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博雅 前列腺成像报告和数据系统PI-RADS
PI-RADS评估类别基于多参数MRI的结果，它是T2、弥散成像（DWI）和动态强化（DCE）成像的组合。它是检测具有临床意义的前列腺癌的准确工具。 在PI-RADSv2.1中，具有临床意义的癌症在病理学上定义为： · Gleason评分≥7分-包括3+4分的组合，和/或Gleason4细胞虽然明显但并非主要成分； · 肿瘤体积>0.5cc和/或 · 前列腺外扩展（EPE）。 Gleason评分 病理学家使用Gleason评分对前列腺癌进行分级。 如果癌细胞及其生长模式看起来非常异常，则分配5级。Gleason分数是两种最普遍模式的总和。将这两个等级相加得出Gleason评分，最高的Gleason评分是10。例如，如果Gleason评分写为3+4=7，则表示大部分肿瘤为3级，第二常见或最恶性为等级为4。
PI-RADS版本2.1 这是PI-RADS2.1版，与旧版本2.0相比的更改以浅红色表示。 根据分区解剖，每个病灶的PI-RADS评估类别的分配基于T2、DWI/ADC和DCE序列的评分。由于外周带PI-RADS评估的主要序列不同于移行带，识别病变的分区位置至关重要。 外周带（PZ） 外周带位于前列腺的后侧和外侧，围绕着移行带。对于外周带，DWI/ADC是评估PI-RADS类别的主要决定序列（主导技术）。基于ADC/DWI评估为可疑类别3的病变，如果没有局灶性强化（阴性），则仍然是PI-RADS评分3，但是如果有局灶性强化（阳性），则变为PI-RADS评分4分。 PI-RADS版本2.1中的更改：PI-RADS中外周带病变有更精确的描述类别2和3。 移行带（TZ） 移行带围绕着前列腺尿道，老年男性因良性前列腺增生而增大。对于移行带，T2是评估PI-RADS类别的主要决定序列(主要技术)。 基于T2图像评估为2类的病变，如果DWI/ADC≤3，则PI-RADS评分为2，但如果DWI≥4，则变为PI-RADS评分3。 基于T2图像评估为3类的病变，如果DWI≤4，则PI-RADS评分为3；如果DWI/ADC评分为5，则变为PI-RADS评分4。 PI-RADS版本2.1中的更改： ·圆形、完全包裹的结节现在被指定为PI-RADS评分1。 ·如果DWI/ADC分数为≤3，T2评分为2的移行带病灶仍为PI-RADS评分2；如果DWI/ADC评分≥4，则变为PI-RADS评分3。
外周带（PZ） 根据DWI/ADC评估为可疑类别3的病变，如果没有局灶性强化（阴性），则仍为PI-RADS评分3；如果有局灶性强化（阳性），则变为PI-RADS评分4。 移行带（TZ） 如果DWI/ADC≤3，根据T2评估为2类的病变仍为PI-RADS评分2；但如果DWI≥4，则变为PI-RADS评分3。 如果DWI≤4，根据T2评估为第3类的病变仍为PI-RADS评分3；如果DWI/ADC评分为5，则变为PI-RADS评分4。 外周带
PI-RADS系列 对于外周带，DWI/ADC是分配PI-RADS评估类别的主要决定序列。 外周带-DWI/ADC类别1 · ADC上无可见异常和高b值DWI。
