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经方广用——附子剂（一） 2024.9.28 实录稿 会有一些人说附子剂不好用，附子剂要慎用，但我确实感觉附子剂最有用，但是也比较难用。有时候在剂量上或者一些症状上，自己把握不准确。 一、附子的性味 附子确实是偏性强才堪大用。附子所谓的毒性实际上就是它的偏热性。因为它是属于辛、苦、咸、温，它能够直接入心脏，强心，咸能入肾，所以说心肾这两个脏器在它的作用之下能够起到快速恢复动能的作用。所以慢性肾衰竭，尿毒症，常常你会看到医生开的处方里就有附子了，因为他们的肾脏功能下降了。 #少火生气，壮火食气，是什么意思呢？就是人需要有阳气，阳气就是水和火的共同作用的产物，就是水蒸气了。水蒸气它就是来自于液态的水，在加温作用之下慢慢蒸发，不一定是达到100度，它本身自带蒸发的性能。 为什么说辛温发散的东西能够去滋润人，他们不是应该把人拔干了吗？不是，它是这个火在水底下，然后稍微给它加温一下，那么喝进来的水就不会是死水，而会快速活化利用起来。 少火生气，这个就是附子在身体里起到的一个重要价值，其实就是产生水蒸气的意思。 壮火食气，是什么意思呢？壮火指的是太旺盛的火，它会导致我们身体里面的水快速的蒸发，人就会觉得干燥。因为烧干锅了，你进来的水快速地沸腾，又蒸发掉了，只有这么两杯水，底下火太旺，一会就烤干了。所以在这种情况之下，我们就需要去做两件事儿，第一多多的加水，石斛、天花粉对吧？然后再加上其他麦冬、天冬这些滋润型的东西，快速的给它介入进来。第二让他身体里面所有的火撤掉，撤掉原先的1/3，甚至达到原先的1/4，这样重新达到它的一个平衡，所以说火不能没有，但也不能太旺，这就是我们讲的自然界的规律。 对我们的身体而言，我们明明知道少火生气、壮火食气，但是很多人或者大多数人，难以去完全地保持好平衡，掌握不好火候。 · 案例：我的岳母，他上一次参加咱们的幸福健康课，回去之后他就很累，之后又参加一个葬礼。我山东妈妈她年龄大了，体质相对比较差，就天天在家躺着，结果就躺出问题来了。她爱喝完稀饭躺着，慢慢就导致有点头晕，出现了苓桂术甘汤症，然后他以为自己得了大病，后来一直也不吭声。我媳妇前几天回去看到她那个情况，赶紧给我打电话，我给他写出方子来，苓桂术甘汤，两副就好了六七成。我还要嘱咐，以后喝完水不要躺着，怎么着也得坐半个小时20分钟。你越躺头越晕，你就坐着喝，尤其是喝完水，不要躺。我们讲脾胃如釜，肾阳如釜底之火，附子咸能入肾，给它调动起来，然后稍稍一点火，把你喝进来的水吃进来的食物，用热能腐熟蒸腾，再加上我们上面有心脏君火下压，达到小肠这个位置，这个是一个非常高级的生理结构，你看脾胃的火，它既有是从上面引导下来的君火，就是心脏的热能往下压，所以心与小肠相表里。 然后脾胃的热能它实际上还不仅仅来自于底下小肠，这个温度它还跟肾阳也有关联，肾阳先天之火，然后在附子的作用之下也能够让它旺盛起来。这个时候如果躺下了，相当于本来底下坐着的锅，得放平，现在放边上去了，倒着放，水就慢慢渗透出来了，所以导致他会出现头晕的情况，一走就晃。一个是看上去很复杂的问题，实际上我们可以解决掉它，因为直接看到本质。看清楚这个本质之后，产生了一个很大的作用，就是不再反复，因为你知道原来这病是这么来的，我还会这么去做吗？ 我会跟小孩说，刚吃饱不要躺下，坐一会或者起来饭后百步走，慢慢溜达溜达消消食，这个是老祖宗的说法，但大家可能不清楚为什么要这样，以及如果不这样，将会产生什么后果。饭后百步走，活到九十九，朴素的一句话，背后有这样道理。 二、附子的功能和使用方法 · 振奋新陈代谢。附子让我们已经沉衰的新陈代谢逐渐旺盛起来。当我们看到一个人他有点犯困，脉沉细，但欲寐，这个时候这是属于用附子的绝佳时机。 脉沉细的时候，是需要去鼓舞我们的肾阳。然后旦欲寐，旦指的是白天，寐指的是迷迷瞪瞪想睡，但事实上还睡不实。他是白天也迷糊，晚上也迷糊，睡不实。 # 神经衰弱和旦欲寐的不同？ 神经衰弱可能是完全睡不着，旦欲寐不是神经衰弱，是没有精神，但是又睡不着。神经衰弱是干脆不睡了，起来做个家务擦擦地得了，大半夜的两三点他还有精神。旦欲寐是跟你说话都没精气神，出去什么的更没戏，但是还睡不踏实。