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“★ ”，为米勒之声加上星标，以后找我们就更方便啦 股神经及其分支阻滞与解剖基础 从这篇开始，我们进入下肢区域阻滞技术介绍。上肢开篇从肌间沟臂丛开始，相对应的下肢阻滞技术，我想就从股神经阻滞开始吧。最早由几名英国区域阻滞医生提出了Plan A Block的概念，即最基础且推荐大家掌握的区域阻滞技术（共推荐7种阻滞技术）；这一概念后来被欧美区域阻滞协会广泛采纳，其中下肢阻滞部分被推荐为Plan A的阻滞就包括：股神经阻滞，收肌管阻滞及坐骨神经阻滞。股神经阻滞是很多人最开始接触并成功实施的阻滞操作，有神经阻滞操作经验的麻醉医生应该都实施过股神经阻滞。关于股神经阻滞的专业论文或是科普文章不计其数，我这里对于特别基础的内容就不多做赘述了，主要还是结合解剖基础和大家介绍一下股神经及其分支阻滞中可能被忽略的细节。 本公众号系列文章习惯，结合问题进行内容阐述。对于股神经及其分支阻滞，我们结合以下问题进行细节补充。 1.股神经解剖及阻滞效能 2.股三角，收肌管解剖 3.股三角远端，收肌管近端，远端阻滞及阻滞效能 1.股神经解剖及阻滞效能 1)股神经起自L2-4脊神经前支。 2)先走行于腰大肌间隙内，再进入盆腔内后经髂腰肌间隙，走行至髂筋膜深面髂肌表面。 3)再行至腹股沟韧带中点水平，经腹股沟韧带深面走行至大腿前侧。  从腰神经根发出直至走行至腹股沟韧带水平的过程中，我们可以实施的可能有股神经阻滞效能的方法，由近端到远端有：腰神经根阻滞，腰丛阻滞（腰大肌间隙阻滞），环腰大肌阻滞，腰方肌前点阻滞，腰段竖脊肌阻滞，髂肌腰方肌平面阻滞，盆内髂腰肌间隙阻滞，腹股沟韧带上髂筋膜阻滞等（这些阻滞在之后的章节再分类介绍）。 这段走行的过程中，股神经会发出肌支支配髂腰肌及对于髋关节手术镇痛非常重要的股神经的髋前方关节囊支。有解剖试验报道若以髂前上棘为界、支配髋关节前方关节囊的股神经及闭孔神经关节支大部分在髂前上棘上方已经分出。  近端的股神经阻滞技术在将来章节再详细介绍，这里主要介绍我们平时所说的股神经阻滞：即腹股沟韧带下，腹股沟皱褶水平股神经阻滞。这个水平的股神经阻滞可能大家每天都在做，我这里就提一个很基础的问题：这个水平的股神经有多少分支？有多少人可以回答我？一旦你搞清楚这个问题，就会豁然开朗，很多临床现象就可以得到解释。 在腹股沟韧带下水平的股神经，一般可以分出9个较大的神经纤维束且解剖分布位置较为固定：上层由内向外：耻骨肌肌支，股内侧皮神经，股中间皮神经，缝匠肌肌支；下层由内向外：隐神经，股内侧肌肌支，股中间肌肌支，股外侧肌肌支，股直肌肌支。继续下行1-4cm在股三角内走行，耻骨肌肌支由股神经发出，此时股神经会分成前支与后支；前支包括除耻骨肌肌支外的其他浅层神经束，后支包括深面神经束。由这样的解剖结构就可以解释为什么平时做股神经阻滞时，隐神经阻滞起效慢且效能不理想。因为隐神经一直位于最内下，需要进针至最内侧靠近股动脉的股神经深面注射，药液才能直接结合到隐神经束，否则就需要药液慢慢扩散渗透才能作用到隐神经；故而很多时候，我们做了自认为很好的股神经阻滞，结果内踝手术，一划皮患者心率血压立马飙升。  继续下行3-5cm，股神经各个分支相继发出，与股血管继续走行在股三角内至股三角远端缝匠肌深面的一般只有隐神经及股内侧肌肌支。 其他关于股神经阻滞细节我就不多赘述了，有太多的文章介绍相关内容了。接下来重点介绍股三角，收肌管解剖及不同位置的阻滞可能出现的效能差别。 2.股三角，收肌管解剖及超声下图像 股三角（Scarpa三角）是位于大腿前侧的一个大型三角形区域，其上界为腹股沟韧带，下外侧界由缝匠肌构成，下内侧界由长收肌构成。 收肌管是一个由肌肉和腱膜构成的通道，也称为隐神经管或Hunter管。收肌管从股三角的尖端（缝匠肌与长收肌的交界处）延伸至收肌裂孔。收肌管的主要解剖功能是允许股动脉、股静脉和股神经分支（包括隐神经）通过。 股神经分支与股浅动静脉伴行先走行于股三角，再到股三角与收肌管之间的缝匠肌下间隙（目前这一区域阻滞一般称为股三角远端阻滞），最后走行至收肌管内。  