 作 者：任志义，陈震 作者单位：扬州大学医学院(任志义)；淮安市楚州中医院心血管内科（任志义）；扬州大学附属泰兴人民医院心血管内科（陈震） 作者简介： 任志义，主要从事心脏起搏与电生理相关研究。 通信作者：陈震，E-mail: ablation@126.com 基金项目：泰州市科技支撑计划社会发展（指导性）项目（2021-16） 摘 要 目的 探讨碎裂QRS波(fragmented QRS complex,fQRS）合并肾功能不全患者的远期预后。方法 选取肾功能不全诊断明确的住院患者181例为研究对象，收集其一般资料、实验室检验结果、常规心电图、再入院及死亡情况。根据心电图有无fQRS，将他们分为fQRS阳性组（96例）及fQRS阴性组（85例）。利用队列研究方法，比较两组患者再入院及死亡事件的发生情况。结果 fQRS阳性组再入院时间早于fQRS阴性组，且差异有统计学意义（HR=2.486，P<0.01）。fQRS是肾功能不全患者再入院发生的独立预测因子。两组患者死亡发生速度差异无统计学意义（P=0.312）。估算的肾小球滤过率、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）与患者死亡发生速度相关(P=0.025，0.020)。结论 合并fQRS的肾功能不全患者更容易发生再入院，且肾功能越差、NT-proBNP水平越高的患者死亡率越高，死亡发生速度越快。早期筛查fQRS及相关危险因素有助于评估这类患者的预后。 关键词 碎裂QRS波；肾功能不全；再入院率；预后 引用格式 任志义，陈震. 碎裂QRS波合并肾功能不全患者远期预后研究［J］. 实用心电与临床诊疗, 2025, 34(2): 157-161. DOI: 10.13308/j.issn.2097-5716.2025.02.001  1 资料与方法 1.1 研究对象 本研究为回顾性队列研究。收集2019年10月至2021年12月在淮安市楚州中医院心内科及肾内科住院，且肾功能不全诊断明确的181例患者为研究对象，其中男113例、女68例，年龄32~91岁，平均55.5岁。入选标准：根据《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》中肾功能不全的诊断标准，如果出现肾损伤相关指标，包括白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管有关病变、组织学异常、影像学结构异常、肾移植史或估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)＜60 mL/(min·1.73 m2)即可诊断。eGFR采用慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式计算。排除标准：① 完全性或不完全性束支阻滞；② 持续性心动过缓；③ 快速性心律失常；④ 植入心脏起搏器；⑤ 严重的心脏瓣膜病；⑥ 恶性肿瘤；⑦ 失代偿性肝硬化。根据心电图有无fQRS，将这些患者分为fQRS阳性组（96例）及fQRS阴性组（85例）。 1.2 资料收集和实验室检查 从住院病历系统中收集所有患者的基线资料，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、高尿酸病史、生化指标。血常规由Mindray BC-7500分析仪测得，生化指标由Roche Cobas-8000全自动生化免疫分析仪分析完成。 1.3 12导联常规心电图检查 所有病例均在入院当日门诊或住院后行常规心电图检查，记录心电图出现fQRS的情况。心电图检查采用12通道心电图仪（日本光电ECG-2550），纸速25 mm/s。fQRS目前认为是心电图出现RSR′波群，且时限≤120 ms，伴或不伴Q波，在至少2个相邻导联对应的冠状动脉供血区出现R′波、R波切迹、S波切迹，不伴有束支阻滞特征。检查结果由两名心电图医生共同判定。 1.4 随访 按照相关指南进行规范治疗，从患者入院开始随访至2023年3月，每3个月随访1次。主要结局是全因死亡和心源性死亡。心源性死亡定义为心力衰竭、急性心肌梗死、致死性室性心律失常，或是可导致致死性结局的其他明确系由心脏疾病引起的死亡。通过公共卫生系统查询、死亡证明、电话回访等方式，确定患者的死亡原因。记录患者再入院时间、再入院频次、入院病因、死亡时间及原因。 1.5 统计学分析 采用SPSS 27.0、Excel 2019、R4.3统计软件进行统计学描述及分析。符合正态分布的连续变量采用x±s进行描述，应用t检验进行分析；非正态分布变量采用四分位间距M（P25,P75）进行描述，应用Mann-Whitney U检验进行分析。分类变量以n（%）表示，采用χ2检验进行分析。采用Kaplan-Meier生存曲线,比较组间再入院及死亡的发生情况。