旦欲寐就是老想睡，但是似睡而非睡，睡不着这种的迷迷瞪瞪的劲儿，这个时候就需要用附子剂了。 现在外面有很多人对附子是两个极端的认识，有些人认为他是非常好的药材，尤其是火神派，经方派兴起之后，很多人开始有意识地去用附子，这个是一个好现象。因为只要你用对了的话，你会发现屡屡能够去挽救人的生命。像李可老中医他一生用了好几吨附子，被称之为霹雳，之所以叫霹雳，是因为他很喜欢用姜附，姜附先生，姜是指的是干姜，炮附子，乌头，川乌。 郑钦安先生被称之为火神派的宗师，他实际上并不是动不动就用附子，他是真正意义上的经方，觉得你火不够了，我就给你用附子，水不够了我就会给你加石斛，加天花粉加麦冬、加天冬等这些，它会始终保持水与火的平衡，要让你有水蒸气，不至于成为死水，但是又不能够火太盛把你烤干，就是这么个道理。 · 附子的毒性：目前官方的主流宣传上说附子有毒，买一次不能够超过15克，告诉你一定要先煎两个小时。其实附子先煎两个小时，再跟其他的药一起再去煮的话，基本上药力就没有了，尤其还是15克以内的附子，我测试过的。 现在大家都知道附子是振奋新陈代谢的，所以平时如果是碰到脉沉细、旦欲寐的时候，你就可以去考虑用附子了。因为脉沉细说明它是死水，没有蒸发活化起来，旦欲寐就代表它的新陈代谢是混乱的。这个时候要给他加强新陈代谢，振奋其陈衰。 附子可以生附子、炮附子都一样用，只不过是炮附子用的更多一点，现在大家在外面基本上买不到生附子。 # 附子炮制前、后性质有改变吗？没有性质的改变，只是药力比较温柔一点。炮附子它是用一些方式进行炮制，就是用一些寒凉的物质来杀一杀它的燥烈之性，这就是所谓的炮附子。 · 附子的煮法：一般都是跟其他药一起煮，这个不是我说的，这是《伤寒论》说的。无论是《伤寒论》还是《金匮要略》，但凡是用到附子的时候，没有一个先煎，没有一次是这样的，附子跟桂枝、干姜、炙甘草一起煮，然后分几次温服就可以了，就这么简单，所以不要把它妖魔化。 · 附子的用量：附子15~30就已经是非常有力量，如果说是品质比较好的附子，30克就已经够了，不要随随便便往上加。我还是那句话，要是能少用一味就少用一味，那就是这个能用30就不要用到60，这个是我们应用附子的原则。 三、附子的使用场景 · 体温不够。如果一个人体温不够了，下降了，是为什么呢？那是因为你底下火不够，喝进来的水没有给你变化为水蒸气。正常锅炉烧开了之后，暖气管温度就会高一点，对不对？我们身体的淋巴系统，包括血液循环系统都需要有热能，体温不够的时候，我们就需要去用到附子。 · 四肢厥逆。当我们出现四肢厥逆的时候，就应该用了。你跟他一搭手一握手，掌心是冒虚汗的，凉凉津津的，如果只是手上凉津津的，我们一般理中汤就够了，胃中虚冷对吧？这个时候可以问问他，或者是注意观察一下穿厚靴子，或者是一不留神一看他翘二郎腿里边是双棉袜子，夏天穿双棉袜子，那不用讲了，这个得用附子理中汤，加附子，叫附子理中汤，或者是四逆汤就行了，为什么是这样的？是因为附子温肾阳，尤其是管我们脚凉的问题。所以说我们望诊或者触诊是很关键的，会让人觉得很奇妙。不用搭脉，看你这个脸色就知道这样那样，我举个例子给大家听。 · 案例：手脚冰凉，肚脐周围冰凉，痛经，口干 【四逆汤《伤寒论》第29条】炙甘草二两，干姜一两半，生附子一枚（破八片）。 上三味，以水三升煮取一升二合，去滓，分温再服。 有一个女孩子她长得很漂亮，上妆很漂亮的。但她新陈代谢不是特别好，平时工作强度很大，体质下滑，所以手脚冰凉，手脚冰凉体现在哪儿呢？皮肤暗淡，手上或者是脚腕那块有一点点发红或者发紫，她脚踝一直露着，能看出比较暗的颜色，就是淡淡的暗沉的颜色。我问她你手凉不凉，她说常年手凉，夏天的时候能好点，剩下的春秋冬都非常地凉，只要一下车或者是一出屋，手就会觉得很难受，老喜欢揣着兜。我又问脚是不是也有点凉，他说你怎么知道我脚凉，我说看你脚踝颜色稍微有点暗，如果是白白的，就蓄力跑得很快，有弹性。她一看就是冻僵了似的那种脚踝。她说手脚是冰凉已经两三年了。我劝她赶紧调，要不然会容易痛经，还容易出现一些女性的妇科的问题，对消化也不会很好。她又说你好像每一样都说到我痛点上了，我确实有时候就吃不进去，而且掉头发，手脚冰凉，最关键是小腹这块是冰凉的，肚脐眼这块一摸永远都是凉的，痛经例假也不准，有时候还会有血块等等这些情况。