头髓钉手术的陷阱与对策 | 文献观点

原文题目：近端股骨髓内钉（PFN）治疗粗隆间骨折的陷阱与规避策略

翻译 | 马党（骨科学博士研究生）

 校审 | 樊健，张世民

 单位 | 同济大学附属同济医院，同济大学附属杨浦医院

印度骨科学会前主委Shivashankar，在印度的新杂志 Journal of Orthopaedic Complications （骨科并发症杂志），发表了对转子间骨折采用髓内钉治疗的陷阱及其对策。①该作者以前曾写过头髓钉手术的「10条推荐」；②这篇预防并发症的手术技巧，可以看出他是极力推荐「过度复位」的，即至少5°外翻，和阳性皮质支撑；③印度医生喜欢用二枚钉的PFN治疗转子间，这在我们大多数医生并不认可；④虽然文稿编排有些杂乱，图片质量也不高，但文糙理不糙，值得我们学习借鉴。

【髋款而行】邀请同济大学附属同济医院骨科的马党（骨科学博士研究生）, 将这篇文献简要翻译出来，并经樊健教授和张世民教授审阅润色，发布出来，以觞同道。

正文

以下为文献正文简要翻译：

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背景与治疗趋势演变

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• 1999-2010年：临床研究及Cochrane综述，推荐使用动力髋螺钉（DHS）治疗稳定型股骨粗隆间（IT）骨折，而髓内（IM）植入物（如PFN）用于不稳定型骨折。
  

• 近年趋势：最新研究（包括Cochrane数据）支持IM植入物（如PFN）用于所有IT骨折（无论稳定与否）。尽管作者开发了微创「锁孔DHS技术」（切口仅2cm），但仍优先选择PFN。

• 美国研究显示：DHS与PFN成本相近，但外科医生已普遍转向PFN。

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PFN成功固定的关键因素

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• 骨折复位

—— 复位的质量直接影响手术效果，需在术中实现解剖复位。

—— 作者倾向使用双螺钉系统（如PFN或转子固定钉TFN），但部分医生偏好单螺钉系统（如PFN A2），因其操作更简便。

• 进钉点选择
  

—— 进钉点需与髓腔轴线对齐。亚洲患者的大转子尖端更偏外侧，需选择更内侧的进钉点（如梨状窝区域），避免因外侧骨质薄弱导致进钉点外移，引发内翻畸形。

—— 建议使用锐性工具（如尖锥或「奶酪切割器」）扩大进钉点，防止外侧骨质过度去除。

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常见陷阱及规避方法

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• 内翻复位（Varus Reduction）

—— 原因：进钉点外移或患者体位不当导致股骨头颈内翻。

—— 规避措施：

— 体位调整：（1）使用牵引床，偏心放置会阴柱于对侧（见下图上），便于术中内收患肢以暴露内侧进钉点。（2）术台向健侧倾斜15-20°（见下图下），避免患者滑向术侧，同时改善侧位透视视野。

— 进钉点修正：选择大转子基底部内侧或股骨颈中心（非传统梨状窝），确保与髓腔对齐。

• 复位不良

—— 问题：近端骨折块（如股骨颈「喙部」）卡入髓腔，误判为稳定复位（类似Dimon Hughston复位）。

—— 规避措施：

— 通过「摇杆技术」或克氏针临时固定调整近端骨块位置。

— 侧位透视确认复位，避免骨折端分离或旋转。

• 髓内钉穿过骨折线

—— 风险：插入髓内钉时导致骨折块移位。

—— 规避措施：先复位骨折，再置入导针；若骨折不稳定，使用阻挡钉或克氏针临时固定。

• 加压不足

—— 后果：骨折端微动影响愈合。

—— 规避措施：使用动力化螺钉或术中手动加压，透视确认加压效果。

• 螺钉过长或外侧皮质移位

—— 风险：螺钉穿出股骨头或外侧皮质支撑丧失。

—— 规避措施：

— 精确测量螺钉长度，术中加压缩短骨折间隙。

— 确保髓内钉居中，必要时使用环扎钢丝固定外侧皮质。

• 其他注意事项

—— 患者因素：老年患者常伴骨质疏松，需确保螺钉在股骨头内的中心位置（Tip-Apex Distance <25mm）。

——全球负担：髋部骨折每年超250万例，预计50年内增至三倍，优化手术技术对降低死亡率及经济负担至关重要。

总结（一）

PFN已成为IT骨折的主流术式，但成功依赖于精确复位、正确进钉点及避免常见技术失误。作者强调通过体位调整、锐性开髓及术中透视优化手术效果，并建议从简单骨折开始积累经验，逐步处理复杂病例。

