    因此，应该详加审视，勿以“疝”小而不为 及皮下深层组织的一切精细结构。 腹股沟区的解剖涵盖了体表 腹股沟疝手术是普外科入门手术之一，  腹 股 沟 区 腹股沟区，为前外下腹部两侧的三角形区域。其内侧界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。 该区由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（camper筋膜）、深筋膜（scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜。   腹外斜肌在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带。腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，手术中应注意保护，谨防误伤。 腹内斜肌和腹横肌，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(或称腹股沟镰)。其实在手术中发现腹内斜肌和腹横肌的弓下缘多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5%)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不符实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 腹横筋膜(transversalisfascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环。男性有精索，女性有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monk`shood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环起保护作用。 此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜。腹横筋膜向下延伸覆盖股动静脉，并伴随至股部，形成股鞘前层。 腹 股 沟 管 解剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状 下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成年人腹股沟管的长度为4〜5cm。腹股沟管的内口即深环，外口即 浅环。它们的大小一般可容纳一指尖。以内环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向 浅斜行。 腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖;后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰;上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘;下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。 腹 壁 下 血 管 在近腹股沟韧带中点稍内侧处发自髂外动脉，在腹股沟管深环内侧的腹膜外组织内斜向上内，穿腹横筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，至脐平面附近与发自胸廓内动脉的腹壁上动脉吻合。腹壁下动脉是直疝和斜疝的定位标志，也是将腹股沟分为内侧（Retzus 间隙）和外侧（Bogros间隙）分界标志。 髂 耻 束 髂耻束(iliopubictract)是英国学者AlexanderThomson发现并命名的，故又称为Thomosn氏韧带。长期以来由于我们中文的外科学教科书中从未出现过该名词，这可能与早些年代的医生不做后入路的疝修补有关。因此，我国的医生和解剖专业人士对这一结构认识甚少。近年来，特别是腹腔镜技术进入疝外科领域，TEP手术在分离腹膜前间隙时见到这结构，使我们重新认识髂耻束。 髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于在腹股沟韧带深面与其平行走行。髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为5.3mm。有人曾做过测量，髂耻束的厚度约为腹横筋膜的2倍。因此，并不明显。 疝外科中髂耻束具有多种意义，Shouldice修补术和Nyhus修补术都特别利用髂耻束对腹股沟管后壁进行修补。TEP手术的腹膜前间隙的建立，髂耻束是分离过程的标志之一。 Bogros间隙为腹壁和腹膜间隙的一部分,外侧为髂筋膜，前方是腹横筋膜，后方是壁层腹膜。进入这一间隙的途径一般是从脐下腹直肌后方，向外下分离。从这一间隙很容易将腹壁与腹膜分开。这一间隙是法国解剖学家和外科医生Bogros在1832年提出的，当时是为了找寻结扎下肢血管的途径，后来又发现这一间隙与女性盆腔脓肿的扩散有关。对疝外科而言，Bogros间隙的意义在于它是后入路修补(Stoppa，Nyhus修补)和腹腔镜修补(TEP及TAPP)经的通道或要分离的空间，也是放置补片的空间。 Retzus间隙又称为耻骨后间隙或膀胱前间隙，这一间隙在腹直肌后方很容易到达，向下即达耻骨后间隙。TEP手术是利用这一间隙建立操作空间。它位于正中线, 前方有腹直肌、腹横筋膜和耻骨, 后面是膀胱。这个间隙上至脐平面, 下至盆底肌, 外至腹壁下动脉, 主要为疏松的结缔组织和脂肪, 基本为无血管区域。 腹股沟区的神经支配 从脐水平至耻骨结节水平的前下腹壁皮肤和部分外生殖器的皮肤由第10胸神经（脐水平）至第12胸神经（肋下神经）的主干分支及第1腰神经支配。胸神经有前、侧皮肤分支。第1腰神经的主干分支参与髂腹下、髂腹股沟神经的组成。髂腹下神经有一侧支在髂嵴正上方的腹外斜肌潜出，支配臀部上侧方的皮肤。疝修补术中更为重要的是髂腹下神经的前支，它从腹股沟管外环的正上方腹外斜肌腱膜潜出，向下支配耻骨上区皮肤。 髂腹股沟神经支配部分腹内斜肌，不穿出肌肉，通过腹股沟管外环，伴随精索下行，支配腹股沟韧带远侧的下肢内侧、阴茎根部、阴囊前上部皮肤。在女性，神经从外环潜出，支配阴阜和大阴唇。生殖股神经的生殖支和股支结合或分为两支从腰大肌的前面潜出。生殖支通过腹股沟管内环出骨盆，和精索一起行走，支配睾提肌神经仅有的支配肌，或者生殖股神经穿过精索，当穿出腹股沟管外环侧方后，支配阴囊前侧方大部分区域。 生殖股神经的股支来源于第1～2腰神经，穿过或者在腹股沟韧带下方穿过腹股沟韧带，在隐静脉裂孔的侧方横过，在股鞘中短距离行走后支配股鞘区域的皮肤。 TAPP的解剖要点 腹腔镜观察右腹股沟区 I、斜疝三角 P、疼痛三角 Doom、危险三角（髂外血管走行） F、股疝三角 D、直疝三角 倒Y结构：是全腹腔内腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术（TAPP）时，由腹壁下血管、输精管、及精索三者“交汇”形成“倒Y”形结构，因此，外内向内划分出三个重要区域：疼痛三角、危险三角以及死亡冠。 疼痛三角：是指输精管和髂耻束之间的三角区域，位于危险三角的外侧，与其平行外侧边没有明显的解剖标志是腹膜的反折大约为转弯的侧腹膜在此三角内有3-4条的神经穿行划定这个三角的意义是告之你在固定补片时不要在三角中进行钉合的操作万一钉中了神经，术后必定有疼痛。 腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过。比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支。 危险（Doom）三角：是指在腹腔镜下所见的输精管和精索血管之间所形成的三角其重要性在于髂外动脉、静脉在此三角中穿行说它是危险三角，就是要告诉你千万不能在此三角内打“钉”固定补片划定这个三角是为了避免手术伤及这些重要结构这样的大血管在腔镜下是伤不起的一旦损伤可能要中转开腹 死亡冠： 死冠血管，是髂外血管的分支（腹壁下血管）与髂内血管的分支（闭孔血管）在耻骨后的交通支。因此，死冠血管被认为是髂内与髂外血管的交通血管，也有学者将其称为异位闭孔血管。死冠血管有静脉型、动脉型或者混合型。其中静脉型多见。 若手术损伤此血管环，常造成严重的出血，且止血困难。腔镜手术时，在耻骨梳韧带位置打固定钉时容易损伤死冠血管，有时也可在游离嵌顿性股疝时，在陷窝韧带内侧非直视下切开时也可造成损伤。 习 悦 微信号丨 one-pushup-aday 点赞 收藏 分享 |
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