我给他用的是什么？ 用一段时间四逆汤之后，你看他的手，尤其脚踝位置的皮肤不是那种冻僵的暗沉的颜色，有点恢复红润了，白白的脚腕，脚踝，而且手上也明显比之前饱满。 她自己反馈说，吃了四逆汤后感觉后背上不那么怕冷了，脚心没有那么凉了，小肚子这块老是暖暖烘烘的，挺舒服。我说有没有上火？ 他说没有上火，特舒服，而且以前嘴巴发干，现在嘴巴里边有口水有唾液，以前吃饭菜旁边肯定得有个饮料或水，要不然咽不下去，她口水不够。现在发现自己都吃完了，稀饭还没动，不是之前一边吃一边往下冲那种的。这就是辛以润之。她又跟我讲，其实她虽然是年轻，但是会起夜，会起来两次，但是吃完四逆汤之后他就没有再起夜了。这说明什么？她的膀胱温度不够，会出现一个问题，就是尿频，因为水不能够蒸发利用起来，它一定会沉降，然后进入到我们的膀胱里边，这是它一个出口。然后同时温度不够，所以容积就会缩小，热胀冷缩，所以它需要频繁的上厕所。当我们有足够的附子给它热度起来之后，一个是容积增大，另一个水减少，为什么？蒸发掉了。 这是我们讲的四逆汤，是典型的用附子振奋其沉衰，这是比较轻的。 · 危重证——用四逆汤 这个人呼气都是冰凉的。病危的人到最后如果脸上凉，喘气凉飕飕的，抓紧时间四逆汤，而且要重用。 手凉到肘，脚凉到膝是里寒，你的整个消化道里边，呼吸道里边的热能都在下降，体温甚至降到36度甚至35度以下的时候，在别人的体感当中已经是凉的了。这时用附子，振奋沉衰。 · 手脚的麻木冰凉，肢端供血不足，犯困——当归四逆汤+炮附子 【当归四逆汤《伤寒论》第351条】手足厥寒，脉细欲绝者——当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，炙甘草二两，通草二两，大枣25枚。 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 我们肢端有一些就供血不足，手脚麻木冰凉，淤血坏死现象，要给他用到附子，用当归四逆汤加一点附子进去，看他还犯不犯困了。 当归四逆汤，主要针对我们的手脚末梢以及全身上下的微循环的改善。当归四逆汤是用桂枝汤作为底方，+当归+细辛，+通草（白通草）。不是木通，而是白通草，给他疏通所有的微循环。但是假如说你看到这个人怎么老犯困，手脚都已经有点要坏死一样，像这种情况我们就建议用当归四逆汤再加上炮附子。 电影里受重伤流血过多的战士，护士叫他不要睡觉，不要闭上眼睛，要尽量保持清醒，为什么？因为他只要一睡就有可能醒不过来了，这种旦欲寐要丧失意识，有点迷糊，这个时候当归四逆汤疏通它所有的血管微循环，同时还要加上附子振奋新陈代谢，能缓过来就缓过来，要是缓不过来的话基本就没救了，或者会留下残疾了。 针对一些手脚麻木的情况，大家用当归四逆汤时要有一个加减化裁，老年人或者是比较虚弱的人，他精神头不济，聊上半个小时，他就坐不住了，有点犯困了，这个时候当归四逆汤再加上炮附子就行了。 · 身体僵化和持重，疝气，女人子宫脱垂，卵巢脱垂，肾脏下垂——芍药附子甘草汤+升麻+黄芪（补中益气汤）+肾四味（善后） 【芍药甘草附子汤《伤寒论》第68条】发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之——芍药、炙甘草各三两，炮附子一枚（破八片，去皮）。 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。 *肾四味：枸杞子+菟丝子+淫羊藿+补骨脂 身体出现了一些僵化和持重现象的时候，用到附子。新陈代谢里的热能是推动代谢的一个原动力，而且它是我们全身的肌肉，筋膜，神经保持运转和弹性的一个基础。所以当疝气出现的时候，我喜欢用芍药甘草汤，再加上附子，芍药附子甘草汤来解决疝气的问题。 你要知道他疝气是怎么来的，小肠脱垂进入到我们的睾丸里面，男同志会得疝气，然后疼得不得了。为什么小肠会脱垂？包括女人子宫脱垂，自己还往能回掖一掖。 肾四味相对比较迟缓，比较老实，他是属于给你做善后重建工作的。当新陈代谢不行了之后它子宫会僵，而且会脱垂，疝气也是一样的道理。 