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核心观点

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Shivashankar B强调，髓内钉（IM）治疗股骨粗隆间骨折的成功关键在于解剖复位（尤其是内侧与前侧皮质对位）及维持外翻（valgus）或「正性皮质支撑」（positive cortical support），避免骨折近端（如股骨颈尖齿）陷入髓腔导致内翻（varus）而失败。

• 关键步骤与技术要点

—— 复位目标

— 外翻复位：相比健侧，患侧需额外增加5-10°外翻角度，以补偿小转子撕脱造成的内侧缺损（见下图上）。

— 正性皮质支撑：确保股骨颈尖齿位于远端骨块外侧，避免其滑入髓腔（负性皮质支撑，见下图中下）。

—— 复位技术

— 经皮Steinmann针辅助复位：通过微创插入Steinmann针进行「骨折端操纵」（intrafocal manipulation），将尖齿向外侧推顶（见下图上）。

— 临时克氏针固定：复位后用两根2.5mm克氏针从前侧固定头颈部（见下图中）。

— 避免干扰后续置钉操作，同时允许术中内收患肢（见下图下）而不破坏复位。

—— 处理内侧骨块

— 大块小转子骨折：若骨块延伸至转子下区域，优先使用环扎钢丝固定（见下图），以增强稳定性并促进愈合。

— 小骨块处理：若骨折闭合治疗，微小骨块可保留；但大骨块需解剖复位固定，否则延迟愈合风险增加。

—— 避免术中复位丢失

— 内收肢体前固定：置入髓内钉前，需通过克氏针临时固定骨折，防止内收患肢时复位失效。

— 减少牵引：轻微降低牵引力，使近端骨块与远端皮质重叠（见下图），利用机械阻挡防止尖齿滑入髓腔。

• 常见问题与解决方案

—— 内翻复位风险

— 原因：股骨颈尖齿滑入髓腔（负性皮质支撑）或术中牵引过度。

— 对策：通过Steinmann针外推皮质尖齿、克氏针临时固定及外翻复位予以抵消。

—— 内侧稳定性不足

— 外翻补偿：即使小转子未完全复位，外翻角度可有效代偿内侧缺损（见下图上）。

— 环扎钢丝：对延伸至转子下的大骨块，环扎固定可恢复内侧支撑（见下图下）。

• 作者推荐技术

—— 骨折端内Steinmann针操纵：微创调整骨块位置，避免开放手术创伤。

—— 双克氏针临时固定：确保复位稳定，为后续置钉提供操作空间。

—— 优先处理内侧骨块：通过环扎钢丝恢复内侧连续性，降低内翻风险。

• 临床意义

—— 降低失败率：正性皮质支撑与外翻复位可减少内固定失效、骨折不愈合等并发症。

—— 加速愈合：解剖复位内侧骨块（尤其大块小转子骨折）有助于早期力学稳定，促进骨愈合。

总结（二）

Shivashankar B主张通过外翻复位、Steinmann针微创操纵及克氏针临时固定实现解剖复位，强调内侧皮质支撑对IM钉成功的关键作用。对于复杂骨折，结合环扎钢丝固定可进一步提升稳定性，避免术中复位丢失及术后内翻畸形。

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核心错误与解决方案

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Shivashankar B指出髓内钉（IM）治疗股骨粗隆间骨折的三大常见技术失误及其应对策略：

