|
四逆汤 (方组、临证参考用量)炙甘草6—12g 制附子9—15g 干姜4．5—9g 上3味，以水600ml，煮取240ml，去滓，分温再服，体壮 者，制附子可用至15g，干姜用至9g。 (功效)回阳救逆。 (主治] 主证：脉微细(沉迟或沉弱)，面色赤，但欲寐，神情萎靡9 四末厥冷，下利清谷，呕吐，无热恶寒，或大汗，或有微热，热 留恋不已，小便清白或清长，舌质淡，苔白滑。 副证：四肢挛急，身体疼痛，腹中拘急，或腹胀满，口不渴 或渴而喜热饮，脉浮迟． (临证加减) 1．胃阳不足，下焦虚寒：常见胃脘冷痛，喜温喜按，寒气 上逆，呃逆频作，寒甚则剧痛难忍，面色苍白，神倦乏力，四肢 不温，便溏，食欲不振，苔白润，舌质淡，脉细弱。本方加吴茱 萸、草豆蔻、怀山药、党参、高良姜、苏梗，以温中止呃． 2．滑精：梦遗滑精时发，面色萎黄不华，全身倦怠，头晕 耳鸣，四肢欠温，纳少，苔白舌质淡水滑，脉沉细或细弱．本方 加金樱子、益智仁、菟丝子、刺猬皮龙眼肉或合柴胡加龙骨牡蛎 汤治之。 3．肾阳虚衰，肾不纳气：下焦肾气不足，肺失肃降，摄纳 无权，咳喘不得卧，咳吐白痰清稀，面目微肿，舌质淡，苔白， 脉沉细。本方加五味子、补骨脂、细辛、或合金匮肾气丸治之。 4．脾肾阳虚：水肿腰腹以下为甚，反复不愈，两足内踝尤剧， 阴囊湿冷，怯寒肢重，小溲量少色清，苔白薄，质淡，脉沉细．本 方加车前子、肉桂、怀山药、白术、泽泻或合济肾气丸治之。 5．寒痹：肢体关节疼痛时作，遇寒尤甚，得温则缓，昼轻 夜重，关节伸屈不利，苔白舌质淡，脉沉弦。本方加桂枝、桑寄 生、秦艽、羌活、独活、防风、细辛、鸡血藤或合乌头汤治之。 6。风湿性关节炎：症见肢体关节肌肉疼痛，关节不能伸屈， 恶风寒，舌淡，苔白，脉沉弦。本方加老鹳草、鸡血藤、薏苡 仁、海风藤、白术，以健脾利湿，温经通脉． 7。脾虚胃寒久痛不愈者，加良姜、荜茇、台乌药、砂仁、 郁金、香附。 8。脾肾阳虚，膀胱气化不利者，与五苓散合方治之． 9．风寒湿痹，有肾阳不足者，合独活寄生汤治之。 lo．四逆汤加黄连治疗小儿泄泻：病例，经用四逆汤加黄连 煎剂治疗后，每日排便次数在三次以下，精神活泼，食欲正常者 即为痊愈．[浙江中医杂志，1964，c8，：14] 11．《伤寒论》中附子的应用：《伤寒论》用附子回阳救逆， 则必用生者与干姜配伍，不多杂以它药，如四逆汤、干姜附子 汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤等，持纯阳之性，奋至大 之威，回阳于垂绝，起危于顷刻，非此等大剂难胜任。[中医杂志， 1992，(12)：193 12．张仲景应用附子的探讨；通过对《伤寒论》、 《金匮要 略》二书应用附子之比较，得出结论，作急救虚脱用者，宜生附 子；作强心及局部衰弱症状用者，宜炮附子轻剂；作镇痛用者， 宜炮附子重剂．[上海中医药杂志，1957，c6，；321 ，13．四逆汤配伍的辨析：方中炙甘草、干姜同煎，能制附子 之毒，抑短扬长，其强心作用更为显著，而熟附子的强心作用， 不但不亚于生附子，而且经炮制后，其有效成分似乎更有加强。 现时诸家对生熟附子以及附子与甘草、干姜配互的作用关系，见 解不一．然而，附子与不同的药物配伍，产生不同效用，．则是肯 定的．[浙江中医杂志，1997，f5，：33] 14．四逆汤的临床应用；本方临床应用于休克、腹泻、阳虚 发热、血栓闭塞性脉管炎、手足寒厥证、毒血证和食管痉挛性狭 窄等。[南京中医学院学报，1989，c3，；51—53] 15．、伤寒发汗不解，反恶寒者，虚故也，本方去干姜加芍 药，名芍药甘草附子汤。 16。少阴厥阴腹痛，本方加吴茱萸，名茱萸四逆汤。 17．感寒手足厥冷，脉细欲绝，及寒疝，脐下冷，引腰腹 痛，本方加当归、木通，名当归四逆汤。 18．阴黄，本方加茵陈蒿，名茵陈四逆汤。 19．阴盛格阳，合生脉散加陈皮，名回阳返本汤。 20．虚寒水泻，冷汗脉微，甚者呕吐，此为急病，本方加官 桂、良姜、半夏，名浆水散(洁古方)。 2L风湿相搏，身体烦痛，及中寒发厥心痛，本方加白术、 大枣，名术附汤． 22．下后复汗，昼躁夜静，不呕不渴，无表证，脉沉微，无 大热者，本方去甘草，名干姜附子汤。又治中寒厥逆，眩仆无 汗，或自污淋漓，及外热烦躁，阴盛格阳。 23。治阳微阴脱，症见恶寒，脉微而复利，利止亡血，手足 厥冷者。方中四逆汤为回阳固脱，加人参以生津益血，名四逆加 人参汤。 24．本方干姜量加大一倍，附子选其大者。治下利清谷，里 寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒而面赤，此乃阴盛于 里，格阳于外，名通脉四逆汤。[伤寒论] 25．通脉四逆汤加猪胆汁。治吐已下断，汗出而厥，四肢拘 急不解，脉微欲绝。此乃阴竭阳亡之重症，加猪胆汁名通脉四逆 加猪胆汁荡．[伤寒论] 26．本方去甘草加葱白。治恶寒，四肢厥冷，脉微，下利， 面赤者。 27．白通汤加猪胆汁、人尿，治下利，脉微，利不止，厥逆 无脉，干呕而烦者，名白通汤。[伤寒论] 28．本方加茯苓、人参。治发汗，若下之，病仍不解烦躁 者，手足厥逆，脉沉微，名茯苓四逆汤。 29．本方加人参、熟地、当归。治阴阳欲脱或命门火衰，阴 中无阳者，名六味回阳饮。[景岳全书] 四逆加人参汤 (方组、临证参考用量)炙甘草6g 附子9g 干姜4。5g 人参3g 上4。味，以水600ml，煮取240ml，去滓，分温再服。 (功效)回阳救逆，益气生津。 (主治罩四肢厥逆，下利，利忽自止，仍恶寒，脉沉微，舌 质淡。 (临床加减) 1．温热病后期：出现面色苍白，汗出不止，溲清等阳虚证； 又有舌红少苔，口渴烦躁，脉细等阴虚证者，用本方加石斛、麦 门冬、沙参常获良效。 2．人参四逆针剂治疗休克及心衰的疗效；用人参四逆针剂， 每毫升含人参、熟附子、干姜各0．2g，麦冬0．312g，治疗各种 类型休克、低血压、心衰等取得满意效。实践证明此针剂对升高 血压，加强心肌收缩力，调整心率，改善末梢循环有肯定疗效， 其作用缓和，某些方面可代替升压药、扩血管药或辅助强心药。 用药中未发现副作用。埚建中医药，1980，《4，：ls] 3．四逆加人参汤回阳复阴：用四逆加人参汤治疗风湿性心 脏病、肺源性心脏病、冠心病的病例均获得良效。 4．四逆加人参汤抗自由基损伤治疗冠心病心胶痛临床治疗： 药用黑附子9g(先煎)，干姜、甘草各6g，红参5g(另煎)。每 日工剂，水煎服． 5．四逆加人参汤治疗婴幼儿秋季腹泻：基本方为干姜3g， 附子3g；甘草3g，人参3g。加水约200-~300ml，两沸后去渣， 入红糖少许，5％小苏打水lOml。温作茶喂，每日l剂。小儿受 药呕吐者，亦可试作保留灌肠，每次lO~20ml，日3次。守方 应用两剂，不效续进两剂。均未嘱禁食乳食。