人体的筋膜开始有一点点僵化的时候，表示它的新陈代谢不够了，没有新的代替老的，僵化硬化的时候，就很容易脆化，然后筋膜就容易出现漏洞，筋膜兜不住的时候，小肠就会有一节脱垂，一旦脱垂进入到最脆弱的器官，进入到睾丸里边苦不堪言。你哪怕给他做了手术，给他弄回去，他术后的恢复也是一个又一个课题，所以我们一般都是会给他用芍药附子甘草汤，再加上一点点升麻，或者是再加上一点点黄芪结合补中益气汤等等来做一个提振，让脏器组织升回去，这个是我们会用到的附子。 讲到脏器组织，不要光想到女人的子宫脱垂。卵巢脱垂也是一样的道理，你看他有没有腹痛，没有腹痛，不用芍药。如果有水肿，同时卵巢或者是肾脏的下垂，你极有可能会用到附子汤或者是真武汤。它还是附子剂，但是有腹痛才会用到白芍。 我之所以用芍药附子甘草汤，是因为疝气下腹部很疼，那女人也很容易痛经，然后同时伴随子宫脱垂才会是这样去用的。 · 重症肌无力 *附子剂（附子渐阶加大用量） 不仅仅是脏器组织如此，我们浑身的肌肉组织也是一样的，有那种叫做重症肌无力，到最后是膈肌无力，都不能自主呼吸了，他膈肌再往下沉降，心脏也开始跳跳停停也不行了，然后就会大脑明明有意识，但是浑身没劲儿，而且心脏跳着跳着罢工了，想喘气儿喘不了气儿，这个是很可怕的一种疾病，睁着眼睛等死。到最后眼睛这块也控制不了了，你的眼睛之所以能转动，也是因为有肌肉条给你拉着。像这种情况中医范畴之内，我们要恢复它的弹性，恢复它的体能，就得用附子。这种情况附子的剂量就可以加大使用了，慢慢的加大，不要着急。如果没反应第二天第三天的时候再给他阶段性地加大，这样会比较稳妥一点。当开始确实变好，这个时候就保持住，不要再加大了，然后做好准备，过一段时间慢慢地往下降，所以药还是要少用，同时伴随着恢复性的锻炼，自己要去转眼睛，然后做有氧呼吸的运动，去游泳，游上一两个来回，然后去走路。 附子剂有附子汤、四逆汤、真武汤、参附汤，也有破格救心汤以及附子粳米汤，包括桂枝加附子汤，麻黄附子细辛汤等等一系列方剂，我们要学会灵活使用。 四 、四逆汤的方义 【四逆汤《伤寒论》第29条】炙甘草二两【10g】，干姜一两半【15—30g】，生附子一枚（破八片）。 上三味，以水三升煮取一升二合，去滓，分温再服。 · 附子：附子温煦我们的肾阳，而且可以往下走，所以从腰到我们的肾脏以及往上顶到我们的心脏，都是由附子在管的。 · 干姜：干姜管的是哪？是中和上，它管的是我们的胃，说胃里边有寒，我们会用到理中汤，理中汤里边管这个胃寒的，就是干姜，里边有湿会用到白术，胃不动就用到党参，然后如果是黏膜受损的用炙甘草，所以这就是理中汤。 干姜一是入胃，温中焦。如果我喝冷饮，喝凉啤酒有点多了，吃冰棍吃多了，吃凉西瓜有点胃难受了，这个时候都会用到干姜。 附子应该是管从心到肾到我们的脚，然后干姜是管的是胃到肺一直到口鼻，所以这两个合到一块去之后，浑身上下就贯彻始终了，贯彻上下，所以说这个是四逆汤的基础方。 · 甘草：第一个，可以快速修复黏膜，第二个，它可以锁水。甘草有蓄水之能，所以为什么我们碰到水肿的时候常常把甘草拿掉，你看真武汤证都已经水肿了，你看它里边有甘草吗？这个人热度不够了，我现在给你加上炮附子，又给你加上干姜，这个时候没有甘草蓄水，很容易就会矫枉过正，会导致它会干掉，水都没有了。甘草在这里边是非常灵活的，这里边最不灵活的是干姜，干姜一般就是15—30，就这么一个范围，没有说我用60克干姜的，没有这么用的，就15—30，小孩子的话再酌减，我说的这是大人的用量，差不多120斤到160斤之间的这样就是15—30。你看他病情的严重程度了，流鼻涕流的好多，现在怕冷哆嗦，一直在那干咳，咳嗽就吐白痰，这个时候干姜可以用到30，但是附子和甘草不一样，附子可以重用，某些情况下，90都是可以的，那么120都是可以的，我确实使用到过120多，但是他确实需要没有办法，你30 50、60 70都不行，不够。给他用到120，少的时候可以用到10克，所以你看它中间的弹性区间就很大。 炙甘草也可以重用。炙甘草如果说是用的量大一点的话，它存的水就多一点。如果用的量少一点的话，可以释放出一点水，就看这个人用了之后，这两三天或者是一两副之后，他的状态是需要再多来点水，还是需要给他撤点水了，你别小看就是这样的一个原理，很多人他搞不清楚。曾经有一次记者采访卢崇汉先生，他年少成名，是很有名气的火神派继承人，他在接受采访时说，为什么有些人用四逆汤中，炙甘草常常用的量很小。