外周带-DWI/ADC类别2 · 线性/楔形结构，ADC和/或高b值DWI上的线性/楔形高信号。
外周带-DWI/ADC类别3 · ADC上的局灶性（离散且不同于背景）低信号和/或高b值DWI上的局灶性高信号。 · ADC上可能明显低信号，在高b值DWI图上可能明显高信号，但不能两者同时出现。 · 如果没有局灶性强化(阴性), 3级病变的PI-RADS评分仍为3，但如果为局灶性强化，则变为PI-RADS评分4。
外周带-DWI/ADC类别4 · ADC图呈局灶性明显低信号，高b值DWI呈明显高信号 · <最大尺寸1.5厘米。
外周带-DWI/ADC类别5 · 与评估分数4相同，但最大尺寸≥1.5厘米或 · 明确的前列腺外侵犯（EPE）或者侵袭性行为
PI-RADS1-5示例 表中给出了PI-RADS分数1-5的示例。 在外周带，PI-RADS病变的评估类别主要主要由DWI/ADC确定，并与T2和DCE相关。 在外周带，如果DCE呈阳性，即局灶性或早期增强，可疑或不确定病变(3类)被划分为PI-RADS 4类。 如果DCE为阴性，即无早期强化或弥漫性强化，且不对应于局灶性T2/DWI病变或对应于前列腺增生的局灶性强化，则病变仍属于PI-RADS类别3。
PZ中的前列腺癌 对于外周带，DWI/ADC是评估PI-RADS类别的主要决定序列。在右侧前列腺中部外周带背侧发现一个16mm的病变（未显示测量值）。基于ADC明显的低信号和DWI明显的高信号(得分5 -优势序列)，该病变被划分为PI-RADS类别5，与T2的明显低信号相关（分数5）。 Gleason评分为3+4，即是指中等风险的侵袭性癌症。 病变不毗邻假包膜，并且没有前列腺外生迹象。 外周带的可疑病变通常具有以下特征T2图像：边界不清；ADC和T2图像上的低信号。 不太可疑的特征是T2像上的以下特征：双边；对称；弥漫分布的信号变化；楔形；边界清晰的低信号病灶。
病例表现如下： · 一个17mm的病灶（未显示测量值）位于外周带，在前列腺中部左背侧。 · ADC明显低信号，DWI明显高信号。 · 它对应于T2上的低信号区。 · 在T2上，与包膜有广泛的接触。 该病变被分配给PI-RADS第5类，怀疑前列腺外扩展。Gleason评分为4+3。这个疑似病变有明显的扩散限制。ADC测量值为440mm2/s，ADC值低表示较高风险恶性肿瘤。实际ADC值成反比与有临床意义的恶性肿瘤的可能性相关。高于900mm2/s的值可能是良性的，低于750mm2/s可能是恶性的。
病例表现如下： · PI-RADS评估类别为4的病灶位于左侧前列腺中部的外周带。 · ADC上局灶性显著低信号（黄色箭头）（4分），对应于T2上的低信号区（4分）。 · 该病灶的Gleason评分为3+4. · PI-RADS评估类别为3的病灶位于右侧外周带，ADC上有轻度局灶性低信号（绿色箭头），且DWI表现等信号（3分）。 没有进行DCE，无法确定进一步鉴别。活检未显示任何恶性肿瘤。 移行带
PI-RADS系列 移行带-T2类别1 · 正常外观的TZ（罕见）或 · 圆形完全被包裹的结节（“典型结节”）
移行带-T2类别2 · 大部分有包膜的结节或 · 均匀的边界结节，无包膜。（“非典型结节”）或 · 结节间均匀轻度低信号区 · 如果DWI的评分为4分或更高，则病变被归类为PI-RADS类别3.