辅助治疗，zbJL腹 胀哭闹者，在用汤剂治疗的同时，也可用大葱数根焙热，手绢包 置掌中，反复揉擦患儿腹部，每次10分钟许，若见小儿重度脱 水，仍应配合输液，纠正水、电解质平衡及酸中毒等治疗。分型 加减，伤阴偏重型，附子易乌梅6g，加强酸敛护阴之力；伤阳 偏重型，加牡蛎6—9g，潜阳固涩；阴阳两伤型，守方应用，益 气固脱，生津滋液。临床采用此方治疗年龄3个月至3岁半的婴 幼儿秋季腹泻，结果痊愈。 茯苓四逆汤 (方组、临床参考用量)茯苓12g 人参3g 附子9g 炙 甘草6g 干姜4．5g 上5味，以水1000m[，煮取600ml，去滓，温服140ml，日 服2次。 (功效)回阳益阴，兼顾利水． (主治) 主证：四肢厥逆，脉微欲绝，烦躁，心悸，小便不利，舌质 淡，舌苔白滑。 副证：或见四逆汤证之“或然证”。 (临证加减} L茯苓四逆汤的临床应用：根据报道用本方治疗“阳亡正 虚烦躁案”、“发热不愈正虚亡阳案”、“三阴疟疾案”、“虚寒眼疾 案”、“癫狂案”等均获良效。本方具有温肾燥湿，补阴回阳之 功。凡上述各证，只要具有四肢厥逆、脉沉微欲绝或浮弦、面青 黑无华、舌白多津等肾寒、脾湿、正虚、阳弱证候者，均可用本 方治之。但病有轻重，证有缓急，在用药上必须灵活加减，方能 切中病机。．[中医杂志，1965，(1)：28] 2。茯苓四逆汤加减治疗心衰等疾病：用本方加减治疗风心 病、肺心病引起之心力衰竭；冠心病心肌梗死完全性右束支传导 阻滞、急性胃炎、慢性胃肠炎；震颤性麻痹等有一定疗效。[浙江 中医杂志，1981，(10)：422] 3．论茯苓四逆汤中茯苓之功效；尽管张仲景在《伤寒论》中 用茯苓绝大多数是用来淡渗利水的，但这并不能说明张仲景在茯苓 四逆汤中使用茯苓就是用来利水。这不仅是因为茯苓四逆证的病 机是阴阳两虚，并无水湿内阻，或者即使有也不严重，否则果真是 水湿并重的话，张仲景当用苓术附相配的真武汤一类，而且茯苓本 身确具有良好的宁心安神除烦躁之功效。如《名医别录》谓其 “开胸腹，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神安中”；《药性论》 谓其“开胃，止呃逆，善安心神”；《药证》谓其“主治悸及肉困筋 惕，旁治头眩烦躁”；《千金方》妇女产后淡竹茹方注云：“若有人 参用一两，若无加茯苓一两半亦佳．”《千金翼方》有“人参、茯苓 皆治心烦闷及心惊悸，安定精神”的记载，可见茯苓四逆汤以茯苓 为君，重在宁心安神。正如《方函口诀》所云：“此方君茯苓，以 烦躁为目的。本草云，茯苓主烦满。盖古义也。凡四逆汤证，而汗 出烦躁不止者，非此方不能救。”[河北中医，1996，《3，：Zol 4。重剂茯苓四逆汤加味治疗急性心功能不全：云苓60g， 制附片、红参、丹参各30g，干姜15g，炙甘草lOg，川芎24g， 泽泻40g，红花20g，制成口服液(河南省郑州市中医院研制)， 50ml／d，数次口服或鼻饲；并用150ml／d，2次直肠滴人。酌用 高流量吸氧、镇静、利尿及输液等。旧医论坛，1996，c6，：153 通脉四逆汤 (方组、临床参考用量]炙甘草6g 附子12g 干姜9g 上味，以水600ml，煮取240ml，去滓，分温再服。 后世医家对本方药味组成持不同看法，如柯韵伯、钱潢、汪 琥等人认为本方条文中已明言有“脉微欲绝”、“百色赤”等症， 故人参、葱白两味药势在必用，不应附于方后待证而用。如方中 无人参、葱白，则不得名“通脉”，此说应从之。 (功效]温经通阳，回阳通脉。 (主治] 主证：汗出，四肢厥逆，下利清谷，烦躁，面色赤，身反不 恶寒，脉微欲绝，舌苔白滑或黑滑。 副证：或厥冷无脉，或干呕，腹痛，或咽痛，或呕利止而脉 不出，或四肢拘急不解，舌质淡． (临证加减) ， 1．原方后载之加减法：面色赤者，加葱白九茎；腹中痛者， 去葱白，加芍药二两(6g)；呕者，加生姜二两(6g)；咽痛者， 去芍药，加桔梗一两(3g)；利止脉不出者，去桔梗，加人参二 两(6g)。病皆与方相应者，乃服之。 按：后世医家对此“加减法”有异义，乃非张仲景原意．如 钱潢曰：“加减法，揣其词义浅陋，料非张仲景本意，原文中已 先具诸或有之证，然后出方立治，则一通脉四逆，其证皆可该 矣。岂庸续用加减耶，况其主意陋劣，要皆出于鄙俗之辈，未敢 竟削，姑存之。以备识者之鉴云。”此说应从之。 2．少阴咽痛：加桔梗。[江苏中医，1965，c8，：93 3．少阴格阳证：本方加芍药、麦冬、知母。[中医杂志，1962， (2)；143 4．本方加生石脂、人参、茯苓，治阳气欲脱之下利。 5．本方加党参治寒湿霍乱。 6．本方加党参、茯苓、葱白治少阳寒化证。 7．本方加葱白治戴阳证。 8。本方加威灵仙，羌活治痛痹。 通脉四逆加猪胆汁汤 (方组、临床参考用量)附子12g 干姜9g 炙甘草6g 猪胆汁lOml 上3味，以水600ml，煮取240ml，去滓，加猪胆汁，分两 次温服． (功效)回阳救逆，益阴和阳。 (主治罩吐下之后，阳亡阴脱，吐无可吐，利无可利，更见 汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝． (临证加减] 1．本方加吴茱萸、川厚朴、猪苓、川连、葱白治霍乱吐泻。 2。本方加人参、桂枝治吐泻后厥冷转筋。 真武汤 (方组、临证参考用量)茯苓 芍药 生姜各9g 白术6g 制附子9g 。 上5味，以水1600ral，煮取600ml，去滓，温服140ml，日 3服． (功效]温阳利水。 (主治} ． 主证；但欲寐，心下悸，头眩，小便不利，四肢沉重疼痛， 浮水，下利，不渴，苔白滑，脉沉或微细。 副证：身困动，振振欲擗地，或微热，或咳，或呕，或喘， 苔灰黑而滑，脉浮大无根。 (临证加减) 1．真武汤的临床应用指征：心悸气短，腹满或痛，小便不 利，或清长自利，或呕逆巅眩，腰背恶寒，足膝恶寒，四肢或全 身水肿，脉沉微欲绝，或浮大无根或沉迟无力，苔白水滑．[-ee~ 杂志，1965，(7)；39] 2。真武汤的临床研究进展：本方应用目前已突破了单独治 疗水病的范围。文中对本方治疗循环系统、泌尿系统、呼吸系 统、消化系统、外科、妇产科等科疾病，以及美尼尔氏综合征进 行了综述。[中成药，1989，cu，：39~40"] 3。赵锡武老中医治疗慢性充血性心力衰竭：他认为，如病 人有肺部感染、肺郁气、瘀血性肝肿大、高度水肿者，提示有肺 气壅塞，不能宣降，宜以真武汤为主方，配合麻黄杏仁甘草石膏 汤、越婢汤，以及鱼腥草、黄芩、前胡、陈皮、半夏等药；有重 度水肿，甚则出现胸水或腹水者，选用五苓散、．车前子、防己 等；若病人出现发绀，舌质暗，或有瘀点、瘀斑者，宜伍用活血 化瘀药，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等；出现心肺阴虚而见少 气，干咳，虚烦而悸，舌红少津者，在真武汤的基础上，配用养 阴药，如生脉散、一贯煎类方药。