他说你不太清楚，炙甘草在这里边如果用的量太大，就会影响到药效发挥的时间和速度，甘以缓之，对吧？本来他现在心脏就不行了，我恨不得就给他用干姜和炮附子，再给他加点桂枝进去，我连甘草都不要用，甘草少少的一点就行了。那只用到10或者是15，其他都用到70、80，都比他明显的高出来的几个档，但是甘草只用这些，为什么？是因为要让他的心脏快速地蹦起来，让他的肾脏滤水、滤血的作用恢复起来，后边再慢慢调整比例，再后边就用不到四逆汤了，用其他的药来收尾就可以了，用点桂枝汤或者小柴胡什么的来收尾就可以了。所以在起手时常常是一高一低，就是附子用量大，甘草用量轻，这样的话快速起效，这个就是他的一个小窍门，挺有意思。 你上来炙甘草用太多了，确实是有后劲，可是它不利于抢救。 所以说这个是需要去灵活掌握的，我们了解药性的意义就在于此。你真正了解了药性之后，会发现灵活掌握不是在为了灵活而灵活，是为了切合实用。 # 在什么情况之下，甘草需用量大一点？如果这个人已经有点津液不足了，阴阳都不够，水跟火都不足，嘴巴里边干干的，还怕冷得厉害，这时候附子跟炙甘草，就给它配到一块去使用，甘草的用量稍微加大一点，这样的话，吃完了四逆汤之后满口生津，他的口水就会多起来，他口水不会多到流哈喇子的程度，而是会满口生津，眼睛皮肤各个方面都会滋润起来，。 五、 四逆汤适用人群 · 第一个就是低血压。 对血压老低的人常常会用到四逆汤，血压为什么会低？血管当中的水不够了，血不够，但是血液里边其实大多数还是水对吧？而且这个水我们不要它是死水，我们要的是活水，流动起来才会形成压力，不流动有什么压力？没有势能，没有冲击性，所以说一定要加快它的血液流动，而且增大它里边内容物，加大剂量，它的血液的血容量一定要加大，这个时候其实最快速有效的手段，用四逆汤，这个时候甘草就可以稍微用得多一点，让它多有点水。 低血压的人有哪些症状？第一个是血液当中水不够，第二个心脏泵血能力不强，第三个就是血液流动速度比较缓慢，身上还疲劳，而且还特别容易身上干燥没精神，你想想看哪一个不是四逆汤的适合的症状？血液流的慢，那可不就是旦欲寐吗？ 你血液的养分生机运行不上去，肯定总是就觉得没有精神，旦欲寐。 · 案例：曾经有一个人车祸导致他大出血休克，但是那个时候血库里边血不够，没能输上血，当时中西医结合抢救止血。 *四逆汤结合+桂枝甘草汤 他一会有意识一会没意识，后来又长时间地休克，之后心率就保持不住。他为什么会休克？就是因为失血过多，大脑供血不够，就会丧失意识而产生的休克，心脏这块动能也开始受到了影响。这个时候赶快四逆汤加桂枝，这其实就是四逆汤结合的桂枝甘草汤来进行抢救了。 桂枝甘草汤大家都知道的，桂枝通常是炙甘草的两倍，针对于他的心脏停跳是很有力量的。对吧？比如年纪轻轻的很高很壮打篮球的，突然他心跳停了，保健医立马速效救心丸。速效救心里边无非就是川芎、三七、冰片，最多加点丹参。并不一定能抢救所有人。 我们应该去怎么办？准备好桂枝甘草汤，然后给他同时要熟练心肺复苏，你给他一边做人工呼吸，做心肺按压，而且按压它的最结实的部位，最有弹性的一个部位，很多人都给人按骨折了，可能它本身患者骨密度低，最关键的是位置不对。你按它左边干嘛？心脏不是在左边，而是正中间这个位置，心脏在膻中穴后面的，所以它是在正中间稍微偏左那么一丢丢，你都可以忽略不计，在正中间。压着他让他蹦，不容易骨折，一定要找准位置。 一方面是心肺复苏过程当中，药都已经煮好了，就是桂枝甘草汤，但是桂枝甘草汤只能恢复他的心率，桂枝甘草汤通常来讲作为打头阵，旺旺的火少少的水快速的给它煮好，基本上沸后5分钟就已经可以了，你在这四五分钟时间里边一直在给他抢救，他能醒就醒，不能醒的话，他也不会脑死亡，因为什么？因为你在给他摁着又给他吹着气，血液当中的氧气浓度不会下降到一定程度，而且只要你压它的心脏，它的血就在流动，他也不会因为缺血缺氧而导致脑死亡，他死不了，这四五分钟你等于是在一直忙活。 辛苦这5分钟，桂枝甘草汤已经熬好了，来回折，把它晾好了。再给他掐一掐人中，硬给他灌，只要这个汤喝进去了，他的心脏就停不了了，他跳的有劲也好，没劲也好，他反正能跳了。这个是我们讲到的是第一步。 但是马上跟进的下一步是什么？