移行带-T2类别3 · 信号不均匀，边缘模糊 · 包括不符合2、4或5条件的其他 · 如果DWI评分为<4，则病变被归类为PI-RADS评分3。 · 如果DWI评分为5，则病变被归类为PI-RADS评分4。
移行带-T2类别4 · 透镜状或无边界，均质，中等信号， · 最大尺寸为<1.5厘米
移行带-T2类别5 · 与分数4相同，但最大尺寸≥1.5厘米或 · 明确的前列腺外扩展或侵袭行为
PI-RADS1-5示例 在移行带中，PI-RADS病变的评估类别主要根据T2图像确定，然后与DWI/ADC相关。 表中给出了PI-RADS类别1-2的示例。
在移行带，如果DWI符合5分（明显高信号大于1.5cm），则将可疑或不确定病变病变（第3类）划分为PI-RADS第4类。如果DWI评分为4分（明显高信号但小于1.5cm）或更低评分，则病变仍归类PI-RADS 3类。表中给出了PI-RADS类别3-5的示例。
TZ中的前列腺癌 可疑病变通常具有以下特征：非局限性；均匀；相对低信号；T2图像上的模糊表现，有时被称为“擦除的木炭”外观；透镜状或液滴状；尖锐毛刺边缘。 移行带的右前部有一个病变。T2呈不规则的边缘（评分4），并且在ADC（680mm/s）上明显局灶性低信号（评分4），长度不超过15mm。该病变对应于PI-RADS 4级。MR-超声融合引导活检结果为Gleason3+4。 在右侧外周带有一个楔形稍低信号区（评分2），在DWI/ADC上无可疑的特征（评分2）。PI-RADS评分2级，该病灶良性，组织病理学上很可能有腺体萎缩或局灶性炎症。
高级别肿瘤通常显示T2信号低于低级别肿瘤。肿瘤可以向前纤维肌质带或尿道括约肌内扩展。通常移行带通常很难与周围高信号腺体组织和低信号基质组织区分开来。 病例：病灶位于前列腺中线前部，最可能位于前列腺基底部和中部交界处的前纤维肌质带。没有前列腺外展。病变在T2像上边缘不规则，伴有“擦除木炭”外观，最大长度超过15mm（5分）并且在ADC上明显低信号（5分）。类别：PI-RADS5。MR/超声融合引导下活检结果Gleason3+4。
病例：移行带顶端前方 27 mm 病灶，呈“擦除木炭”外观。这对应于液滴状的扩散限制区。 病变评分为PIRADS 5 级。MR/超声融合引导活检结果为Gleason 3+4。 前纤维肌基质
正常AFMS显示双侧对称的形状(“新月形”)和对称的低信号，类似于T2W、ADC和高b值DWI上闭孔肌或盆底肌的信号，没有早期增强。由于前列腺癌并非起源于AFMS，当报告AFMS可疑病变时，应根据病变最有可能起源的区域，应用PZ或TZ诊断标准。
这是一例累及AFMS的腺癌。T2W：左侧TZ前区显示透镜状低信号病变。DWI局灶明显高信号区对应ADC上的局灶明显低信号区。DCE：感兴趣区显示早期增强。PI-RADS评分：4。组织病理学：MRI融合引导下靶向活检Gleason评分4+4。 TNM分期
TNM分期基于临床(c)和病理(p)发现，如果有其他影像学发现。 对于T分期，建议在以下情况下进行前列腺MRI检查：中危前列腺癌（主要是Gleason4型=ISUP≥3）；高危局限性前列腺癌；局部晚期前列腺癌。如今前列腺MRI在初级诊断工作中的应用越来越多。该表仅显示了与成像相关的阶段。
低分化前列腺腺癌 局部晚期前列腺癌 前列腺没有真正的包膜。在MRI前列腺的外缘确实有一条细薄低信号线，其组织病理学上由纤维肌带组成。这条低信号线可用于评估前列腺外肿瘤的生长。神经血管束位于前列腺的后外侧（在5点钟和7点钟位置，见左边的例子）。应特别报告神经血管束受累情况，因为无法进行保留神经的手术。
