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冠心病是心脏的冠状动脉发生粥样硬化，引起血管严重阻塞或闭塞，导致心肌缺血或坏死的心脏病。冠心病的典型症状就是胸骨后或左胸部压榨性疼痛或憋闷感觉。由于发生缺血部位的不同，有时疼痛会向左肩部、背部放射而表现为肩痛和背痛，甚至可以向腹部、口腔放射，而表现为腹痛或牙痛。所以冠心病患者，或有风险因素的患者（如高血压、高血糖、高血脂的患者，长期吸烟者，有冠心病家族史者）出现上述症状应该警惕，及时就诊。 老年冠心病患者有时上述症状不典型，没有典型胸痛，甚至无症状，或者仅表现为恶心、呕吐等胃肠道症状，甚至只是乏力、食欲减退、活动减少等不典型症状，更需要细心观察，及时发现老年人的异常。 老年冠心病，日常用药要了解 一、缓解症状的药物 1. β受体阻滞剂 若无禁忌证，老年患者尤其是心梗后患者应早期使用β受体阻滞剂，并长期应用（A1）。 对于合并房室传导阻滞、低血压、哮喘、心力衰竭以及严重的慢性肺部疾病（如慢阻肺）的患者来说，使用β受体阻滞剂需要谨慎评估后，以小剂量应用开始逐渐加量（B1）。 2. 钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂不作为冠心病治疗的首选药物，主要适用人群是合并高血压的老年冠心病患者，可以在单一β受体阻滞剂控制不佳或使用禁忌时选择使用（A1）。 长效硝苯地平或氨氯地平毒副作用小，安全性较高，可以优先选择这两种药物控制冠心病和高血压。若需要与β受体阻滞剂联用，需要关注患者心动过缓、传导阻滞及停搏的情况。心力衰竭患者应避免使用CCB类药物。 3. 硝酸酯类 短效硝酸酯类药物主要用于劳力性心绞痛的急性发作，例如出现心绞痛症状时立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6ｍｇ，也可以用于已知会引发心绞痛发作的活动前，例如运动前数分钟使用，用以预防（B1）。 长效硝酸酯类药物主要用以降低心绞痛发生的频率及程度，可以将其作为β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂控制不佳或使用禁忌时的二线治疗（B1）。 应注意的是，每次应用长效硝酸酯类药物需要10ｈ左右的无药间隔期，以减少耐药性的发生。应用于药物敏感性高或因心绞痛发作而恶心呕吐造成低血容量的患者时，应注意避免低血压的出现。 4. 哌嗪类衍生物 常用的有曲美他嗪和雷诺嗪，可以有效地缓解患者心绞痛的症状。可作为二线用药，对其他改善心肌缺血的物进行有效补充（B2）。 5. 伊伐布雷定 可以作为β受体阻滞剂禁忌或不能达到目标剂量时的替代或补充用药。证据表明，伊伐布雷定作为老年冠心病患者控制心绞痛的药物时，不良事件发生率很低，且可以和硝酸酯类药物联用（B2）。 6. 尼可地尔 对于合并微血管性心绞痛或高危人群推荐尼可地尔（B1）。 二、改善预后的药物 1. 抗血小板类药物 对于确诊冠心病的患者，建议常规服用阿司匹林（A1）。阿司匹林加口服P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板疗法（DAPT）是最常用的心梗或PCI术后抗血栓治疗方法，可以有效地降低老年冠心病患者心血管死亡、心肌梗死以及中风的风险。 但老年患者使用双抗的出血风险较年轻人更高，使用时应适当减量，并根据出血危险因素评估的结果减少PCI术后使用双抗治疗的时间（如SCAD患者术后使用3~6个月，ACS患者使用6~12个月）（A2）。 替格瑞洛以及氯吡格雷用于老年人抗血小板的安全性较好，均可以选择在DAPT中使用；普拉格雷由于出血风险较高，不推荐用于75岁以上的患者。DAPT联用质子泵抑制剂可以有效减少老年患者尤其是有胃肠道出血病史者胃肠道出血的风险。 对于确诊为ACS首次使用抗栓药物时，在评估出血风险后，应考虑给予双联抗血小板负荷剂量治疗，立即嚼服300mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300mg负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75mg，每日１次）或180mg替格瑞洛（维持剂量90mg，每日２次）。 2. 