就是四逆汤加桂枝。因为要保证他的肾脏过滤血液的功能不下降，手脚的温度不消失，心脏的泵血强度不下降，你不能光在那消极怠工，看着他干活，你得真实的让它一下一下地搏动，这个时候附子要上，但是附子可以押后在第二步上，上来之后先让它动起来，然后再动得有劲一点，所以这个是连贯性的一系列的措施，我们现在去讲这些，但愿你一辈子也碰不到这样事儿。 低血压以及大出血引发的休克或者低血压引发的休克，反正总而言之你甭管是出血了也好，还是血压不够也好，就是供血供氧跟不上，丧失意识了，这个时候我们会需要用的到四逆汤。 我们刚才说的桂枝甘草汤，如果是低血压或者是失血性的休克，桂枝应该是比甘草要2:1。桂枝是甘草的一倍。 · 老年人感冒发烧，旦欲寐，吃不进饭，拉稀 四逆汤还适合于老年人的感冒。如果他不怎么咳嗽，纯粹就是怕冷，或者起高烧，也有可能不发烧，他体温连36度都达不到，35度8，那都是非常危险的，我见过最低的35度6，这个时候给他用四逆汤很神奇，用完了之后他也不怕冷，本来是在那哆嗦，在被窝里边真的是哆嗦，而且是让他吃饭，吃不了饭，拉稀，一直在拉稀。小便也很多。寒到一定程度了，吃进去过一会之后又吐出来，或者顽谷不化，吃什么拉什么，身上完全没有热能了。小便清长小便会变很多，就说明小肠里边热度也没有了，肾脏的温度也没有了，心脏的温度也快没了。 如果不咳嗽，同时消化系统开始变凉了，上吐下泻，它的不光是消化系统，准确来讲就是他身体没有热能，所以带来了他没有办法去吃东西，他吃什么就会吐什么，或者是吃什么就会拉什么，顽谷不化，消化不了了，而且小便清长小便会变很多，就说明小肠里边热度也没有了，肾脏的温度也没有了，心脏的温度也快没了。 像这种情况直接温里用四逆汤，一次感冒用到四逆汤的时候是不多的，但是也有很多的老人，因为本身就比较弱，就容易出现太少两感，进入少阴，最后走掉了。 像这种情况，同时还有外感，属于一次感冒病毒引起的，像这种就应该抓紧时间用四逆汤。如果还有咳嗽，那就离不开麻黄。 我们之前讲麻黄剂的时候，我重点讲了8节课，他有咳嗽你就一定要打开毛孔。 如果出现了脉沉细，旦欲寐这种情况，如果他是伴随着还有一些咳嗽，我们通常会给他用麻黄附子细辛汤，因为他还是表不解，纯粹的体表这块毛孔是没有张开的，所以他咳嗽的比较凶。 如果没有咳嗽，你给他用麻黄附子细辛汤，那是他治错了。 · 为什么叫四逆汤？ 首先厥和逆在中医当中是有明确定义的，手凉到腕，脚凉到踝称之为厥，四肢厥冷，就只是手跟脚凉还不是，手凉到肘，脚凉到膝称之为逆，四肢都已经逆冷到这个程度了。 然后有一张汤方可以给他重新振奋起来打回去，这就是称之为四逆汤的原因，他虽然只用三味药，但是完成的是这样的一个目标，称之为四逆汤。 厥的话一般就是理中汤加一点点附子就行了。 但你要是手和手臂温度都是那么凉，摸大臂也感觉到凉了不舒服了，这个时候就要考虑到用四逆汤了，然后你再观察你是不是真的内里有寒性，小便怎么样，然后自己再把把脉，看一看有没有发高热的情况，就真的挺有意思的。 · 四逆汤和桂枝汤辩证要点的不同 四逆汤它适合低血压休克，它适合急慢性心衰，还有一些慢性肠炎，有的时候复发性的口腔溃疡会用到它， 你是一定要注意到四肢厥逆，而且小便清长，大便也是顽谷不化，甚至可能还吃不进饭去，腹胀的厉害等，这些才是真正的辩证要点。 四逆汤，有很多人以为它就是属于脉沉迟然后细，但欲寐才会用得到，但是事实上有好多时候你会发现发高热的时候也有用到四逆汤。 桂枝汤它非常适合于什么？放化疗，低烧。放化疗也可能会用到柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤用的时候更多一些，你一个放化疗实际上可以对应多种方剂辨证要点，方证相应才是真正的核心。 · 案例：（郝万山老师）患者炎症高热不退，既有发炎现象，又有高烧的情况——四逆汤 他当时在东直门医院，用了大量的消炎药，也用了最强的退烧药，退不下去，连续几天高烧不退，而且炎症也不散，吓坏了。之后请老专家一起会诊，请来的是宋孝志老师，宋孝志先生过来之后给他两杯水，一个是冰水，另一个是热水。说你要喝哪个？他拿过来之后先冲着冰水，一探头就缩回去，又找热水喝了下去。回去之后写下了四逆汤。