哳医药学杂志，1978，cu，：7] 4。真武汤加味治疗慢性心衰：加黄芪、细辛、五味子、五 加皮为基础方。下肢肿甚者加防己；喘促气逆者加杏仁、车前 子；呕吐腹胀者加广木香、砂仁。温阳益气是治疗此病的基本法 则。[辽宁中医杂志，1984，t2，：22] ． 5．真武汤为主治疗肺心病伴右心衰竭：药用炮附子(先 煎)、茯苓各lOg，白术、白芍各15g，生姜6g~：i气阴两虚型用 附子6g，加麦冬15g，太子参30g，五味子lOg；咳喘甚加旋覆 花工0g，川贝6g；痰多加海浮石15g，陈皮6g；水肿明显加车前 子30g，泽泻15g，恶心呕吐加半夏lOg，代赭石30g。每日1 剂，冰煎至300ml，早晚分服。并用丹参注射液16ml加人工O，< 葡萄糖液250ml中，每日工次，静滴；适当给予持续低流量吸 氧；伴明显感染者加抗生素． 6。真武汤加减治疗美尼尔氏综合征：药用淡附片、炮姜各 3g，炒白术、钩藤、白茯苓、炒白芍、菊花各10g，炒党参工5— 30g，珍珠母、代赭石各30g，磁珠丸(分吞)、远志各6g。脉弦 滑、苔厚腻去党参，加姜半夏、陈皮；呕吐较剧加姜竹茹。服药 3—7剂，结果：全部症状消失。[浙江中医学院学报，1994，c4，：15] 7。真武汤加味治疗阳虚不寐：本方用炮附子、白芍各9g， 生姜15g，白术、茯苓各12g，生龙骨、生牡蛎各30g(均先 煎)，枣仁20g。情志不畅，脉弦加柴胡、香附；便秘加肉苁蓉； 气虚加生黄芪、党参；阴虚加龟板、鳖甲。每日工剂，水煎服。 病甚用谷维素或安定3—5日，中药用8—24日。[陕西中医学院学 报，1998，(1)18--19] 8．真武汤治疗带下症：本方用附子15g(先煎40分钟)， 白术30g，白芍、茯苓、生姜(切片)各50g。每日l剂，水煎 服。白带属脾虚、脾虚痰湿、脾虚及肾精关不固者，用本方皆有 效。[山东中医杂志，1994，c10，：448] 9．真武汤加味治疗羊水过多症：本方含黄芪、茯苓各工5— 20g，防己15g，制附片6—10g，炒白芍10g，生姜6g，冬瓜皮 30g，车前子20—30g。腹胀甚加天仙藤、大腹皮；下肢肿甚加 葫芦巴；腹大气急而喘加桑白皮；羊水多，腹部异常有支撑感加 玉米须、冬葵子、猪苓；苔少质红附片易川桂枝，加猪苓、泽 泻、麦冬；ABO血型不和加山栀、益母草、茵陈；血压高加钩 藤；小便不畅加重利尿药量，加五皮饮类。每日工剂，水煎服。 [中国医药学报，1995，(4)；23~25] 10．本方加干姜、细辛、五味子。主治阳虚肺寒，咳嗽气促 等证；其功效为温阳消阴，温肺利水，名姜细味真武汤。 11．本方加木香、砂仁。主治阳虚脾寒气滞，脘胀纳呆等 证；其功效为温阳消阴，温脾理气，名香砂真武汤。 12．本方加桂枝、猪苓、泽泻。主治肾阳虚膀胱气化不利， 水泛癃闭等证；共功效为温阳消阴，化气行水，名五苓真武汤。 13．本方加桂枝。主治阳虚卫弱，汗出恶风等证；其功效为 温阳消阴，调和营卫，名桂枝真武汤。 14．本方加党参、炙甘草。主治阳虚脾寒，腹痛下利等证； 其功效为温阳消阴，温中散寒，名理中真武汤。 15。本方加炙甘草。主治阳虚寒凝，脉微肢厥等证；其功效 为温阳消阴，温中救逆，名四逆真武汤。 16。本方加肉桂。主治阳虚血寒，痹痛不仁等证；其功效为 温阳消阴，散寒止痛，名肉桂真武汤。 17．本方加黄芪。主治阳虚气衰，自汗短气等证；其功效为 温阳消阴，补气固卫，名黄芪真武汤。 18。本方加当归．主治阳虚血亏，腰酸月经不调等证；其功 效为温阳消阴，和血调经，名当归真武汤。 19．本方加杜仲。主治阳虚湿痹，腰膝酸痛等证；其功效为 温阳消阴，壮腰益肾，名杜仲真武汤． ． 20。本方加山萸肉。主治阳虚不固，遗溺滑精等证；其功效 为温阳消阴，补肾固精，名山萸真武汤。 21．本方加核桃。主治阳虚肺气不足，久咳气喘等证；其功 效为温阳消阴，敛肺定喘，名核桃真武汤。 22．本方加远志。主治阳虚阴盛，心气不宁，惊悸健忘等 证；其功效为温阳消阴，安神益智，名远志真武场。 23．本方加吴茱萸。主治阴虚胃寒，头痛吐涎沫等证；其功 效为温阳消阴，暖肝温胃，名吴萸真武汤。 24．本方加小茴香。主治阳虚寒疝；其功效为壮阳消阴，暖 肝止痛，名茴香真武汤。 25。本方加淫羊藿．主治肾阳虚衰，其功效为壮阳消阴，补 胃助阳，名羊藿真武汤。 26．本方加羌活。主治阳虚感寒，项背疼痛；其功效为温阳 消阴，祛风胜湿，名羌活真武汤。 27．本方加桃仁红花。主治阳虚寒凝，血瘀，闭经等证；其 功效为温阳消阴，活血祛瘀，名桃红真武汤。 28．本方加木通。主治阳虚，湿浊化热，下迫溺涩等证；其 功效为温阳消阴，清热利湿，名木通真武汤。 29．本方加淡竹茹。主治阳虚感寒，化热烦躁；其功效为温 阳消阴，清热除躁，名淡竹真武汤。 30．本方加藿香．主治阳虚感寒夹湿，脘痞呕吐等证；主治 温阳消阴，芳香化湿，名藿香真武汤。 31．本方加桔梗、射干。主治阳虚感寒，化热咽痛等证；其 功效为温阳消阴，清热利咽，名桔干真武汤。 32．本方加防风。主治阳虚感寒，身疼头痛等证；其功效为 温阳消阴，祛风散寒，名防风真武汤。 33．本方加荆芥。主治阳虚感寒，皮肤瘾疹；其功效为温阳 消阴，疏风透疹，名荆芥真武汤。 34．本方加蔓荆子。主治阳虚感寒，头目眩晕；其功效为温 阳消阴，疏风散热，名蔓荆真武汤。 白通汤 (方组、临床参考用量}葱白4茎 干姜3g 生附子9g 上3味，以水600ml，煮取200ml，去滓，分温再服。 (功效]通阳复脉，温补心脾之阳。 (主治)下利清谷，或下利不止，四肢厥逆，脉微欲绝，或 厥逆无脉，恶寒，干呕，面赤心烦，舌质淡，苔白滑。 (临证加减) 1．本方加乌贼骨、车前子治眼前房积脓症。 2。本方加炙甘草、潞(潞党参)治阴盛阳越证。 3．本方加吴茱萸频频服之治亡阳胸满。 4．本方加人参治腹泻。 5．本方加入淡秋石、五味子、煅龙骨、煅牡蛎治戴阳证。 白通加猪胆汁汤 (方组、临床参考用量)葱白4茎 生附子9g，干姜3g 人尿lOOml 猪胆汁20ml 上5味，以水600ml，煮取200ml，去滓，兑猪胆汁、人尿 合匀，分温再服。 (功效}温中升阳，育阴清热，止呕除烦。 (主治]少阴证下利，服白通汤不效，更见下利不止，厥逆 无脉，干呕，心烦。 (临证加减) 1．本方加细辛、牛膝，治阴盛格阳。 2．本方炮姜炭易干姜，治虚寒下利。 ． 3．本方加焦白术，怀山药、陈皮，治泄泻。 4。本方合半夏汤治咽颊炎及皮肤结节性红斑。 5．本方之加味，即四逆汤合生脉散(人参、麦冬、五味子) 再加黄连、知母、生姜、大枣。