调脂类药物 对于没有禁忌证冠心病患者，建议以中等强度剂量的他汀开始治疗，降脂目标应定于LDL-C＜1.80mmol/Ｌ（A1）。 如果单药他汀降脂效果不佳，可以与其他降脂药物联用。使用他汀类药物时，应将他汀药物潜在的毒副作用如糖尿病、中风等风险纳入考量，并关注老年患者服用其他药物时的药物相互作用。联用胆固醇吸收抑制剂如依折麦布或海博麦布可以减少毒副作用和增加疗效。PCSK９抑制剂适用于口服药物无效或不能耐受时。 3. ACEI/ARB类 ACEI可以有效降低冠心病患者主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死等）的发生风险，对于无禁忌证的患者都应尽早和长期使用，建议以小剂量开始逐渐加量至目标剂量。对于因咳嗽症状而不能耐受ACEI类药物的患者，可以替换为ARB类药物（A1）。 4. 抗凝类药物
１）普通肝素可用于肾功能不全患者；低分子肝素相较于普通肝素，安全性更好，有更明显的预后改善效果，但需要根据年龄和肾功能进行剂量调整。磺达肝素基本被肾脏清除，禁用于肾功能不全及PCI患者，无禁忌证时其安全性和效果较好（B2）。 ２）比伐卢定是凝血酶直接抑制剂，出血并发症少，有出血风险的老年患者可以替代肝素使用（A1）。 ３）华法林多用于合并房颤患者的长期抗凝治疗，在此类患者PCI术后与DAPT联用，可以有效预防卒中。但老年患者使用三联疗法的出血风险很高，不宜长期使用，建议减少华法林用量，或调整为华法林与１种抗血小板药物联用，并将INR监测保持在下限（B1）。 ４）新型口服抗凝剂（NOAC）：建议合并房颤或肺栓塞的ACS患者采用NOAC联用氯吡格雷双联抗栓治疗（A1）。 三、中医药治疗 1. 通心络胶囊（A1）
用法用量：口服。一次２～４粒，一日３次。
功能主治：用于瘀血闭阻所致的冠心病、心绞痛。
3. 脑心通胶囊（B1） 功能主治：用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风中经络，半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇及胸痹心痛、胸闷、心悸、气短；脑梗塞、冠心病心绞痛属上述证候者。 用法用量：口服。一次２～４粒，一日３次。 4. 复方丹参片（B1）
用法用量：一次３片，一日３次。 5. 血塞通片（B1） 功能主治：用于脑络瘀阻，中风偏瘫，心脉瘀阻，胸痹心痛；脑血管病后遗症，冠心病心绞痛属上述证候者。 用法用量：口服。一次１～２片（50～100ｍｇ），一日３次。 6. 冠心苏合丸（B1） 功能主治：用于寒凝气滞、心脉不通所致的胸痹，症见胸闷、心前区疼痛，冠心病心绞痛见上述症状者。 用法用量：嚼碎服。一次１丸，一日１～３次；或遵医嘱。 应对冠心病做好这4点 1. 戒烟 老年心肌梗死伴吸烟的患者通过戒烟可降低心脏事件复发的风险，戒烟3年后致命性心血管事件发生风险与不吸烟患者相当。
多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂或脱脂乳制品、海鲜、豆类和坚果；适度饮酒；较少摄入红肉和加工肉；少吃精制谷物、含糖的食物及饮料。
随着年龄的增长，老年人脂肪从外周和皮下重新分布到中心位置，导致腰围和腰臀比增加，伴肌肉质量和力量减少，表现为肌少性肥胖(SO)，因此，BMI不能准确评估老年SO患者的肥胖程度。老年SO与冠心病密切相关。由于单纯的减重治疗会导致脂肪和肌肉量同时减少，推荐减重时同时运动，帮助保持体重并改善SO。 4. 运动
对于老年人，中等强度运动包括步行、水中有氧运动、跳舞、骑自行车（平地），高强度运动包括跑步、游泳、网球、足球、爬山、武术。肌肉力量锻炼包括提重物、瑜伽和普拉提运动等。  参考文献： [1]曹丰,吴雪萍. 生活方式干预对老年冠心病防控的研究进展[J]. 临床心血管病杂志,2024,40(10):785-789. DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2024.10.002. [2]中国老年学和老年医学学会. 老年冠心病慢病管理指南[J]. 中西医结合研究,2023,15(1):30-42. DOI:10.3969/j.issn.1674-4616.2023.01.006. |
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