那个时候郝万山老师还年轻，说老师他现在是高热不退，而且浑身弥漫性炎症，您还用炮附子、干姜这些太热了，宋老师扭头对他说，你是个中医大夫还是个西医大夫，完了之后人家也没搭理他，就走了。几个小时之后慢慢的这个人烧就退了，炎症逐渐也就缓解了，再恢复几天之后就出院了。 咱们大家听完了，别光听一个热闹，这是假热真寒。它里边是太寒了，把热能逼到外面去了，这实际上是很危险的。但是我们大家要了解到其中的门道在哪，你要看它的所求所想所欲。你看他要喝凉水，说我现在高热，白虎汤症，对吧？那是属于外热里边更热，是因为里边太热，所以显得外边热。但是他想喝点热的，这种情况实际上是里边一派寒相，把热给逼出来了，造成大热高热不退。你这个时候你再给他退烧，怎么退？这个人他已经无家可归了，被人鸠占鹊巢给逼出来了，这时城管来了告诉他你是个流浪汉，必须走，他就没有活路了，只能硬扛，扛不住的时候，生命体征也就消失了。 这个时候用四逆汤，四逆汤直接温里，就是把里边的一派寒象给它化掉，烧自然而然地就退了，因为热能又回去了，可以回到里面去均匀的调和，那么这个是我们能够看到的字面上的意思。 第二点是什么呢？怕冷的话，有可能是桂枝汤证，不是非得用四逆汤，为什么就一定得用四逆汤呢？我用自己的实际经验来看，一般不仅仅是有高热，想喝点热水就需要用四逆汤，还得看大上便，他得有拉稀，小便清长，频数，大便顽谷不化，就是真正的里寒。里寒表现是什么，吃什么拉什么，而且可能还会呕吐腹胀，脉浮而迟，而不是沉细。 按说自身热能不够，新陈代谢缓慢，脉应沉细，但是为什么是浮脉了？是因为里边寒太盛，把那点阳热之气全挤到外边去了，无家可归了，所以它漂在外边了，但是漂在外边，浮数的话是桂枝汤症，但是现在发烧，脉浮而迟，浮脉轻取即得，但是跳得还很慢。数为热，迟为寒，看它是浮脉，但是事实上来讲的话，里边是一派寒象，同时还有点拉稀，小便没有颜色，小便不是黄的，高烧还不退，我们才会用到四逆汤，而不是说他想喝点热水，然后高烧不退，我们就用四逆汤。郝万山老师他很谦虚，他讲到每次讲课都是遗憾的艺术，或许这次也是一个小小的遗憾。这个案例我当时听了5遍都没有听出门道来。你碰到一个发高烧，吃药不退烧，消炎药也不好使，同时还想喝点热水，然后你就给他用四逆汤了，不见得。一定要号脉，是浮而迟。迟脉代表里边就有寒，他在那迷迷瞪瞪的都烧迷糊了，这个时候才会用到四逆汤。 尿失禁了，有一些慢性肾炎的，也会用到四逆汤。慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，腰上钻风的，脚上发凉的，手脚四肢厥逆的，我们都会用到四逆汤。温里需要用到四逆，攻表或者叫解表，需要用到桂枝汤。 我们前面讲过桂枝汤，它是管我们的血液循环，提升我们的外围的新陈代谢的，但是里边的新陈代谢，我们的尤其是消化道，从上到下的正中间的这一道主干线的热能，如果它受到打击的时候，那就是真正的四逆汤症。 温里，温热的就是我们的消化道。 阳明不是指的胃，阳明指的是胃家实，胃在伤寒论里边指的是整个消化道，它不光是胃这一个结构，跟现代解剖学胃是不一样的，食管也包含在内的，底下的十二指肠包括小肠、大肠、横结肠这些东西全都是叫做胃，这叫胃加实，所以才会用到大承气之类的。你要说阳明属于胃，少阴症是属于心和肾，这个都是很落后的，或者是很玄学的一种分辨方式分六经。 六 、经方的六经怎么分？ 表，里，半表半里，结束了，就这三个位置，亢奋的称之为太阳少阳阳明，衰退的称之为太阴，少阴厥阴。完事了，其实就是这三个位置而已。 我们讲说温其里，就是温暖整个消化道，肠道，胃，食管，就是中间最里边的这个位置是需要用四逆汤或者理中，四逆辈来给它温煦长养起来的，然后外围的那些血脉循环运可以用桂枝汤的，然后腺体是可以用柴胡剂的，讲得越全面，你就可以整体地把握理解。 牙龈或者是你正闹鼻炎在那流清鼻涕，你给他讲一些哲学，不需要这样，中医是一个技术，你正流鼻涕的甘草干姜汤怎么还有点上火了，甘草干姜汤反佐以蒲公英加上一块煮就行了。 差不多就是这些，当然后边还有一些急慢性心衰，包括急慢性肠炎，四逆汤方向，基本上辨证要点已经讲清楚了。