治阴盛格阳之戴阳证，方中四逆 汤回阳；生脉散益气生脉；加黄连、知母反佐；葱白、童便以制 外越之虚阳；生姜、大枣和胃，名益元汤．[伤寒绪论] 附子汤 (方组、临床参考用量)制附子18g 茯苓9g 人参6g 白术12g 芍药9g 上5味，以水1600ml，煮取600ml，去滓，温服200ml，日 三次。 (功效)温肾助阳，祛寒化湿。 [主治] 主证：背恶寒，四肢冷，身体骨节疼痛，口中和，舌质淡， 苔白滑，脉沉。 副证：或见灰黑滑薄苔，脉微。 (临证加减) 1．附子汤的临床运用：用本方分别治愈恶寒，身痛，腰脊 痛，风湿痹痛，腹痛下利，喘咳，心悸，瘘证，小便数，月经不 调等。临床表现各不相同，但病机一致，皆为少阴阳虚寒化证， 故均用附子汤取效。 2．附子汤探讨：附子汤首见于《伤寒论》和《金匮要略》，原 系治阳虚寒湿凝滞之身痛及妇女宫冷之腹痛、胎胀证．临床主要用 于脾肾阳虚，寒湿内阻之证。现代常用于慢性心功能不全、慢性肾 炎、肝炎、风湿性关节炎、慢性肠炎、盆腔炎、内耳眩晕症、脏器脱 垂(如胃下垂，子宫脱垂)等。[浙江中医学院学报，1980，c5，：8] 3．附子汤加减治疗先兆流产和习惯性流产：药用制附子、 当归、炙甘草各lOg，台党参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30g， 菟丝子、白术各15g，川断12g。随症加减。水煎3次合并药液， 早晚分服。每3—5日工剂，自妊娠第1月开始服至流产月份度 过后停药。[四川中医 4．加减附子汤治验：以附子汤加减治疗眩晕、关格、呕吐， 均取得满意疗效。[湖北中医杂志， 5．附子用量的探讨：北京中医学院治疗风湿性和类风湿关 节炎，属寒盛阳虚恶冷，一般用附子为9~--12g，最多可至30~-- 60g。附子须先煎40分钟，以去其毒性。用量过大，可导致心脏 传导阻滞及呼吸麻痹，故用大剂量时，应严密观察。[中医研究通 讯，1962，(3)：421 6．本方加麻黄、炙紫菀治咳喘。 7．本方加桂枝、川芎、当归治痹证。 8．本方加煅龙骨、椿根白皮、生苡仁治带下证。 [原文] 伤寒，臀下之，续得下利清糓不止，身疼痛者，急当救衷；後身疼痛，清便 自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(91) 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其衷。四逆汤方。(92) 甘草二两，炙 乾姜一两半 附子一枚．生用，去皮。破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，乾姜三 两。 [词解] (1)下利清谷：清同囿，厕也，此处名词活用为动词，意为登厕排便。下利清谷即 泻下不消化的食物。 (2)救：救治之意。 (3)清便自调：清，意义同前。清便自调，指排便恢复正常。 [提要] 表证兼里虚寒的先后治法及方药。 [释义] 本节条文明确指出表证兼里虚寒时，应予先里后表或表里双解的治疗原则及其相应 的代表性方药。一般而言，表证伴见里虚寒证，可予表里双解，扶阳解表，如后文少阴 病篇麻附细辛汤之类；若不效，宜径予救里，温里散寒，回阳救逆，方用四逆汤之属； 如果阳虚内寒较甚，则宜先里后表之法，先予温里回阳之四逆汤，后用解散表邪之桂枝 汤。 表里同病，视其表里之轻重缓急，而有先表后里、先里后表和表里并治之不同治疗 原则。概略言之，大凡表证急重者宜先解表，里证急重者宜先救里；表寒里热者多先攻 表，表里俱寒者多先温里。若表里寒热虚实互异，且互为掣制，攻表救里两难者，每宜 表里同治，以图双解。此伤寒表里同病的一般治疗规律。然临证之际，每有双解不效而 后图以先后之法，或宜于先后之法而反易以双解者，要在审时度势，活法圆机，不可拘 泥死守。 91条论伤寒表证误下损伤里阳而致太阳少阴并病之先后治法。伤寒表证，惟宜汗 解，不应攻下，即若兼见里实之象，因其并非重危急下之证，亦宜遵循先表后里之法， 待表解后再议攻下。今医者不察，误用下法，脾肾阳气受损，病转少阴虚寒，然太阳表 邪并未因下而尽陷少阴，故成表里并病之象。下利清谷不止者，责之少阴阳气虚衰，阴 寒内盛，而恶寒脉微、肢厥身蜷等虚寒诸症，自在不言之中；身疼痛者，缘于邪气羁绊 太阳，经脉不利，营卫失调，则头疼项拘、寒热鼻鸣等象，亦当有所见。此际因其里气 虚寒，不堪发散，故宜先里后表，急以四逆汤回阳救逆，温补脾肾，则下利厥逆可愈。 设阳回利止而表犹未解者，继以桂枝汤调和营卫，解肌发表，则身疼可止。然临床常有 里阳得温而表邪随解而不必再行发散者。又不可不知。正如周学海所云：“治其里，而 表亦应手而愈矣。即或表有未尽余邪，再略清其表可也。若先攻其表，不但里虚，而表 不能净；即或表净。而正气受伤，里邪又将从何路以驱除之?”(<读医随笔．卷四)) ， 92条论太阳少阴同病用双解不效而径予救里的治法方药。太阳病，发热头痛身疼 痛者，必见脉浮，今脉不浮而反沉，微弱无力，多缘少阴素体阳虚，复感外邪，或太阳 少阴两感于邪，而成表里同病之状，故当伴见恶寒肢冷、面白神疲、下利清谷等症。此 表寒而兼里阳虚弱，其治既可先里后表仿91条所论之法，亦可表里同治如301条，方 用麻黄附子细辛汤之类；所当禁者惟先表后里而已，以其攻表更虚其里故也。然表里同 治，宜于表里证情相对均衡者．若证有偏重，则其治仍有偏重于表或偏重于里之别。今 用表里同治之法而不应者，是其里阳虚弱既重且急也，而发表与温里同施，且无主次轻 重之分，则互相掣肘，反违互补协同之本意，故宜其不效。当改弦更张，径予四逆汤回 阳救逆，直救其里。里阳回复，则表邪每可自解。设若余邪未尽，则仍可继以解表之 法，治若前条所论。 值得注意的是，表证并见里虚寒者，治用先表后里之法则，其解表方药不宜选用辛 温峻汗之麻黄汤，因其里阳虽已得复，毕竟新瘥之际，难任峻猛发散，故每宜选用外调 营卫、内和阴阳之桂枝汤，此即“新瘥防复”的治未病思想，寓于选方用药之具体措施 中，颇具指导意义。 92条从文意语气而言，似有脱简。在“若不差”前，当有一段有关表里双解治疗 过程的文字。惟有如此，“若不差”方可与前之“病发热头痛，脉反沉”一气贯通。(医 宗金鉴)认为“身体疼痛”之后，当补入“下利清谷”四字，方合“当温其里”的治 法，亦属允当。然若参照323条“少阴病，脉沉者，急温之”之语，更据其表里双解不 效而言，由此条仅举沉脉，寓有不待厥利俱现即宜予急温之意。再则，91条以“下利 清谷”明其里虚寒病机，而此条以“脉沉”揭示其理，脉症对举，互文见义，如是理 解，则“下利清谷”四字，补与不补，亦无关宏旨。 四逆汤证为少阴寒化之典型证候，其病机为少阴心肾阳虚而阴寒内盛，以恶寒身 蜷、下利清谷、四肢厥冷、神疲嗜卧、脉沉微细、舌淡苔白等为其主要脉症，治宜温补 心肾，回阳救逆。