一个起源于前列腺左叶的大分叶状肿瘤浸润直肠系膜、直肠以及左盆壁（即 T4）。 有较大的髂旁和直肠系膜淋巴结主要分布在盆腔左侧（即至少 N1）。 左前列腺穿刺活检证实前列腺腺癌定位。Gleason 评分 9 （5 +4），体积百分比估计为 90%。
基底部和顶部的血管附着点是前列腺外侵犯的敏感部位。精囊侵犯可以通过肿瘤直接延伸到精囊中来观察到。精囊泡扩张、局灶性或弥漫性T2低信号、异常增强或扩散受限也可能是受累的特征。当前列腺基底和精囊之间的角度消失时，可能存在受累。当外尿道在顶端受累时，手术切除会引起括约肌功能障碍，导致尿失禁。 病例：前列腺基底水平的轴向T2图像显示低信号取代了左侧外周带的正常信号，肿瘤从前列腺基部直接延伸到双侧精囊（箭头）。扩散受限在ADC上显示为低信号区。Gleason评分：4+3。 N分级 DWI是检测淋巴结的最佳序列。T1序列有助于解释淋巴结的边界轮廓和信号特征。如果仅根据大小来判断淋巴结的性质，MR对于区分阳性或阴性淋巴结的准确性较低。 以下特征被视为可疑：圆形和短轴≥8mm；椭圆形和≥10mm的短轴；不均匀性外观;不规则的边缘。 区域淋巴结（绿色）低于髂总交界处水平，分为N1分期：盆腔;下腹部;骶;髂部（内部、外部）。 远处淋巴结（红色）位于这些区域之外，并分为转移性疾病M1a：主动脉；髂总动脉；腹股沟；锁骨上。 良性发现
良性前列腺增生 良性前列腺增生（BPH）导致在移行带形成边界清楚、有包膜的结节。其中一些结节具有致密的基质，具有低T2信号和低ADC（黄色箭头）。鉴别BPH良性前列腺增生结节和恶性肿瘤的最重要的特征是在轴位、冠状位和矢状位序列中通常轮廓清晰、界限分明的形态。左外周区病变分级PI-RADS 5（红箭头）。MRI靶向活检显示Gleason3+4。
T2低信号BPH结节在移行带内可能边界不太明显，并且可能显示一定程度的弥散受限。此外这些结节在DCE时往往早期明显强化，因此难以确定特征。 一例移行带BPH患者，移行带可见较大囊性区的不均质基质（箭头）。活检显示慢性良性前列腺炎。
并非所有结节都存在于移行带。有些可能是异位的，可能在外周带发现（箭头）。不应将这种疾病与前列腺癌混淆。
良性前列腺增生BPH由基质增生和腺体增生的混合物而成，可能表现为带状区和/或具有边界清晰的或制或被包膜包裹的圆形结节。 病例：冠状T2图像显示了各种类型的BPH结节。腺结节（蓝色圆圈）；非典型结节（黄色圆圈）；结节中的结节（大结节内包含各种小结节）（绿色圆圈）。
以腺体为主的BPH结节和囊性萎缩表现出中度T2高信号，通过其信号和包膜与恶性肿瘤相区别。 病例：T2图像显示腺体BPH结节，T2呈高信号，周围有包膜包裹。
前列腺炎 前列腺炎（或者说是炎症）在男性中是一种常见表现，它可以在没有任何临床病史或症状的情况下发生。前列腺炎和其他良性特征，如腺体纤维化，瘢痕形成、萎缩和活检后出血一样，可能在外周带类似于前列腺癌，因为都表现为ADC低信号。 然而良性特征大多表现为带状或楔形或弥漫性低信号区，而前列腺癌更为圆形或液滴状。前列腺炎性组织ADC值低信号通常不伴有高b值DWI高信号。前列腺癌中的ADC值往往低于前列腺炎中的ADC水平。在DCE上有增强，因此对鉴别诊断没有帮助。在慢性炎症的情况下，可能会观察到一致的纤维化和局灶性萎缩，表现为外周区正常解剖凸起的局灶性回缩。
前列腺炎（左图）和前列腺癌（右图）之间的区别。 左图显示T2和ADC上轻度低信号的楔形区，DWI上没有一致的高信号，位于前列腺中部右外周带背侧（黄色箭头）。解读为局灶性炎症（PI-RADS2类）。未进行活检。 右图显示了一种具有临床意义的前列腺癌，在左侧外周带（PI-RADS类别4）的T2和ADC上具有边界不清的明显低信号区，而DWI有局灶性高信号。MRI靶向活检显示Gleason评分为4+3。