附子剂(1)——小结 桂枝：使心脏快速动起来；附子：让心脏动得更有力量。 生附子——多用于心脏，比较难买；炮附子——多用于肾脏。 一、附子(辛温苦咸): 苦入心——心律不齐,心脏博动无力，附子可使心脏跳动更有力量，且增强泵血能力。 咸入肾——肾衰竭、尿毒证，肾功能下降的常用附子； 肾主骨，下肢水肿,骨关节水肿常用桂芍知母汤、真武汤、甘草附子汤。 辛以润之:“少火生气，壮火食气”水火既济，阴阳相融。人体所需的阳气，就是水与火的共同产物——水蒸汽，它进入血液推动血液的流转，进入淋巴系统促进排毒，进入组织器管参与新陈代谢。 肾如釜底之火，胃如釜。喝完水后不要躺着，水会溢到横隔膜，产生头晕←饭后百步走。 火不够了——用附子；水不够了——加石斛、天花粉、麦冬、天冬等，使始终保持水与火的平衡。 附子的功能：振奋新陈代谢——脉沉细、旦欲寐的时候使用。 附子的煮法：文火60分钟，这时是附子药力释放最充分的时候，而且不会有任何所谓的毒性反应——王老师观点。 附子的用量：振奋新陈代谢15—30g，沸后文火煮1小时,释放最充分,无毒性。30g就够了，不要随便往上加。 附子的使用时机：体温不够，四肢厥冷。 1、手脚冰凉，肚脐周围冰凉，痛经，口干——四逆汤，附子理中汤←附子温肾阳，若上火,先吃点开心散 2、危重证（四肢厥冷，呼吸、二便是凉的，病危，静止状态下体温降到36、35度以下，说明火不够，无法让水变成水蒸气。体温不够会四肢厥逆。）——通脉四逆汤←里寒,重用附子振奋陈衰。 手凉——用理中汤；脚凉——用理中汤+炮附子或四逆汤。 3、手脚麻木、冰凉、瘀血坏死现象，肢端供血不足，犯困——当归四逆汤+炮附子 4、身体僵化和持重，男人疝气，寒疝(小肠脱到睾丸里)，女人子宫脱垂、卵巢脱垂，肾脏下垂——芍药附子甘草汤+升麻+黄芪结合补中益气汤+肾四味（善后） 寒疝，子宫脱垂： 第一步：芍药附子甘草汤——附子30g+（有寒），芍药50g（有腹痛才用），炙甘草15-30g（和） 第二步：补中益气汤——升麻10g↑，黄芪15g↑，知母5g↓，桔梗10g↑，柴胡15g↑，白术15g（祛湿），陈皮10g↓ 后期巩固-——肾四味——补骨脂，菟丝子，淫羊藿，枸杞各15g。 5、重症肌无力，所有筋膜都松了，横膈膜无力（无法自主呼吸）——适量运动+四逆汤。附子的量慢慢加大，当有明显好转时不再加量,用段时间再慢慢降。 二、四逆汤——炮附子10-90-120g、干姜15-30g、炙甘草10-15g（看水的饱和度） 附子：入心、肾经，温煦肾阳，往腰到肾到脚，上顶到心脏。 干姜：管中和上，温胃去肺寒【胃寒理中汤,胃有湿用白术,胃僵住不动用党参,胃粘膜受损用炙甘草】 甘草：修复粘膜、蓄水。津液不足时，稍微加点量。 适应人群: 1、低血压、外伤失血过多，急性心衰或低血压引发的休克——四逆汤+桂枝甘草汤 低血压的症状： ①血液中水不足 ②心脏泵血能力不强 ③血液流动速度较缓慢，身上干燥乏力。 急性心衰（失血过多）： 第一步：心肺复苏术+桂枝甘草汤（桂枝30g+甘草15g）； 第二步：四逆汤（附子30g，干姜15—30g，炙甘草15g）+桂枝 一位阿姨，体质不好，感冒，嗓子疼，吞咽困难，有肺结节——桔梗甘草汤+贝母，半夜就好了。 2、老年人感冒，脉沉细，但欲寐： 不咳嗽，怕冷，小便多，吃不下饭，拉稀——四逆汤 咳嗽——麻黄附子细辛汤（麻黄10g，附子15g+，细辛10-15g，炙甘草15g）。 漏尿可加五味子10-15g。 麻黄：宣肺平喘；附子：温中散寒,提振阳气；细辛：5-15g温通毛细血管 手凉到腕，脚凉到踝称之为厥——理中汤+一点点炮附子； 手凉到肘，脚凉到膝称之为逆——四逆汤 3、郝万山老师的案例：患者炎症高热不退，既有发炎现象，又有高烧的情况（喜喝热水，同时小便清长频数，大便完谷不化，腹胀，脉浮迟，里面寒太盛，把阳气往外赶——真寒假热证） 重症：四逆汤（温里）； 轻症：附子理中汤（附子15g+，人参15g，干姜15g，白术15g，炙甘草15g） 4、慢性肾炎、慢性肾孟肾炎、腰上钻风、四肢冰凉←温里用四逆汤（里指整个消化系统） 【腺体用柴胡剂，解表用桂枝,血脉用桂技】 5、吃饭，喝水后30—40分钟不要躺着，否则会导致停水，头晕，湿气滞留其中。苓桂术甘汤+川芎+泽泻。针对停水导致的头晕目眩脚踩棉花，之后五苓散善后。 |
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