本节条文借以代表表里同病之里虚寒证，仅求阐明表里先后之治疗原 则，并非意指表里同病之里虚寒证悉为四逆汤证，他如真武汤证、附子汤证、通脉四逆 汤证等，皆可见于表里同病之中，其治自宜随证选用上述各方，而非必以四逆汤为治。 [选注] 汪苓友：此条病，乃阴阳两证并举，非一证分表里而用二汤也。寒邪伤表，医误下 之，续得下利清谷不止，此阳从内脱，中下二焦无火，不能腐熟水谷，故色不变而完 出，且不能止也；身疼痛者，为里有真寒，寒气凝泣，则骨属不利，故身疼痛，并非表 邪骨节疼痛之比。急当救里，宜四逆汤以扶阳抑阴，则利止而身疼痛自除。此为中寒， 乃里虚证也。若下后，身疼痛，清便自调者，邪未入里，故二便清调，必其人胃气本 实，不为误下所害，但见身疼痛，为在表有邪，此非里寒身如被杖之比。急当救表，宜 桂枝汤以和营散邪，乃太阳中风正治之法也。(<伤寒论辨证广注。中寒辨注。卷上)) (医宗金鉴)注91条：伤寒，医不分表里、寒热、虚实而误下之，续得下利清谷不 止者，寒其里也。虽有通身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法当急救其 里；俟便利自调，仍身疼痛不止，再救其表可也。救里宜四逆汤，温中胜寒；救表宜桂 枝汤，调营和卫也。((医宗金鉴．订正仲景全书．伤寒论注．太阴全篇)) 成无己：发热头痛，表病也。脉反沉者，里脉也。经曰：表有病者，脉当浮大；今 脉反沉迟，故知愈也。见表病而得里脉则当差；若不差，为内虚寒甚也，与四逆汤救其 里。(<注解伤寒论。卷三)) 尤在泾：发热身疼痛，邪在表也，而脉反沉，则脉与病左矣。不差者，谓以汗药发 之而不差也。以其里气虚寒，无以为发汗散邪之地，故与四逆汤，舍其表而救其里，如 下利身疼痛之例也。(<伤寒贯殊集。太阳权变法第二)) <医宗金鉴)注92条：病发热头痛，太阳表证也。脉当浮，今反沉，是太阳表证而 得少阴里脉也。凡太阳少阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差， 不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之；若下利清谷，即有身体疼痛之表未解，不可更 汗，当温其里，宜四逆汤，防其阳从阴化，变厥惕亡阳之逆。断不可谓病在太阳，无可 温之理也。(<医宗金鉴。订正仲景全书．伤寒论注。太阳中篇)) 周学海：表里俱寒者，治宜温中以散寒，里气壮而外邪可退矣。仲景于身疼痛、下 利清谷，先温其里后攻其表者，是指示大法如此。其实表里两感于寒，温里发表，一时 并用，正不必分先后也。((读医随笔。卷四)) [评述] 汪氏认为91条是指误下后之两种转归：一为转属虚寒，治用四逆汤；一 为下后表证未变，治用桂枝汤，可资参考。然就本条文意及与上下文的关系而言，则当 以吴氏注释为是。 成无己与尤在泾对“若不差”的理解，各执一词。成氏认为是表病见里脉当愈而不 愈，故曰“不差”；而尤氏则以为表证兼里虚汗后不差。二者相较，当以尤氏之说更胜 一筹。此条就脉症而言，与301条相类，故推测其“不差”前可能为表里双解之治，然 亦不能排除庸医纯以发散为治，且发散之后，阳虚更甚，虽表邪未解，尤宜救里，故尤 氏之言，有可取之处。 吴氏对表里双解及急救其里之辨，简明扼要而重点突出，对临床具有重要指导意 义。周氏强调表里俱寒治宜温里发表，不必分先后，而以温里为主，此说符合临床实 际，较为稳妥。 [治法] 温里散寒，回阳救逆。 [方药] 四逆汤方。 [方义] 四逆汤为温里散寒、回阳救逆之代表方，主治恶寒身蜷、吐利肢厥、脉微 神疲等症。本方生用附子为主药，直走心肾，大辛大热，温壮阳气。干姜辛温，守而不 走，擅温脾胃，与附子相伍，动静结合，能提高温里壮阳之功效。甘草炙用，性味甘 温，功擅益气补中，与干姜相合，温中益气；与附子相配，既增其温壮之效，亦制其辛 热之毒。三药合用，相互协同，且相互制约，共奏温里散寒、回阳救逆之功，主治少阴 虚寒、阳气衰微之证。 本方与干姜附子汤均为大辛大热、温复脾肾阳气之剂。后者不用甘草，且干姜用量 较轻，一次顿服，意在迅速取效，故常宜于里阳暴虚之急证，以发病急、脉沉微为审证 要点，而肢厥吐利等危重症象，可不必悉具。前者干姜用量较重，且伍以甘草，分温二 服，故其回阳救逆之力较强，但作用较为缓慢，故常宜于发病较缓之阳虚重证，以恶寒 肢厥、脉微吐利为审证要点。简言之，二方相较，甘草干姜汤主治阳虚之轻而急者，四 逆汤主治阳虚之重而缓者。 本方与甘草干姜汤均为辛甘温阳之剂，组成亦仅一味附子之差，然二者主治功效则 各有偏重。甘草干姜汤重用甘温之炙甘草，辅以辛热之干姜，意在甘温复建中焦脾胃之 阳。而四逆汤则以辛热之附子为主，直走心肾，温壮少阴阳气，更得干姜、甘草之助， 既温且补，功效大彰，实温里散寒、回阳救逆之首选。故一治在脾胃，一治在心肾，且 轻重缓急亦自不同，宜乎明辨。 [方论选] 成无己：此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平，内经 曰：寒淫于内，治以甘热。却阴扶阳，必以甘草为主，是以甘草为君。干姜味辛热， <内经)曰：寒淫所胜，平以辛热。逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣。附子味辛大 热，内经曰：辛以润之，开发腠理，致津液通气也。暖肌温经，必凭大热，是以附子为 使，此奇制大剂也。四逆属少阴，少阴者肾也，肾肝位远，非大剂不能达。内经日：远 而奇偶，制大其服，此之谓也。(<伤寒明理论．卷下)) 柯韵伯：本方是用四物以救逆之谓，非专治四肢厥冷而为名。盖仲景凡治虚症，以 补中为主。观协热下利，脉微弱者，用人参；汗后身疼，脉沉迟者，加人参；此脉微欲 绝，下利清谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已虚，若但温不补，何以救逆乎?观茯 苓四逆之治烦躁，且用人参，其冠以茯苓而不及参，则本方有参可知。夫人参通血脉者 也，通脉四逆，岂得无参?是必因本方之脱落而仍之耳。……按理中四逆二方，在白术 附子之别。白术为中宫培土益气之品，附子为坎宫扶阳生气之剂，故理中只理中州脾胃 之虚寒，四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也。后人加附子于理中，名曰附子理中汤。不知理 中不须附子，而附子之功不专在理中矣。盖脾为后天，肾为先天，少阴之火所以生太阴 之土，脾为五脏之母，少阴更太阴之母，与四逆之为剂，重于理中也。不知其义者，谓 生附配干姜，补中有发，附子得生姜而能发散，附子非干姜则不热，得甘草则性缓，是 只知以药性上论寒热攻补，而不知于病机上分上下浅深也。((伤寒来苏集．