顾伯华是当代著名中医外科专家，出身于伤科世家，继承祖传，从事中医外科临床五十余年，辨证用药精当，他在发展“顾氏外科”学术流派方面，起了十分重要的承前启后作用。流注与流痰是疮疡外科中二类常见而又难治的病证，由于二者初起均可见脓肿多发，漫肿无头，皮色不变等，症状十分相似，但二者辨证为一虚一实，一寒一热，前者属阳，后者属阴，立法用药迥然而异。顾氏辨证，首重辨分阴阳，常云：“二者辨证若有所失，必然差之毫厘，失之千里。”现将顾师治疗流注与流痰的辨证及用药经验，结合实例，介绍如下。
一、流注
病例一：张××，17岁。一周前背生小疖，自行挑破挤脓，翌日寒热并作，肩、臂、大腿等处均见肿块，痛不可及，身热持续380C以上，朝轻暮重，大便干结，三日一行，曾注射青霉素治疗，症情未见改善。检查时见右大腿下段前后肿块各一，大小分别为6×6cm，7×6cm，左肩峰6×6cm，右肩胛肿块边界不清，左颈1.5×1cm肿块，皮色不红，边界不清，压痛较深；背部一疮口，疮面凹陷，溃口无脓，四周皮色不鲜红。体温39.80C，脉搏120次／分，呼吸30次／分，血压100／60mmHg，神志清楚，痛苦面容，全身皮肤无瘀斑，结膜无黄染，血白细胞12，200／mm3。中性81%，血培养金黄色葡萄球菌生长，凝固酶阳性，红霉素中度敏感，舌绛苔薄，脉数。背疖妄挤，邪毒走散入血，流注经脉，内未入于脏腑，外不得越于皮毛，行于营卫之间，驻于肌肉分里，结滞不散，气血凝滞不通而为本病。症见壮热不退，血培养阳性，背部疮面干陷，脉促，喘急，皆毒入营血之征也。急拟凉血清热解毒：生地30克，赤芍9克，银花15克，黄芩9克，黄连6克，山栀12克，半枝莲12克，玄参12克，生草9克，雄黄0.9克(分吞)。外用：金黄膏上撒红灵丹敷各处疮上。
4天后症情基本控制，体温39.50C左右，续用上方，另加黄连素800mg/日，3天后体温下降至37.60C以下，白细胞总数5，600/mm3，中性50%，除大腿两处肿块尚有疼痛外，余均已不痛，肿块亦趋消散，血培养未见细菌生长。2天后因大便干燥强力排便，体温再度上升到38.90C，血白细胞总数回升至14，800/mm3，中性82%，右大腿肿块增大，疼痛加剧，肿块中央渐软，按触已有波动态，消退已属无望，治当佐以托毒，上方加灸甲片9克，皂角刺9克，外用如前，病程过旬，脓已大成，在局麻下予以切开引流，得黄稠脓液50毫升。方药予以和营清热解毒之剂。当归12克，赤芍9克，丹参12克，川牛膝12克，黄柏9克，忍冬藤30克，蒲公英30克，生甘草3克。外用：八二丹，药线引流，外盖红油膏。
经内外合治近月，脓净、疮敛、步履活动恢复正常而得痊愈。
按：流注是毒邪流窜于肌肉深部脓肿，属阳症，其临床特点是毒邪走窜不定，随注随生，发无定处，此起彼伏，肿块初起皮色不变，漫肿结块，全身常伴高热。血白分升高，肿块过旬不消者，势必成脓，溃后脓出黄稠伴有淹气，但脓出不久后，疮口便可收敛，若邪毒炽盛者，毒邪可以攻心，并发内陷变症而成败血症。本病名最早见于明·杨清叟《仙传外科集验方》：“流注起于伤寒，伤寒表未尽，余毒流于四肢经络，滞瘀所致，而后为流注也。”其后陈实功《外科正宗·流注论》云：“流注，流者，行也，乃气血之壮，自无停息之机。注者，住也。因气血之衰，是以凝滞之患。其形漫肿无头，皮色不变，所发毋论穴道，随处可生。”顾氏外科根据各类流注的不同症情，又将流注分为：暑湿流注、湿痰流注、余毒流注、瘀血流注、髂窝流注五种，在论治中抓住湿、热、瘀、毒四字为要诀，论治法则归纳为：清暑化湿、清热解毒、和营活血、凉血通络。凡发于夏秋暑湿当令，方中常增入青蒿、藿佩、六一散(荷叶包，刺孔入煎)以冀暑湿毒邪从汗而解。流注初起寒热交作，焮热疼痛，侧重清暑，佐以和营，后期身热虽退，肿块未消，又当侧重和营活血，佐以清热通络。由于顾师辨证精当，每多重症流注，经顾师治疗而获消散者颇众。方中银花、公英均有清热解毒之功，又将清热解毒寓于活血之中；忍冬藤、丝瓜络相合共奏清热通络之功，以助和营活血；凡肿痛不休者，顾师常加味乳香、没药同丝瓜络炒用，能引其活血散血，消肿定痛之药力，达于遍身之络脉，肿消痛停。顾氏遵循经旨：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”因此顾师在立法用药中，更重和营，当归伍赤芍意在和营活血，营气调和肿块自然消散于无形，营气得和，毒邪自解，若问顾师对本病论治立法的核心，可以一言以蔽之，立足于和营是也。
