治疗肺系疾病的一首重要经方

厚朴麻黄汤方证

【方剂组成】厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜二两，细辛二两，小麦一升，五味子半升。

【用法】上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

【参考处方】厚朴15克，麻黄12克，生石膏45克，杏仁10克，半夏15克，干姜10克，细辛6克，小麦30克，五味子15克。

上9味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15-20分钟，取汤150毫升温服。再续水煎一次温服。

【方解】此为小青龙加石膏汤的变剂，故主治亦相近似。加朴杏去桂芍，则偏于治喘满，但用大量小麦，养正则有余，逐水则不足，故不能治溢饮。

【仲景对此方证的论述】

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第8条：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”

注解：咳而脉浮者，为病在表，故以厚朴麻黄汤主之。

冯世纶教授认为：咳而脉浮者，为病在表，亦是咳而上气之类的证候，当有喘满、短气等里热实证，此为太阳阳明太阴合病，故以厚朴麻黄汤主之。

按：此述脉而无证，过于简略，临证应以外邪内饮、咳逆喘满者用之为妥。

【辨证要点】小青龙加石膏汤证见胸满、短气者。临证应以外邪内饮化热、咳逆喘满而烦者用。

厚朴麻黄汤治疗肺系疾病

外邪里饮（兼热）是导致顽固性咳喘痰的主要病机之一，因此诸多肺系疾病如慢性支气管炎、间质性肺病、肺纤维化、肺结节等均有用厚朴麻黄汤的机会。

1.张立山医案（慢性咳嗽）

患者男性，33岁，初诊时间：2015年1月26日。

患者反复咳嗽5年余，逢冬即咳，一般是10月入冬就开始咳嗽，一直咳到第二年二三月的春天。本次咳嗽于2014年11月开始加重，咳嗽，无痰，咽中不利，遇冷则咳，二便正常，舌胖暗，苔薄黄，脉浮滑。辨证分析：患者很年轻，症状也不多，考虑到他遇冷则咳，一般属于虚寒，没有痰，苔也不腻，好像是个单纯的虚寒，但是脉象是浮滑的，“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾”，考虑他还是内有痰饮的问题。“浮脉为阳表病居”，脉浮应该是主表证，但是问了半天也没有发热、流涕、身痛等表证症状。厚朴麻黄汤是化饮的，是可以主表的，这个患者形体也偏胖，咳而脉浮，内有痰饮，脉象见浮，和仲景描述的厚朴麻黄汤证甚为合拍。故予厚朴麻黄汤原方加一味桔梗。

结果：1周后复诊，患者症状就明显改善了，基本没再咳嗽，嗓子不舒服这个症状也缓解了，脉象没有那么浮了。

2.王付医案（慢性肺炎、肺纤维化、肺结节）

毛某，男，59岁。

主诉：有多年慢性肺炎病史，3年前症状加重，经检查又诊断为肺纤维化、肺结节，服用中西药但未能有效控制症状，近经病友介绍前来诊治。刻诊:咳嗽无痰，有时咳吐少量黏液痰，胸中憋闷胀满，受凉加重，呼吸短促，呼吸费力，气短不足一息，大便干结，手足烦热瘙痒，形体消瘦，面色萎黄，倦怠乏力，口唇瘀紫，口渴欲饮热水，舌质淡红夹瘀紫，苔白腻夹黄，脉沉弱涩。

治疗方药：厚朴 15g，麻黄12g，石膏50g，杏仁12g，生半夏12g，干姜6g，细辛6g，小麦 24g，五味子12g，大黄6g，桃仁4g，土元10g，制附子10g，红参10g，藜芦1.5g，生姜15g，大枣12枚，炙甘草10g。6剂，以水1000~1200mL，浸泡 30分钟，大火烧开，小火煎煮50分钟，去取药液，每日分早中晚3次服。

二诊：咳嗽减轻，仍有胸闷，前方变厚朴为24g，6剂。

三诊:呼吸较前通畅，仍有倦怠乏力，前方变红参为12g，6剂。

四诊:大便基本正常，手足烦热基本消除，仍有口唇瘀紫，前方变桃仁，土元为各 15g，6 剂。

五诊：诸症状较前明显减轻，以前方治疗100余剂，诸症状消除，经复查慢性肺炎基本痊愈，肺结节较前明显减小，肺纤维化较前减轻；又以前方治疗100余剂，经复查肺结节基本痊愈，肺纤维化较前又有减轻，继以前方巩固疗效。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据咳嗽无痰、受凉加重、手足烦热辨为寒夹热，胸中憋闷胀满辨为气郁，口唇瘀紫辨为瘀，面色萎黄、倦怠乏力辨为虚，手足瘙痒、苔腻辨为风痰，以此辨为寒热气郁、瘀虚风痰证。选用厚朴麻黄汤宣肺散寒，行气降逆，清泻郁热，敛肺益气；桂枝茯苓丸活血化瘀泻热；附子半夏汤温阳化瘀，燥湿化痰；甘草海藻汤益气软坚散结；藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以奏其效。