病例显示双侧外周带楔形、边界清晰的低信号病变，ADC信号极低。这些表现可视为良性特征，即炎症。活检显示局灶性炎症伴腺体增生。
T2像显示外周带弥漫性低信号。ADC没有显示任何明显低信号区。双侧DWI呈高信号。ADC值为830 mm2/s。解读为良性特征（PI-RADS 2类）并被诊断为慢性炎症。活检显示局灶性慢性活动性前列腺炎，无恶性肿瘤。
一名70岁患者PSA升高9ng/ml，PSA密度为0.10。在前列腺右侧外周带中段有一个低信号区， PI-RADS 5 分，存在扩散限制（黑色箭头）。DCE显示病变明显周边强化(箭头)。活检后组织病理学结果显示脓肿形成。外周强化和弥散受限是脓肿的典型影像学表现。
出血 活检后外周带和精囊出血常见。T1表现为局灶性或弥漫性高信号， T2表现为等信号或低信号。然而，慢性血液产物在所有MR序列上都可能表现为低信号。 病例：78岁患者PSA升高，前一年接受了前列腺活检再次进行一次。TZ前区可见T2低信号病灶。这些小病灶在强化前T1为高信号，表明血液产物。融合引导下靶向活检后未发现癌症。应始终报告出血表现。
囊肿 各种囊肿可发生在前列腺和邻近结构中。与身体其他部位一样，前列腺中的囊肿可能含有单纯液体，在T2上表现为明显高信号T1表现为低信号。也可能含有血液产物或蛋白液，可能表现出多种信号特征，包括T1高信号。 病例：前列腺左外周带的T2高信号灶。对应于DCE图像(增强前图像)中的低信号区。存在扩散受限。这相当于蛋白质囊肿。 前列腺体积和PSA密度
前列腺体积决定了体外放射治疗的可行性，前列腺体积在55cc及以下时，可以实施体外放射治疗。请注意，该限制仅适用于常规外部辐射。对于质子辐射来说，这个限制不存在。PSA密度值为≥0.20有助于怀疑有临床意义的前列腺恶性肿瘤。
该病例前列腺的测量值为36x50x60毫米（APxLRxCC）。这就得到了0.52 x (3.6 x 5.0 x 6.0) = 56.2 cc的体积。该患者的PSA水平为5。PSA密度为5：56.2=0.09。这是一个低PSA密度，该患者可能没有临床意义的恶性肿瘤。 椭球公式：正中矢状T2最大AP和纵向直径以及轴向T2最大横径乘以0.52。 MR协议
在PI-RADSv2.1中，建议的序列和设置为： · T2:轴向平面是与患者体轴相向的轴向或垂直于前列腺长轴的斜轴。至少一个附加正交平面（矢状面和/或冠状面）。 · DWI：应使用设置为0-100秒/mm2的低b值（优先使用50-100秒/mm2）、设置为800-1000秒/mm2的中间b值以及100-1000秒/mm2范围内的可选附加b值来执行ADC计算。高b值（≥1,400sec/mm2）图像也是必需的（最好从单独采集中获得或从低和中等b值图像计算）。高b值（≥1,400 sec/mm2）图像集也是必需的（最好从单独采集或从低b值和中间b值图像中计算）。 · DCE：建议时间分辨率≤15秒，首选3D T1 GRE。
解痉药 检查前可考虑使用解痉药，以减少小肠和大肠的运动。直肠内的空气和粪便会影响弥散评估。一名在MR检查前没有接受任何准备的患者。直肠中存在空气和粪便引起前列腺区域散在线性伪影变形，限制了DWI和ADC系列的诊断准确性。
一个病人检查前几个小时运用最小量的灌肠准备。这导致了直肠排空。虽然灌肠可能会引起直肠蠕动，但本例没有观察到伪像。
T1：可确定活检后出血的存在。该患者在 3 周前进行了系统的 TRUS 引导活检 病例：右侧外周带T1高信号， T2信号减弱，DWI/ADC扩散不受限制（黄色箭头）。在移行带右前方发现可疑病变，T2和ADC呈低信号，DWI图呈高信号(黑色箭头)。该病变靶向活检后显示Gleason评分MRI 4+3。