二、流痰
病例二：袁××，41岁。五月前自觉腰脊酸楚，两下肢萎软无力，多次血常规检查白细胞均在1200～4500之间，惟白细胞分类中淋巴细胞较正常增高。以往有肺结核和副睾结核史。二月前在外院X线摄片，见第9、10胸椎间隙狭窄，并见骨质破坏，有冷脓肿可见，确诊为“胸椎结核”。经用西药抗痨治疗，病情未能控制，症情反而日趋加重。检查时见：慢性病容，形体消瘦，精神萎顿，面色白光白，畏寒，下肢瘫痪，行动不能自主，第9～10胸椎棘突有明显压痛，右侧背部有边界不清的块物可扪及，站立时块物隆起尤为明显，不红不热，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡细，血沉73mm／小时。肾精亏损，骨骼空虚，风寒乘虚而入，痰浊凝聚。治拟温经散寒化痰治其标，益肾壮骨培其本。方用阳和汤加减：净麻黄6克，大熟地12克，鹿角粉3克(分吞)，生狗脊15克，补骨脂12克，白芥子9克，姜半夏9克，川桂枝9克，杭白芍6克，生甘草4.5克。
并嘱卧木板床休息，加强营养，多晒太阳，服药月余，症见盗汗，口干，发热(38～38.50C)，原病诸症未见减轻，舌红少苔，脉细数(110次／分)。阴虚火旺，渐成疮痨之势。拟养真阴，清虚热，填肾精，壮筋骨。取大补阴丸合清骨散意加减：左秦艽9克，炙鳖甲15克(先煎)，地骨皮15克，虎杖15克，百部12克，丹参9克，黄芩9克，淮牛膝12克，熟地12克，生狗脊12克，炒川断12克，补骨脂15克，白芥子9克。
此方加减服用四月余，胃纳渐增，精神转佳，体力逐步恢复。但摄片提示冷脓疡较前为增大。苔薄舌淡，脉细数。气血两亏，拟用人参养营汤增减，以调补气血，益肾壮骨。
按：流痰之症多由先天不足，肾脏虚损，骨骼空虚，虚邪乘隙而入，肾阳虚衰，脾土失于温煦，津液留滞化湿生痰，寒痰互结，注于骨空，阻塞经络，耗损气血而成本症。顾氏外科诊治流痰，抓住“虚”、“寒”、“痰”、“络”四字为纲，整个病程中，除成脓期作虚寒化火辨外，其余皆当从纯阴证辨治，因其属虚、属寒、属里，故起病慢，或成脓慢，具有难脓、难消、难溃、难敛的临床特点。以其病变深在骨髓，感觉迟钝，故初起并不觉疼痛。经年累月，髓销骨损，肉腐血败，寒邪化火，酿液成脓，方始病处肌肤漫肿渐起，色白无头，以其寒结气血瘀滞经脉。化液为痰，痰随经走注筋脉骨空，故其初亦仅觉酸胀或木痛，逐渐骨节不利，及至化火酿脓，始觉疼痛，动辄有加。脓水成后往往流注于病变关节下方，以其病未成而气血先衰，作脓时正气重损，故脓出稀薄，清冷，新肌不生，每易成漏，以其损骨，常致伤残畸形。即或成脓期虚寒化火之时，乍寒乍热，亦多不扬，朝轻暮重，经久不退。若大肉渐消，精神日萎，面色无华，纳谷渐减，心悸失眠，盗汗畏寒，口燥咽干，咳嗽痰血，舌淡苔白，或光红少苔，脉细数或虚大，则成疮痨。流痰初期，当首推王洪绪《外科全生集》之阳和汤。本案顾氏也宗王洪绪阳和汤加减，补益肝肾，温通经络，散寒化痰，俾阳和腠通，气血渐充，漫肿可退，消散于无形。顾氏认为流痰之症多由先天肝肾二亏，因此常在阳和汤中参合龟版等血肉有情之品，与鹿角合用可达到阴阳互补，并多嘱患者增加营养，牛奶、豆浆、鸡蛋、牛肉等食疗，可与药疗相得益彰。当脓之将成，以益气和营，内托透脓为宜，重用生黄芪、党参，同用山甲、皂刺。溃后则以培补气血为主，阴虚火旺者，取清骨散、大补阴丸清养为法，断不可凡是流痰之证，均以阳和一方到底，不加辨证。
流痰的外治也是重要治法之一。初起宜温化，消退；若脓已成，可予切开，但必待脓之大成才可切开，过早切开，每致脓血淋漓，徒耗气血，反致疮口经久不收；若切开引流，切口宜大，使脓出畅达，溃口用五五丹、七三丹药线引流，提毒祛腐。流痰之症多发于骨与关节，因此当嘱病者所患关节予以固定，尽量少动，既可减轻疼痛，又可促使病灶吸收愈合。本案发于胸脊属龟背流痰，以卧硬板床为宜。每多胸腰椎结核继发冷脓肿，经顾氏调补肝肾，气血双补，温经散寒，配合食疗，使结核病灶吸收，冷脓肿消散而得愈者甚多，本案的冷脓肿引流术后内外合治四月余而愈合，免除手术切开之苦，体现了中医中药治疗骨关节结核的特色和优势。
