 湿热阻于三焦，舌有黄腻苔；元气受困于中，而难以周布外达，因而关以外皆不足；中气欲行不得行，相对有余于里，因而呈现为弦大。 既然病机如此，用药也就必须同时兼顾，升阳与泻阴火了，也就是两线兼顾。 再来看湿邪主要阻滞在哪一焦，除了大便溏以外，没有其余明显异常，那三焦用药可以偏于下焦为主。 此方，砂仁升阳，黄柏泻火，且都偏入于中下二焦。 不过此证治疗，满足正确的升阳泻火即可。我们可以想象若是朱丹溪来治此证，他应该会用四君加二妙或左金为底，再行加减。 我们更可以想象李东垣来治此证，因为如此的内伤，刚好位于东垣的最最舒适区域！ 比如此案，东垣的绝大多数方剂，都可以拿来进行借鉴化裁，就说著名的清暑益气汤： 两方进行对比： 砂仁：苍术、升麻、橘皮、青皮、葛根 黄柏：泽泻、神曲、黄柏、（橘皮）、（五味子）、（麦冬） 甘草：黄芪、人参、白术、麦冬、当归、炙甘草、五味子 你还可以进行加减调整。 补中、升阳、泻火，试问哪家能强得过李东垣？！毕竟东垣的临证水平，绝非元代宫廷御医可以望其项背的。 既然学东垣，这些本事就要尽量能学到自己手里来。 |
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