直至主动脉分叉处的大FOV有助于评估腹膜外和盆腔淋巴结受累以及骨转移性疾病（图中箭头）。 T2 ：在轴向面和矢状面获得高分辨率的T2 FSE序列。T2显示正常和异常前列腺组织的解剖信息。额外的3D T2采集可用于所有三个解剖平面的重建和潜在的放射治疗目的。
DWI：当具有高DWI信号的病灶对应于ADC图上的低信号时，存在弥散受限，这与恶性肿瘤细胞高度相关。病变的确切ADC值与恶性病变的可能性呈负相关。高b值是高信噪比所必需的。建议B值至少为1400。请注意B1000和B1400图像之间的差异。前列腺前病变的融合引导活检显示Gleason3+4。
DCE：阴性或阳性动态增强系列的标准如表所示。DCE在确定病变的可疑明显性方面具有价值，但通常是非特异性的，因为前列腺癌可能显示早期强化，但也显示与正常前列腺组织相比的正常强化。缺乏强化并不排除恶性肿瘤，强化增强可能是急性或慢性炎症。建议时间分辨率≤15秒，首选3D T1 GRE。 检查时间：活检后的变化，即出血和炎症，通常位于外周带或精囊。这些变化可能会对多参数MRI的解释产生不利影响，而信号可能会改变。由于这些变化往往会随着时间的推移而减轻，PIRADS指南建议活检和MRI之间的时间间隔至少为6周或更长。在目前临床实践中，倾向于在活检之前进行多参数MRI，从而解决这个问题。 PI–RADS2.1词典
标记为“比同一区域中的任何其他病灶更明显的信号变化”。 病例：69岁患者的显著信号变化，PSA升高至13.3ng/ml，PSA密度为0.16。PI-RADS评分为5分，右外周带中部有一个低信号区，具有前列腺外延伸的特征。扩散明显受限。病灶直径1.7厘米。采用融合引导靶向mpMRI - TRUS活检。组织病理学结果显示Gleason 8（4+4）腺癌伴前列腺外扩展。
非局限性表示“边界不清” 病例：非限定区域（边界不清）显示扩散受限，对应于PI-RADS 3结节。
外周带的楔形为“具有楔形、饼形或V形”
局灶性为“散在且不同于周围背景”。是独立、可辨识的一个局部区域。 病例：79岁患者的局灶性病变。由于PSA升高至6.4ng/ml，PSA密度为0.05，随访mpMRI，右前TZ区中部低信号区， 评分PI-RADS 4。到局灶性扩散受限，病变直径为1.2厘米。采用融合引导靶向mpMRI-TRUS方法进行活检，TRUS显示Gleason9腺癌（4+5）。
线性定义为线状或带状形状。 病例：左侧外周带线性区，对应PI-RADS 2分。
透镜为具有双凸透镜形状、新月形的形状。
完全包裹性结节：以清晰、均匀、平滑的低信号线（BPH结节）为界。完全包裹的结节在至少两个成像平面上完全被一条光滑的低信号线包围，称为典型结节。
大部分有包膜的结节：几乎完全或不完全被包裹的结节没有被平滑的低信号线完全包围(“非典型结节”)
结节之间均匀轻度低信号区 病例：结节之间均匀的轻度低信号区（箭头）TZ区对应于PI-RADS 2分。
边缘模糊的不均匀信号：意思是“看不清或不容易区分” 病例：不均匀信号（绿色箭头）提示良性特征 （T2- 评分 2），但边缘可能模糊 （T2） 且扩散受限 （DWI/ADC - 评分 3），对应于总 PI-RADS 3 评分。 检查表和报告
根据表中所示的清单进行报告。解读MRI之前，我们需要了解：家族史、直肠指检、PSA水平、既往活检（数量、位置、Gleason评分）、既往治疗。当发现多个可疑病灶时，指标病灶为PI-RADS评估类别最高的病灶。 |
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