伤寒附翼)) 吕样村：四逆者，手足厥冷也。方以四逆名，用治三阴经吐利厥逆之寒证也。干姜 温中散寒，生附祛阴复阳，二味合用，乃能彻上彻下，开辟群阴。而挽垂绝之阳。复以 甘草者，正取其甘缓留中，制雄锐之师，迅奏肤功，迎阳复辟。此三阴经中之第一方 也。((伤寒寻源。下集)) 包识生：承气攻阳之方也，四逆回阳之方也。以干姜温气，则上焦之阴寒散而外阳 回矣；以附子温水，则下焦之阴寒散而内阳长矣。得甘草之和中，则姜附之力合，上下 连成一气，而旭日当空，表里之阴霾自散。按汗吐下火，误用之则阳亡，而现四肢厥 逆，故名曰四逆汤也。加重姜附名通脉四逆，治阴盛格阳无脉之重证；加参则兼救阴； 加参茯名茯苓四逆，并可救阴制水；去甘草则名干姜附子汤，则热力愈强；去附子名甘 草干姜，专回上焦气分之阳；去甘草加葱白，名白通，使内脱之阳，藉葱外达，热力更 雄猛快捷也；白通加猪胆人尿，胆可入肝．尿能入肾，苦咸味寒之品，引阳入阴，阴阳 并救也；通脉加胆，亦是此意。四逆，阴格阴实之方也，阴消则阳自旺。至参、茯、 葱、猪胆、尿，大热之中，恐防伤阴，或升或降，阴阳并救者也。((伤寒方讲义)) [点评] 成氏遵<内经)之旨，以性味释方义，于理解本方之功效配伍，不无裨 益。然其甘草为君附子为使之说，似有本末颠倒之嫌。柯氏从病机上分析了本方与理中 汤之运用区别，颇具临床指导意义；而其认为本方当有人参之论，虽议论合于临床实 际，但就原文本来面目而言，似不宜从之，以其不能解释后文之四逆加人参汤方也。吕 氏、包氏对本方的配伍意义分析，皆简明平允；其。开辟群阴，而挽垂绝之阳”、“旭日 当空，表里之阴霾自散”等语，生动形象而准确地描述了本方的功效，值得称道。包氏 更对其类方一一评析，以求阐明其配伍加减之规律，于学者准确辨析掌握此类方剂，颇 具参考价值。 [临床运用] (1)张仲景对本方的运用 1)主治少阴寒化、心肾阳虚证，见323、324条。 2)用于表里同病、里虚寒急重者，见91、92、372条。 3)用于太阴、厥阴虚寒吐利等证，见277、353、354、377条。 4)用于霍乱阳气虚衰证，见388、389条。 (2)后世医家对本方的应用 1)<伤寒直格)：治伤寒，表热未入误以寒药下之太早，其表热本未入，因而里寒， 下利不止，或表热里寒，自利不止者，急以四逆温里。脉浮不渴，小便清白不温，完谷 不化者是也。…或杂病寒饮呕吐者，或寒湿泄泻者。 2)<医林集要)：干姜附子汤(即本方)治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢 厥冷，及诸虚沉寒。 3)(济生方)：姜附汤(即本方)治五脏中寒， 口噤，四肢强直，失音不语，或卒 然晕闷，手足厥冷者。 4)<万病回春)：凡阴证，身静而重，语言无声，气少，难以喘息， 目睛不了了， 口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒如刀刮者，先用艾炙法，次服四逆汤。 5)(医经会解)：阴毒心硬肢冷，加麝香、皂荚，俱用少许；呕吐涎沫，或小腹痛， 加盐炒吴茱萸、半夏、生姜；呕吐不止，加半夏、生姜汁；泻不止，加白术、人参、黄 芪、茯苓、升麻。 6)<伤寒大白)：阴症身痛，四肢厥冷，以此方温里，加广皮，则阳气愈和。 7)(古方便览)：世医所谓中寒中湿，及伤寒阴证、霍乱等诸证，厥冷恶寒，下利 腹痛者，皆可用四逆汤。又虽一年二年下利清谷不止，亦可用。 8)(方函口诀)：四逆汤，阴证正面之治方也，以四肢厥冷、下利清谷等为目的。 其他有假热证者，别有此方冷服之法，即加猪胆汁之意也。 (3)现代应用 四逆汤是回阳救逆之代表方剂，现代临床主要月于各种功能衰竭性的危重病症的救 治。作为古方今用的重点，本方之现代运用探索，早在70年代即得到广泛重视，而近 十年之有关报道反而少见。现仅据前期报道作一简要介绍。 1)休克：本方以卓越功效，广泛用于各类休克，而以恶寒、身蜷、肢厥、脉微欲 绝为其应用要点。见诸报道者有心源性休克、中毒性休克、出血性休克、各类感染性疾 病所致休克等。 2)消化系统：对各类虚寒性消化系病症，具有良好的临床疗效。以吐利、腹胀或 痛、苔白、脉弱为应用依据。临床常用之治疗慢性胃炎、急慢性胃肠炎、胃下垂、慢性 肝炎、霍乱、小儿胃肠炎等。 3)循环系统：对心肌梗塞、传导阻滞、心力衰竭、病窦综合征、高血压等常见病 症，若具有胸闷心悸、肢凉脉微等，均可相机选用。 4)呼吸系统：多种呼吸系统疾病，如支气管哮喘、急慢性气管炎、肺气肿、肺心 病、支气管肺炎等，符合阳虚寒饮之病机者，可酌情应用本方治疗。 5)其他病症：他如麻疹、疟疾、坐骨神经痛、口疮、鼻炎、咽炎、肩周炎、精神 分裂症、类风湿性关节炎等，凡病机与阳虚寒盛相合者，本方亦具良效。 (4)医案选录 1)肝炎肢厥。孙某，男，38岁。肝炎史3年，肝功正常，但时有腹胀，右胁及胃 脘痛。西医治疗无效，后求中医多方治疗，效亦不显。审其方药多为疏肝理气之类。近 来症状为：腹胀，饭后明显，时胃脘及胁痛，四肢逆冷，晚上常用热水袋焐脚，但半夜 常因冷而醒。检查：肝大一指，质中硬，轻微压痛，心下有振水声，舌淡苔白，脉沉 细。此属里虚寒甚，为四逆汤方证：炙甘草lOg，干姜8g，制附片15g。上药服3剂， 四肢冷大减，已不用热水袋焐脚，仍腹胀。上方加枳壳、陈皮、党参随证加减，服3月 腹胀消。((经方传真。干姜附子汤类方)) 2)孕妇厥逆。何某之妻，40岁。身孕8月，突然腹痛、呕吐、四肢厥逆，住院治 疗3天，症状未见减轻，肠鸣音消失，疑麻痹性肠梗阻。诊见神志昏昧，四肢厥逆冰 冷，时而呕吐，脉浮取无，沉取微细，中候两寸无力。此阳气虚馁，已属危候，立方以 救万一。处方：人参14g，附子26g，干姜lOg，生姜20g，炙甘草33g，葱白5条。水 煎取汁，频频温服。次日黎明，病情大见好转；又进服原方1剂，病症消除，月余产一 男婴。(<陕西中医>1984；(12)：23) 按：本案用方实属通脉四逆汤与四逆加人参汤之合方，然其审辨之理无异，故临床 每多混同而论。然研习伤寒者，则不得以为只有四逆法，而不晓通脉四逆诸法也。 3)寒泻。李某，肠鸣腹泻，下利清谷， 日4—5次，伴有腹痛，形寒肢冷。曾服理 中汤、四神丸等药，效果不显。近日病情加重，面色青黑，精神疲惫，舌淡苔白，脉沉 细。四诊合参，证属脾肾俱虚，阳气衰微，阴寒内盛。治以回阳救逆止泻。处方：炮附 子30g(另煎)，干姜20g，炙甘草lOg，赤石脂50g，水煎服。6剂病愈。(<吉林中医 药)1983；(6)：28) 按：此案选方亦非单纯四逆汤方，实四逆法与桃花汤法之合用，于阳虚寒盛而滑脱 不禁者，颇具良效。 4)休克。李某，女，69岁。因肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。