A.股三角远端阻滞： 探头横置于大腿中段；以前一度认为此位置即为收肌管阻滞；目前认为此水平更多时候在股三角远端。超声图像可见缝匠肌、股内侧肌、长收肌；缝匠肌内侧缘在长收肌内侧缘外侧。目标为股动脉外侧高回声。  B.收肌管近端阻滞： 探头置于大腿中远段，超声下追踪缝匠肌内侧缘与长收肌内侧缘重合，此位置为收肌管开口。超声可见缝匠肌内侧缘与长收肌内侧缘重合；目标为股动脉外侧高回声。  C.收肌管远端阻滞： 探头继续向大腿远端滑动，长收肌消失，血管内侧仅见大收肌。追踪股血管穿大收肌腱移行为腘血管位置；一般在膝上8-10cm大腿内侧水平即收肌裂孔阻滞。超声可见股血管穿入大收肌裂孔；隐神经会由血管外侧转向上内。  前文已经介绍了股神经主干在腹股沟韧带下方下行1-4cm后发出前支包括：股中间皮神经，股内侧皮神经及缝匠肌肌支。其中股中间皮神经浅出至缝匠肌表面，下行支配大腿前侧皮肤感觉。股内侧皮神经又分成前、后支。前支在股三角内浅出至缝匠肌表面，参与大腿内侧皮肤及膝关节内侧支持带的神经支配。后支则只参与内侧皮肤感觉支配。  从股三角到收肌管远端这一过程中的神经解剖仍有很多争议，每篇文献都有差异。这也很好理解，每个个体本来就存在差异。这里总结的只是我个人通过所看到的东西得到的理解，供诸位参考。（已经是我能力下最精简的解释了；这段走行过程还有很多筋膜结构，例如股间筋膜，股收肌膜等等；要再细说，更晦涩难懂） 3.股三角远端，收肌管近端，远端阻滞及阻滞效能 这里的阻滞效能争议很大，其实整个股三角到收肌管远端结构都是相通的；阻滞效能影响因素很多，这里只是说一下在这个切面断层，能够阻滞的神经束。 股三角远端阻滞一般可以阻滞： 血管外侧：隐神经、股内侧肌神经 血管内侧：股内侧皮神经后支 缝匠肌浅面可能阻滞：股中间皮神经，股内侧皮神经前支  收肌管近端阻滞一般可以阻滞： 血管外侧：隐神经、股内侧肌神经 缝匠肌浅面可能阻滞：股内侧皮神经前、后支  收肌管远端阻滞一般可以阻滞： 血管内侧：隐神经、闭孔神经后支 可能阻滞：胫神经关节囊支  这里的阻滞效能也是我根据自己看过的许多文献进行的总结，供诸位参考（远端隐神经阻滞这章节先不加介绍了，再之后的踝周手术Motor sparing block章节再详细介绍）。目前对于膝关节手术更推荐哪个水平的神经阻滞仍无公论；无论股三角远端，收肌管近，远端阻滞都可以统称为膝关节的Motor sparing block策略，这也是目前区域阻滞的热点及追求的方向；即尽可能保留肌力的情况下提供好的镇痛效能。总的来说越近端阻滞，对于膝关节前侧的皮支及关节囊支的阻滞效能越好；但同时对于股四头肌肌力的影响也越大。远端阻滞，虽然对于膝前区皮支及关节囊支的镇痛效能减弱；但能更好的保留股四头肌肌力，同时药液可能通过收肌裂孔扩散至膝后区，并阻滞后方关节囊支。有文献推荐15ml股三角远端阻滞，为综合镇痛效能及保留肌力的最性价比选择。 我个人目前针对膝关节手术，一般会选择股三角远端阻滞，15ml股血管外侧，留5ml到缝匠肌表面浅筋膜内做个皮下浸润。 最后总结一下，有人提出过对一个阻滞的定量评分标准可以分成4个部分（improving outcomes，enhancing effeciency，increasing access，decreasing disparities）。其中最重要的部分就是improving outcomes，前文提到的motor sparing block策略就是目前最符合区域阻滞发展趋势，可能能够提供更好的围术期各类短，长期结果的阻滞策略。本人长时间断更原因就是为了各类会议，我又做了一系列关于motor sparing block的ppt（ppt真是职场最恶心人的东西之一）。接下来我也会在各类会议及网络平台和大家分享针对各个部位，不同类型的motor sparing block。 米勒之声粉丝需求搜集二维码 （扫码填写您的需求） |
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