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【来源】《传信适用方》卷2 【组成】人参去芦(6g) 白术 白芍药 白茯苓(各9g) 黄芪(12g) 川芎(6g) 干熟地黄(12g) 当归去芦(9g) 桂去皮 甘草炒(各3g)各等分 【用法】上口父咀。每服三钱(9g)，加生姜3片，大枣2个擘破，水一盏半，煎至八分，去滓温服，不拘时候。 【功效】温补气血。 【主治】气血两虚证。面色萎黄，倦怠食少，头晕目眩，神疲气短，心悸怔忡，自汗盗汗，四肢不温，舌淡，脉细弱，以及妇女崩漏，月经不调，疮疡不敛等。 【方解】本方乃四君子汤合四物汤(即八珍汤)再加黄芪、肉桂而成。四君子汤和四物汤分别为补气与补血之要方，两方相伍，共奏气血双补之功。黄芪甘温，为补气要药，《灵枢·营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”，即肺所吸入的自然之清气与脾所吸收的水谷之精气合而成为后天之气，由于黄芪归经脾肺，大补后天之气，又兼具升阳、固表、托疮等多方面作用，故《本草求真》卷5云其为“补气诸药之最，是以有耆之称，……秉性纯阳，而阴气绝少”，与四君子汤相伍，则本方补气之力益著；肉桂辛甘大热，补火助阳，温通血脉，与诸益气养血之品同用，可温通阳气，鼓舞气血生长，从而增强本方补益虚损之功，正如张秉成所云：“各药得温养之力，则补性愈足，见效愈多，非惟阳虚可温，即阴虚者亦可温，以无阳则阴无以生”。诸药配伍，补气之中有升阳之力，养血之中有温通之能，共收大补气血之效。 王教授指出：很多女孩子冬季手脚冷，恶寒怕冷，经常胃疼，有些人伴有经行腹部冷痛，面白，舌淡苔水滑，脉细无力，此时可用十全大补汤加减制成膏方服用：生晒参10，黄芪20，白术30，茯苓20，炙甘草15，当归15，白芍20，川芎15，熟地20，炙麻黄15，细辛10，制附片15，肉桂10，杜仲15，川断10，益智仁10，补骨脂10，骨碎补10，吴茱萸10，生姜40g，大枣50g，阿胶100g，红糖100g，按膏方制法制备，每日服两次，每次10g。 王教授在临床上常以十全大补汤加味温补气血，疏肝补肾治疗不孕症，并根据妇女生理功能和病理特点，在经期不同阶段，采取相应的治疗方法。 (1)经前期和行经期：经期将至或已至时，机体营血已达满溢，则予以调经和血之法，此时不宜温补、升提、滋阴、固涩，以防血浮洋溢滞留脉络之弊。正如《素问·八正神明论》所言：“月廓满，则血气实，肌肉坚……月满无补……月满而补，血气盈溢，络有留血，命曰重实。”故凡气滞血瘀、痰湿阻遏、寒凝血脉等所致的月经先期、后期、痛经、逆经、癥瘕积聚等症，则乘其经行之际，因势利导，相应采取调补阴阳、行气和血、活血调经之大法。经前期常用方：生黄芪，炒白术，党参，炙甘草，淮山药，杜仲，川断，桑寄生，骨碎补，补骨脂，菟丝子，当归，白芍。若两乳胀痛者，可改用遥逍散加炒山甲、鹿角霜、川楝子、郁金等。行经期常用方：当归，白芍，川芎，牛膝，制香附，菟丝子，益智仁，山萸肉，仙灵脾，生黄芪，炒杜仲，葫芦巴。腹痛者加元胡、乳没，挟有血块者加失笑散。 (2)经后期：月经过后，机体正处于气血不足之期，又正值卵泡生长之际，此时则补其不足，以益气养血、滋补肝肾为治疗大法，以促机体精血化生和生殖机能健旺，使子宫内膜早日修复和卵泡得到正常发育，以迎“氤氲”之期。常用方：十全大补汤加减。肾虚者加巴戟天、仙灵脾、菟丝子等。 (3)排卵期：当经后14 天左右，子宫内膜修复，机体气血基本复原，卵泡已发育成熟，以待排卵成孕。正如明代王肯堂《证治准绳·女科·胎前门》中引用袁了凡先生云：“天地生物必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时，此天然之节候，生化之真机也……凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之，则成胎也。”此期以温补肾阳，益气活血为治疗大法。常用方：菟丝子，仙灵脾，当归，川芎，白芍，炮姜，五灵脂，没药，生黄芪，党参。若胞络瘀阻不畅(输卵管阻塞)，加大活血通经之品；若肝气郁结，精神抑郁者则加调肝理气之品；痰湿内阻，气机失畅者，合健脾理气，祛痰燥湿之剂，意在促其排卵，以助成孕。 总之，妇女在经期的不同阶段，其生理功能有其不同特点，所以在遣方用药上也各有所偏重，但补养气血，调肝补肾大法应贯于始终。在辨证的同时亦需与辨病相结合，即普遍治疗规律的同时，也要注意患者的个体特点，方可提高疗效。 案一：十全大补汤加味治疗不孕 崔鹏，女，32，2014年1月21日初诊。 主诉：结婚7年，未避孕3年受孕未成功。现病史：痛经病史，时有胃脘疼痛，睡眠不佳，面色黄暗，工作压力大。舌质淡暗，脉弦细。辅助检查：腹腔镜检查未见异常。 西医诊断：不孕。中医诊断：不孕。证候诊断：肝郁脾虚，气血两亏，肾精不足。中医治法：疏肝健脾，益气养血，补肾填精。处方：十全大补汤加味。 生黄芪20g，党 参15g，炒白术15g，云茯苓20g 炙甘草10g，当 归20g，川 芎10g，杭白芍15g 熟地黄15g，菟丝子10g，仙灵脾10g，制香附8g 炒枣仁25g，肉苁蓉10g 20剂，水煎服，日一剂分服。医嘱：畅情志，慎起居，忌食辛辣油腻。 2014年2月11日第一次复诊：末次月经2月9日，行经时腹痛剧烈，乳房胀满，有口气，舌淡暗，脉弦细。前方加益智仁10g、小茴香6g、藿香6g(后下)，14剂，水煎服，日一剂分服。 2014年2月25日第二次复诊：患者服前方后口气无，食欲不错，面色较前有好转。舌质淡少苔，脉滑略弱。处方： 川 芎10g，炮 姜10g，元 胡10g，五灵脂10g 杭白芍15g，当 归15g，小茴香10g，肉 桂5g 没 药6g，生黄芪15g，党 参15g，菟丝子10g 仙灵脾10g 7剂，水煎服，日一剂分服。 2014年3月4日第三次复诊：末次月经3月1日，行经第一天腹痛甚，经色正常，无血块，无小腹凉，大便黏腻不畅，舌质淡暗少苔，脉较之前有力。处方： 生黄芪25g，川 芎10g，当 归15g，白 芍25g 桂 枝10g，山萸肉15g，川 断10g，炙甘草10g 大 枣10g，菟丝子10g，熟地黄15g，巴戟天10g 制香附6g 14剂，水煎服，日一剂分服。 2014年3月18日第四次复诊：服用前方后大便次数增多、不成形、便质黏腻，面色较前改善，舌淡边有齿痕苔白腻，脉弦。处方： 生黄芪15g，当 归10g，川 芎10g，白 芍15g 桂 枝10g，山萸肉15g，川 断15g，炙甘草10g 乌 枣15g，党 参15g，炒白术15g，炒山药15g 仙灵脾10g，牛 膝15g，制香附6g，熟地黄10g 14剂，水煎服，日一剂分服。 2014年4月5日第五次复诊：3月29日月经至，此次月经期间未有腹痛，经色、经量与之前差不多。平日偶有胃脘部隐痛，舌质淡红苔少，脉弦细。