神志 清，颜面苍白，肺部有湿罗音，心率92次／分，血压80／50毫米汞柱，以静脉注射四逆 注射液2毫升，2分钟后血压上升至90／60毫米汞柱，20分钟后升至100／60毫米汞柱， 6小时后仍维持在90／60毫米汞柱，并持续2—3小时。在升压的同时心跳强而有力。 (<伤寒论方医案选编)) [按语] 本方功能回阳救逆，仲景每以之为治疗少阴心肾阳虚而阴寒内盛之代表方 剂。后世医家亦屡用屡验，然单纯选用者较少，而加减变化者恒多。无论内伤外感，若 病机不离阳虚寒盛者，其方颇具效验，直至现代临床，仍是救急之常用选方之一。 [现代研究] 有关本方现代药理研究，曾有大量报道，然多见于80年代初期。今据有关参考书 籍，作一简要介绍。 本方对离体兔心有显著强心作用，可增强心肌收缩力，并可使冠状动脉血流量显著 增加，而对心率无明显影响。当用心得安阻断β受体后，其作用显著降低。提示其作用 机理在于兴奋日受体，且能直接强心。 本方能扩张冠状动脉，增强冠脉流量，并可改善休克动物血压回升前微血管血流， 缩短红细胞电泳时间，减轻小肠出血性坏死，提高耐缺氧能力，迅速升高血压，因而对 各种类型的休克如心源性休克、中毒性休克、失血性休克、血管栓塞性休克、单纯缺氧 性休克、小肠缺血损伤性休克等，具有明显的作用。 本方虽对心率无显著作用，但因其强心效应，对休克动物之快心率有减缓作用；而 对心得安所致之心率减慢效应，则有明显拮抗作用，表明本方对心率异常具有良性的双 相调节效应。并且对缺氧所致的异常心电图有一定的改善作用。 本方能兴奋垂体．肾上腺皮质功能，又有中枢性镇痛、镇静作用。对戊巴比妥钠阈 下催眠剂量有显著增强作用，并可不同程度地对抗中枢神经兴奋剂的兴奋作用。能显著 减少醋酸扭体法所致的小鼠扭体反应次数，并可对抗血清性大鼠关节肿胀效应，表明本 方具有镇痛抗炎作用。 就其组方成分分析而言，单味附子虽有一定强心效应，但其作用不如四逆汤。且易 致心律失常；单味甘草不能增加心脏收缩幅度，但有升压效应；而单味干姜未能显示任 何有意义的生理效应。本方则显示出明显优于各药的升压效应，且能减慢窦性心率，避 免单味附子导致异位心律失常，研究表明，附子的毒性在四逆汤中降低了30倍，提示 本方配伍具有合理性。 二、阳明病攻下后寒热之辨(225--228) [原文] 脉浮而迟，表热衷寒，下利清谷者，四逆汤主之。(225) 甘草二两，炙 乾姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚，乾姜三 两。 若胃中虚冷，不能食者，饮水则喊。(226) 脉浮发热，口乾鼻燥，能食者则衄。(227) 阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者， 栀子豉汤主之。(228) [提要] 阳明病攻下后导致寒热变证的证治。 [释义] 本节四条条文主要论述阳明病攻下后产生虚寒和胸中有热两大变证的辨证 论治。225条和226条均属虚寒变证，225条出现下利清谷，乃脾肾阳虚所致，这是本 证的主症。其脉浮而迟，迟为里寒，浮脉与迟脉同见，其意有二，一为里虚寒盛，阴盛 格阳，虚阳外越，此种脉象多为浮迟而无力；二为里寒兼表邪未尽，此脉多呈浮迟而有 力。本证同时见有下利清谷，因此属第一种证情较为贴切，故条文所言“表热里寒”是 指真寒假热。治疗用四逆汤以回阳救逆，令真阳得助，阴寒驱散，则假热自除。226条 证属中阳受戕，胃中虚冷，受纳腐熟功能减退，故不能食。食停中焦，若勉强饮水则水 寒相搏，胃失和降，上逆作哕，治疗可用温中健脾，降逆和胃之法，如吴茱萸汤或理中 汤等皆可随证用之。本条以脾胃虚寒，中焦失运为主，故较之225条以脾胃为中心的全 身性的阳气虚衰为轻。 227条和228条均为实热变证。227条脉浮发热而无恶寒，可知病不在表，此脉浮 表示里有热，邪热伤津耗液，故见口干鼻燥。热在里而能食，可知病邪未结聚于腑，或 在气分，或在血分，症见衄血，提示气分之热已波及血分，血热迫血妄行。228条阳明 病经攻下后，邪热大势已去，惟有余热，故见其外有热，手足温，如热邪郁蒸不得发 越，可见但头汗出。不结胸表示无实邪结聚于里，而是无形之余热留扰胸膈，故见心中 懊侬。胃受热扰可见嘈杂似饥，然则毕竟胃为邪热所扰，不能正常受纳腐熟，故饥不能 食。本证与太阳病篇中76条、77条、78条同为栀子豉汤证，只是病变的成因有别，太 阳篇中所述为太阳病过汗或误用吐下后而成，本条为阳明病下后所致，但病变的性质相 同，均属余热留扰胸膈和胃，故均取清热除烦和胃法治之。本证如病邪进一步亢盛并结 聚于里，需与结胸证鉴别，本证心下(胃脘)部位按之濡或伴有轻微压痛，结胸证则按 之硬满疼痛，甚或从心下至少腹硬满而痛不可近。 [选注] 钱天来：此与少阴、厥阴里寒外热同义，若风脉浮而表热，则浮脉必数，今表虽热 而脉迟，则知阴寒在里，阴盛格阳于外而表热也。虚阳在外故脉浮；阴寒在里故脉迟， 所以下利清谷。此为真寒假热，故以四逆汤祛除寒气，恢复真阳也。若以为表邪而汗 之，则迨矣。(<伤寒溯源集。阳明上篇)) ． 张隐庵：此论(按：指225条)阳明之有虚寒也。脉浮而迟，浮为表虚，迟为里 寒，乃下焦生气不上合于阳明，故表有阳明之热，里有少阴之寒，生气不升，故下利清 谷，宜四逆汤启少阴之生阳，助阳明之土气。(<伤寒论集注。阳明篇)) (医宗金鉴)：若其人胃中虚冷，不能食者，虽不攻其热，饮水则哕。盖以胃既虚 冷，复得水寒，故哕也。宜理中汤加丁香、吴萸，温而降之也。((医宗金鉴。订正仲景 全书。伤寒论注．辨阳明病脉证并治)) 柯韵伯注227条：液之与血，异名同类，津液竭，血脉因之亦伤。故阳明主津液所 生病，亦主血所生病。阳明经起于鼻，系于口齿，阳明病，则津液不足，故口鼻干燥。 阳盛则阳络伤，故上盛而为衄也。口鼻之津液枯涸，故欲漱水不欲咽者，热在口鼻，未 入乎内也。能食者，胃气强也。以脉浮发热之证，而见口干鼻燥之病机，如病在阳明， 更审其能食。不欲漱水之病情，知热不在气分，而在血分矣。(<伤寒来苏集．伤寒论注。 阳明脉证>) 柯韵伯注228条：外有热是身热未除，手足温，尚未溅然汗出，此犹未下前证，见 不当早下也。不结胸是胸下无水气，知是阳明之燥热。心中懊侬是上焦之热不除。饥不 能食，是邪热不杀谷。但头汗出而不发黄者，心火上炎，而皮肤无水气也。此指下后变 证。夫病属阳明，本有可下之理，然外证未除，下之太早， 胃虽不伤，而上焦火郁不 达，仍与栀子豉汤吐之，心清而内外自和矣。(<伤寒来苏集。伤寒论注．阳明脉证)) 章虚谷：此(按：指228条)即阳明余邪未净，而无燥屎者，下后，有形实邪已 去，则无胀满之证矣。尚有无形邪热散漫，故外有热而手足温。并非误下邪陷，故不结 胸，而但心中懊侬。邪热肆扰，故饥不能食，其热由胃上蒸而出头汗。