• 髓内钉未充分准备通道即强行通过骨折端

—— 问题

— 术者因骨质疏松或骨块粉碎，未使用近端扩髓器或中心导向锥充分扩髓，直接强行置钉（见下图上）。

— 导致骨折端分离、股骨干外移（lateralization）即楔形撑开畸形，需使用更长的头颈螺钉，增加钉-钉交界处应力，引发内翻塌陷或螺钉切出（见下图下）。

— 远期后果包括髋关节生物力学改变（如Trendelenburg步态）。

—— 解决方案

— 偏心体位：患者置于手术台时，会阴柱偏向健侧，避免内收患肢时以会阴柱为支点导致骨折端张开（内翻风险）。

— 克氏针临时固定：复位后以2枚克氏针固定骨折（见下图），防止扩髓或置钉时复位丢失。

• 头颈螺钉位置不当

—— 常见错误

— 螺钉偏上或未达软骨下骨，导致与骨的锚定不足、螺钉退出或Z效应（双螺钉系统因应力不均卡死）。

— 导针误用：1.8-2mm细导针钻厚皮质时易滑动，需先用套管锥预钻孔。

—— 正确操作

— AP位：螺钉平行于股骨距，置于颈下1/3，尖端达头下缘（见下图上）。

— 侧位：螺钉居中或略偏后，以锚定最强骨质（见下图上）。

— Calcar TAD（股距尖顶距）：替代传统TAD（钉尖端至股骨头中心距离），以螺钉线与软骨下骨交点测量，目标值<25mm（见下图下）。

• 骨折端未充分加压

—— 误区

依赖内置滑动机制自动加压，可能导致过度塌陷（尤其骨质疏松患者）。

—— 作者建议

— 术中主动加压：使用PFN/TFN等允许加压的系统，置钉后释放牵引并手动加压。

— 避免依赖单螺钉系统（如PFNA2）：其锁定螺钉无法维持持续加压，侧壁易微动影响愈合。

• 临床意义

—— 减少内固定失败：充分扩髓、精准螺钉定位及主动加压可降低内翻塌陷、螺钉切出等并发症。

—— 优化生物力学：避免股骨干外移，恢复髋关节力线，改善术后步态。

总结（三）

Shivashankar B强调术中规范扩髓、克氏针临时固定、偏心体位及头颈螺钉精准置入，结合骨折端主动加压，是提升IM钉疗效的关键。

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PFN失败及技术考虑的要点总结

（Shivashankar B）

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• 骨折压缩问题（失败原因）

—— 未释放牵引力

在最终拧紧头颈螺钉之前未释放牵引力，导致压缩不足。

—— 螺钉长度错误

— 短螺钉：为了达到软骨下骨而过度拧紧螺钉，可能会导致骨质疏松的股骨头螺纹松动。

— 长螺钉：让螺钉略微突出会减少侧壁支撑，导致螺钉松动和不稳定。

—— 侧壁缺陷

缺乏侧壁支撑会使螺钉松动，危及固定效果。

—— 滑动机制

— 历史上依赖（例如DHS），但现代髓内钉（例如PFN、TFN）应尽量减少不受控制的塌陷。

— 仅在骨折部位有显著吸收的情况下保留滑动机制。

• 头颈钉系统

—— 首选系统

带螺帽的螺钉（例如PFN、TFN）可以对侧壁或髓钉施加主动压缩，适用于骨质疏松或侧壁缺陷的情况。

—— 平头螺钉系统（例如PFN A2、ZNN、TFN A）

— 风险：螺钉/刀片插入过深，可能会因滑动机制不匹配而在骨折塌陷时导致关节穿透（螺钉的cut-in）。

— 解决方案：让螺钉/刀片末端突出3-5毫米，以便在愈合过程中安全滑动。

• 静态与动态锁定

—— 首选动态锁定

— 早期动态化：减少二次手术的需求（对于社会经济地位较低的患者至关重要）。

— 优势：轴向微动促进二次骨痂形成和早期愈合。

— 作者的方案：从第一天起就采用动态锁定，与Subhash Halder的方法（伽马钉的先驱）一致。

—— 静态锁定

如果骨折吸收超出预期，可能会延迟并发症。

• 植入物选择

—— 质量至关重要

— 避免使用廉价且不知名、容易断裂的植入物（例如薄髓钉、压接/锥形不良）。

— 优先选择知名制造商生产的激光标记植入物，以便追溯。

—— 廉价植入物的设计缺陷

远端锁定孔距离尖端过近，会增加植入物周围骨折的风险。

• 术后负重（早期活动）

—— 鼓励患者在能够耐受疼痛的情况下使用助行器负重，以加速愈合，减少固定并发症。

—— 提升患者士气，使其更愿意配合物理治疗。

• 导致PFN失败的常见陷阱

—— 压缩不足：螺钉选择不当或牵引管理不善。

—— 无头螺钉误用：深度插入而无侧向突出。

—— 静态锁定过度使用：在高吸收病例中延迟动态化。

—— 劣质植入物：金属强度或设计不佳。

—— 延迟负重：延长恢复时间，增加并发症风险。

综上

Shivashankar B强调，精细的技术（合适的螺钉长度、动态锁定、侧壁支撑）和高质量的植入物可以防止PFN失败。早期活动和量身定制的固定策略（例如，使用带螺帽的螺钉进行压缩，使用动态锁定进行微动）可以优化结果，特别是在骨质疏松或复杂骨折的情况下。

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