前方去熟地、川芎，加益智仁10g、法半夏10g、干姜10g、炒黄芩15g、煅牡蛎10g。14剂，水煎服，日一剂分服。 2014年4月29日第六次复诊：患者面色红润，末次月经量较上月增多，胃脘隐痛无。舌淡红苔薄白，脉弦细有力。处方： 当 归10g，白 芍10g，熟地黄10g，川 芎10g， 菟丝子10g，仙灵脾10g，炒杜仲10g，生黄芪20g， 党 参10g，炒白术15g，炙甘草10g，茯 苓15g， 川 断10g，骨碎补10g，补骨脂10g， 14剂，水煎服，日一剂分服 结果：患者服上方14剂后，又继续服用14剂，1月后随访获知已经怀孕，嘱患者定期到医院检查身体，监测相关激素水平，不适随诊。 按语：本案患者证属肝郁气结，脾胃失运日久，气血生化乏源，先天失养，治以健脾疏肝，益气养血，补肾填精。正如《傅青主女科·种子》所云：“解肝气之郁，宣脾气之困，而心肾之气亦因之俱舒。所以腰脐利而任带通达，不必启胞脉之门，而胞脉自启动”，《景岳全书·妇人规·子嗣类》：“妇人血气俱虚，经脉不调，不受孕者”，“惟毓麟珠随宜加减用之最妙，其次则八珍益母丸亦佳”。王教授以《局方》十全大补汤为主方，补气养血，健脾养胃以资气血生化之源，使先天得养，冲任得充。佐以香附8g，暗合傅青主开郁种玉汤之意，在治疗肝郁不孕的诸药中，香附乃必用之品，故《济生方·求子》云：“香附乃妇人之仙药，不可谓其耗气而勿服”。辅以肉苁蓉、菟丝子、仙灵脾补益肾精，加酸枣仁养心安神。患者服用此方20剂后复诊，舌脉未见明显变化，自述经前痛经明显伴有乳房胀满，此时行经前后，冲任气血亏耗，肾阳不足，肝气郁结所致，仍继用前方，再加益智仁10g、小茴香6g、藿香6g温经散寒，除湿通络。 第二次复诊时，患者面色有好转，纳食尚可，脉象已无弦象，此时服前方30余剂，脾胃运化得复，肝气条达，气血逐渐恢复，但又见脉滑无力，参考上次就诊时月经前痛经较重，故拟定益气养血，补肾填精，温经散寒，通络止痛之治法，方以《医林改错》之少腹逐瘀汤为主方，《张氏医通·妇人门》云：“有因癖积胞门，子宫不净，或经闭不通，成崩中不止，寒热体虚而不孕者”。患者痛经日久，气虚血少兼有体内阳气不足，容易有瘀血凝聚于胞宫，若不温经散寒，活血通络祛其体内之瘀血，则精难纳入，难以受孕。此方服用7剂，期间患者行经，第一天痛经明显，但经色正常，没有血块，虽仍有胞宫虚寒，但瘀血已消，王教授治以益气养血，补肾填精之法，用《局方》双和汤调中益气，养血补虚，佐菟丝子、巴戟天温肾填精，香附疏肝行气使补而不滞。 第四次复诊时，患者自述“服用前方后大便次数增多、不成形、便质黏腻”，“舌淡边有齿痕、苔白腻，脉弦”，则为患者脾胃运化功能欠佳，“虚不受补”所致，故在前方基础上加入党参、白术、炒山药等助脾胃健运。患者服用此方14剂后复诊，自述“末次月经期间未有腹痛，经色、经量与之前差不多，平日偶有胃脘隐痛”，查“舌质淡红苔少，脉弦细”，说明前方调整思路符合患者证机，且患者胞宫虚寒已退，气血逐渐充足，而胃脘隐痛属脾胃阳气不足之外候，故在前方基础上加入益智仁10g、法半夏10g、干姜10g、炒黄芩15g、煅牡蛎10g健脾温阳，和胃降逆。患者服用此方14剂后，胃脘隐痛无，面色润泽，月经量增多，舌淡红，脉搏有力，王教授嘱其改服益气养血，补肾填精之方药巩固疗效。患者服药1月后受孕成功。 |
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