肺栓塞肝素抗凝，如何依据APTT监测指导剂量调整？| 基本功

在肺栓塞治疗中，静脉注射普通肝素（UFH, Unfractionated Heparin）是一种常用的抗凝策略。图中所示为在活化部分凝血活酶时间（APTT）监测指导下的UFH剂量调整方法，其核心目标是根据患者APTT反应及时调整肝素用量，以实现有效抗凝，同时避免出血并发症。

一、APTT与UFH抗凝的关系

APTT（Activated Partial Thromboplastin Time）是一项反映内源性凝血途径功能的实验室指标，广泛用于监测UFH抗凝强度。正常APTT范围因实验室而异，治疗目标通常为基础值的1.5~2.5倍。过低的APTT提示抗凝不足，增加栓塞复发风险；过高则提示抗凝过度，出血风险升高。

二、剂量调整策略解释

该表格以APTT检测结果为依据，将其分为五个等级，并对应不同的肝素调整策略。

1. APTT < 35秒（<1.2倍基础值）

这提示抗凝作用不充分。处理方案为：

• 初始剂量按80 IU/kg静脉推注；

• 随后继续静脉滴注，剂量为18 IU/kg/h；

• 下次APTT测定时间间隔为4~6小时。

此为标准启动方案，适用于首次使用UFH或抗凝效果明显不足的患者。

2. APTT 35-45秒（1.2-1.5倍基础值）

此为轻度抗凝不足。建议：

• 追加肝素80 IU/kg静脉推注；

• 并将静脉滴注剂量增加4 IU/kg/h；

• 6小时后重新检测APTT。

此策略旨在快速纠正抗凝不足，避免血栓扩展。

3. APTT 46-70秒（1.5-2.3倍基础值）

此为理想治疗范围，无需调整剂量；

• 保持当前滴注剂量；

• APTT每6小时复查一次以监测疗效和安全性。

4. APTT 71-90秒（2.3-3.0倍基础值） 

此为轻度抗凝过度。应：

• 将肝素滴注剂量减少2 IU/kg/h；

• 并继续6小时后复查APTT。

这种调整可降低出血风险，同时保留部分抗凝作用。

5. APTT > 90秒（>3倍基础值）

此为明显抗凝过度，有出血风险。建议：

• 立即停药1小时；

• 然后以减少3 IU/kg/h的剂量恢复滴注；

• 6小时后再次检测APTT。

该策略旨在快速降低过度抗凝状态，同时不完全中断抗凝治疗，避免反跳性高凝状态。

三、临床意义

1. 个体化治疗：通过动态监测APTT并及时调整UFH剂量，可以实现个体化抗凝治疗，提高治疗安全性和有效性。

2. 平衡出血与血栓风险：该方案在保证抗凝效果的同时，密切监测APTT可及时发现出血倾向，避免并发症。

3. 适用于高危患者：如肺栓塞合并心功能不全、活动性癌症或肾功能不全患者，需更精确控制抗凝强度，APTT监测提供了实时反馈。

四、实际操作建议

1. 起始用药：对肺栓塞高危患者，建议立即按80 IU/kg推注肝素，再持续静脉滴注。

2. 滴注泵规范：UFH滴注需使用输液泵，确保剂量恒定可调。

3. 实验室协作：建议与检验科协作，优化APTT检测周期，确保及时调整。

4. 记录与评估：详实记录每次剂量调整及APTT结果，有助于判断抗凝反应个体差异。

五、总结

图表展示的UFH剂量调整策略为肺栓塞患者提供了科学、规范的抗凝路径，兼顾疗效与安全性。通过APTT分级指导下的肝素滴注方案，可实现个体化抗凝管理，是临床抗凝治疗的重要参考依据。掌握该方案对于提升肺栓塞患者的预后具有重要意义。