简单医学——脑室内出血

脑室内出血

原发性脑室内出血，犹如脑内的一颗定时炸弹，虽然仅占所有脑溢血的3%，却能引发突发的、可能致命的脑积水。

而继发性脑室内出血，则是脑内出血（ICH）或蛛血（SAH）的“余波”，同样需要警惕。

在病魔面前，千万不能掉以轻心，必须迅速判断是否采取脑室外引流等紧急措施。

临床特征方面，原发性脑室内出血似乎并无特定的“偏好”，它不因性别而选择患者，倒是高血压患者更易受到它的“青睐”。

临床表现

脑室内出血的“来势汹汹”常表现为突发头痛，恶心、呕吐和意识障碍、定向障碍往往是其“跟班”。

更有甚者，部分患者直接进入昏迷状态。大多数就诊患者伴有高血压，部分患者会有体温升高或心律失常，颈强直也是其“招牌”之一。

并发症

急性脑积水，是原发性脑室内出血的“并发症”，它可能快速致命，需要紧急干预。

治疗措施

治疗措施包括将床头抬高至少30度以降低脑压、使用等张晶体溶液维持血容量正常、积极治疗体温升高，以及使用吲哚美辛肛塞降低颅内压。

为预防深静脉血栓形成，推荐使用间歇性充气加压袜。

对于抗栓药物管理，需像下图所示那样“逆转抗凝”。

对于大多数患者，通常需要停用抗血小板药物。但对于某些已接受血管内支架置入术的、少量脑室内出血患者，在急性监测期间可继续给予抗血小板药物。

脑室外引流

对于有脑积水和意识模糊的患者，推荐实施脑室外引流。

如果出血阻塞Monro孔，可能需行双侧脑室外引流。

然而，引流管阻塞和感染等并发症也不容忽视。预防性更换导管，并不能降低感染风险。

溶栓治疗

脑室内溶栓治疗，是医患共同决策的结果。目前，溶栓仅用于部分接受了外引流的患者，且需要有相关经验的医师来实施。

总体预后

预后方面，脑室内出血的院内死亡率在20%～50%之间，继发性脑室内出血的死亡风险更高。

长远来看，原发性脑室内出血可能导致认知障碍，约有一半的存活者会留下失能性的认知障碍。

脑积水也是其“后遗症”之一，约30%～50%的患者最终需要进行脑脊液分流术。

脑室内出血

Intraventricular hemorrhage, IVH

局限于脑室内的出血，被称之为原发性脑室内出血，仅占所有脑溢血的3%。

脑室内出血，更常见继发于脑内出血（ICH）、或蛛血（SAH）的情况下，此时被称之为继发性脑室内出血。

无论病因如何，脑室内出血患者，都存在突发的、可能致命的脑积水的风险，需要快速决定：是否采取脑室外引流。

临床特征

原发性脑室内出血的特征有：● 平均年龄55岁，范围从9～91岁 ● 患病率无性别差异 ● 半数患者有高血压病史。

临床表现

通常表现为突发头痛，常伴恶心、呕吐及意识障碍、及定向障碍。

小部分患者，在起病时直接进入昏迷。

大多数患者，就诊时有高血压，部分患者会有体温升高、或心律失常。有些患者可以出现颈强直。

急性脑积水

出血进入第3、或第4脑室内的患者，出现脑积水的风险很高。

脑积水，可能快速致命，通常需要紧急干预。

治疗措施

将床头抬高至少30度，以降低脑压、并减少误吸。

应使用等张晶体溶液来维持血容量正常，并且体温有任何升高都应积极治疗。吲哚美辛肛塞，既能降温，又能降低颅内压！前提是保证容量充足。

为预防深静脉血栓形成，推荐使用间歇性充气加压袜。

一般不会使用抗癫痫发作药物，除非出现癫痫发作。

抗栓药物管理

逆转抗凝的措施如下图：

对于大多数患者，通常需要停用抗血小板药物。

但对于某些已接受血管内支架置入术的、少量脑室内出血患者，在急性监测期间可继续给予抗血小板药物。

脑室外引流

推荐对有脑积水、和意识模糊的患者，实施脑室外引流。

如果出血阻塞Monro孔，可能需行双侧脑室外引流。

并发症是引流管阻塞、以及感染。前者可以通过冲管或更换导管解决。

如果有提示感染的症状，则酌情使用抗生素治疗，最常见的病原体是葡萄球菌。

脑室内出血管放置的时间越长，感染的发生率越高。

预防性更换导管，并不能降低感染风险。

脑室内溶栓治疗

是否溶栓需要医患共同决策，当下，溶栓仅用于部分的、接受了外引流的患者，且需要有相关经验的医师来实施。

预后

据报道，脑室内出血的院内死亡率，在20%～50%，继发性脑室内出血的死亡风险更高。

有研究发现，第3脑室内的血量，是不良结局的有力、且独立的预测因子。

研究者推测，第3脑室内的血液可能影响了毗邻的重要中脑结构，例如下丘脑。

远期并发症

● 认知障碍

约有一半的存活者，遗留失能性的认知障碍。

● 脑积水

约30%～50%的患者，最终需要进行脑脊液分流术。