利用多因素Cox比例风险模型，探究再入院与死亡的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 基线资料及实验室生化指标分析 fQRS阳性组的谷草转氨酶、eGFR低于fQRS阴性组，肌酐、甘油三酯高于fQRS阴性组，且差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、高尿酸病史、白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、谷丙转氨酶、尿素、血尿酸、血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。  2.2 Kaplan-Meier生存曲线生存分析 分别以再入院、死亡为终点事件，对患者进行Kaplan-Meier生存曲线分析。如图1A所示，以再入院为终点时，随着时间的变化，两组累积生存率早期均下降较快，后期趋于平稳；其中，fRQS阳性组下降得更快，说明该组患者再入院事件的发生时间早于fQRS阴性组（P＜0.01）。根据图1B，以死亡为终点时，两组患者死亡发生速度的差异无统计学意义（P=0.312）。  2.3 多因素Cox回归分析 在校正了肌酐、谷草转氨酶、eGFR、甘油三酯这些因素后，分别以再入院及死亡为终点事件进行多因素Cox回归分析，结果显示两组患者再入院事件发生速度差异有统计学意义，fQRS阳性组再入院时间早于fQRS阴性组（HR=2.486，95%CI 1.567~3.943，P<0.01），提示fQRS是肾功能不全患者再入院的独立预测因子。两组患者死亡发生速度差异无统计学意义（HR=0.801，95%CI 0.522~1.231，P=0.312）；eGFR、NT-proBNP与死亡率相关，且均有统计学意义（P=0.025，0.020）。见表2。  3 讨论 本研究探讨了fQRS及相关危险因素对于肾功能不全患者预后的影响，发现合并fQRS的肾功能不全患者更容易发生再入院事件，且肾功能越差、NT-proBNP水平越高的患者，死亡率就越高。这说明早期筛查fQRS及相关危险因素有助于预测预后。 fQRS在狭义上被认为是对应于主要的冠状动脉区域，存在双R波（RSR′）或多相R波，或是R波及S波存在切迹，其成因为心肌瘢痕形成，导致局部心肌去极化异常。肾功能不全与心血管疾病高度相关。本研究发现，fQRS阳性的肾功能不全患者再入院的发生时间都早于fQRS阴性组。既往研究发现，fQRS与心肌局部瘢痕形成有关：局部瘢痕导致心肌终末期传导延迟，心电图上出现fQRS。fQRS提示心肌纤维化、心肌灌注不足、心肌电生理活动减慢，导致心肌收缩不同步，影响心功能。而肾功能不全进一步造成心力衰竭的相关危险因素增多，如高血压、电解质紊乱、水钠潴留、贫血等。LI等研究发现，fQRS是终末期肾脏疾病患者全因死亡率和心血管死亡率的独立预测因子。在合并fQRS的肾功能不全患者中，伴随着心肌电活动的紊乱、收缩功能减退、心室重构，心力衰竭再入院率相应升高。 既往很多研究探讨过fQRS与死亡率之间的关系。DAS等研究证实，fQRS是主要心脏事件的一个强有力预测因子；与非fQRS患者相比，存在fQRS的患者全因死亡风险显著升高，但不能证明fQRS是全因死亡的独立预测因子，不能证明fQRS是独立预测因子的原因可能有高强度他汀的使用、血管重建治疗、植入型心律转复除颤器的植入提高了生存率等。CHEEMA研究认为,心电图上fQRS的存在与全因或心律失常死亡的高风险无关。本研究发现，肾功能不全的患者中，fQRS阳性组和fQRS阴性组生存率变化的差异无统计学意义，未发现fQRS与全因死亡明显相关。出现该结果可能与本研究样本量较少，或研究对象以老年人居多而导致死亡率过高有关。 另外，在以死亡为终点事件的Cox回归分析中，本研究得出eGFR与死亡率有关（P=0.025）。王文君等研究证实，肾功能不全是影响患者病死率和因心力衰竭再次入院率的独立危险因素。随着患者eGFR的下降，其肾功能逐渐恶化，进一步出现多器官、多系统的功能障碍，如心肌梗死、心力衰竭、高血压、肺部感染等，最终导致死亡。 最后，本研究还发现，NT-proBNP与死亡率有关（P=0.020）。NT-proBNP来源于proBNP的蛋白水解，在心室受到牵张时，其合成和释放增加，最常见于急慢性心力衰竭、冠心病、肾功能不全等疾病。NT-proBNP对心力衰竭患者的利尿和利钠作用代表了心肌细胞应激的一种代偿机制，是慢性心力衰竭患者预后不良的影响因素。CHEN等研究证实，在终末期肾脏疾病患者中NT-proBNP水平越高，平均生存时间越短，死亡风险明显升高；NT-proBNP是患者死亡的独立危险因素，与本研究结果相符。 （参考文献略） 排版：李政萍 统筹：顾 艳 审核：徐云峰 |
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