故以栀子豉汤轻 泄涌吐，．使邪从上散也。((伤寒论本旨。阳明篇>) [评述] 钱天来所论225条证属真寒假热，分析颇为允当。张隐庵认为此属阳明有 热，少阴有寒，治从少阴以助阳明，似能自圆其说，然则下焦有寒，则真阳必微，其不 能上合于阳明者，火不生土也，由是观之，则阳明之热由何而来，其状如何?皆不可答 也，故难苟同。 对228条的注释，章虚谷认为是有形实邪已去，尚有无形邪热散漫，为余邪未净， 其说中肯。柯韵伯提出此属下之太早而成上焦火郁不达，此说可资参考。 尤在泾：若脉但浮而无少阳证兼见者，则但与麻黄汤，发散邪气而已。……若不得 尿，故腹加满。哕加甚者，正气不化，而邪气独盛，虽欲攻之，神不为使，亦无益矣， 故曰不治。(<伤寒贯珠集。阳明篇上)) [评述] 对于231条治用小柴胡汤的脉象， (医宗金鉴)认为当是“弦”脉，柯氏 认为脉弦浮者，向之浮大减小而弦尚存，两说意思大致相同，柯氏之说更为妥贴，颇有 参考价值。232条诸家分析皆同。不尿，腹满加哕，是为邪实正虚，钱氏所云三焦之气 化绝，中气闭塞，胃阳败绝，切中病情之要领。 五、导法(233) [原文] 阳明病， 自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞭不可攻之，当须自欲 大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。(233) 蜜煎方： 食蜜，七合 上一味，於铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作 挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则鞭。以内谷道中， 以手急抱， 欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。 又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食 恶物，甚效。 [词解] (1)导：用润滑类药物纳入肛门，引起排便，叫做导法。 (2)土瓜根：原方已佚。土瓜一名王瓜，寇宗奭(本草衍义)云：“王瓜其壳径寸， 长二寸许，上微圆，下尖长，七八月熟，红赤色，壳中子如螳螂头者，今人又谓之赤雹 子，其根即土瓜根也”。李时珍(本草纲目>云：“土瓜根作上气，其实似瓜也。或云根 味如瓜，故名土瓜。王字不知何义?瓜似雹子，熟则赤，鸦喜食之，故名赤雹，老鸦 瓜。”吴其浚(植物名实图考)亦名赤雹子。土瓜根气味苦寒无毒，其根富于汁液，将 其捣汁灌肠通便，方书多有记载。 (3)食蜜：即蜂蜜。甘平无毒，滋阴润燥，局部投药更有润滑作用。 (4)谷道：即肛门。 (5)“疑非仲景意，已试甚良”：此句在<玉函)卷八、(干金翼)卷九、<注解伤寒 论)中均无。 (6)法醋：即食用醋。 (7)一食顷：约吃一顿饭的时间。顷，短时间。 [提要] 津伤便秘，大便欲解不得的治法。 [释义] 本节论津伤便硬，或欲便不解者，宜用导法治疗。本证为外感病恢复期， 由于在急性期，即阳明病阶段，里热亢盛迫津外出，汗多津伤，若再加上误汗，则更使 津液损伤，导致肠胃干燥，大便硬结，此种大便于硬，不能用攻下法治疗，即原文所说 “此为津液内竭，虽硬不可攻之。”当用润燥导便法治疗。大便硬者如何区分其属燥热内 结抑或津液内竭?小便利与不利是为辨证要点。大凡邪热未去，燥实结聚肠胃者，大便 硬的同时必伴有发热、汗出、小便短赤。如邪热去，气机宣通，则小便通利，然津伤尚 未恢复，故肠胃干燥，大便硬。本证小便自利，故属津伤便硬。此外，在发热基本消退 的病证中，见小便自利还可排除大便初硬后溏的可能，因大便初硬后溏者多见小便少， 此属脾虚湿停，不能用攻下法或导法治疗，应治以健脾燥湿。 本证的治疗有两种方法，一是用蜜煎纳入肛门内，就近润滑而导便外出，相当于通 便栓剂。此法适用于硬便近在肛门处，便意窘迫，而不能排出，此即“当须自欲大便” 时，“宜蜜煎导而通之”。二是用土瓜根捣汁或大猪胆汁和少许食醋灌入肛门内导便外 出，此相当于灌肠通便，适用于大便干结迫于肛门者，亦可用于大便干结部位较高者， 但大便硬而难下。 [选注] <医宗金鉴)：阳明病， 自汗出，或发汗。小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬， 而无满痛之苦，不可攻之。当待津液还胃， 自欲大便，燥屎已近直肠，难出肛门之时， 则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥，或猪胆汁清热润燥，皆可为引导 法，择而用之可也。((医宗金鉴．订正仲景全书。伤寒论注。辨阳明病脉证并治)) 汪苓友：阳明病自汗出者，不可发汗，若发其汗，兼之小便自利者，此为津液内 竭，内指肠胃而言。汗泄于外，溺去于下，皆内耗其津液，故云竭也。津液既竭，则大 便硬，不问而可知矣。大便虽硬，成注云：此非结热，不可攻之，当待其自欲大便时， 遂因其势而行导之之法。如蜜煎，土瓜根，大猪胆，皆可用也。或问：小便自利，大便 硬，何以不用麻仁丸?余答云：麻仁丸治胃热，屎结于回肠以内。兹者，胃无热证，屎 已近肛门之上，直肠之中，故云因其势而导之也。((伤寒论辨证广注。辨阳明病脉证并 治法)) ． 陆渊雷：此证但肠燥便硬耳，非因胃家实也。大病恢复期中往往见。云阳明病者， 盖追溯以往之病，非谓当前之证。((伤寒论今释．阳明篇)) [评述] 汪注分析颇为详尽，并提出导法适应证与麻子仁丸适应症的区别，可资参 考。陆氏评析本证但肠燥便秘，大病恢复期多见，甚是。 [临床应用] ’ (1)后世医家对二方的应用 1)<伤寒准绳)云：凡多汗伤津，或屡汗不解，或尺中脉迟，元气素虚人，便欲下 而不能出者，并宜导法。但须分津液枯者，用蜜导；邪热盛者，用胆导；湿热痰饮固 结，姜汁麻油浸栝楼根导，惟下旁流水者，导之无益，非诸承气汤攻之不效，以实结在 内而不下也。至于阴结便秘者，，宜于蜜煎中加姜汁、生附子末，或削陈酱姜导之。 2)<外台秘要)引崔氏云：胃中有燥粪，令人错语；正热盛，令人错语，宜服承气 汤，亦应外用生姜兑(读曰锐，下同)。使必去燥粪，姜兑法：削生姜如小指，长二寸， 盐涂之，内下部中，立通。 3)(三因方)云：蜜兑法，蜜三合，盐少许，煎如饴，出冷水中捏如指大，长三寸 许，纳下部立通。 4) <世医得效方)云：蜜兑法，蜜三合，入猪胆汁两枚在内，煎如饴，以井水出 冷，候凝，捻如指大，长三寸许，纳下部，立通。 (活人书)单用蜜．一法入皂角末。 在人斟酌用；一法入薄荷开，代皂角用，尤好。又或偶无蜜，只嚼薄荷，以津液调，作 梃用之。亦妙。 5)<丹溪心法)云：凡诸秘，服药不通，或兼他证，又或老弱虚极不可用药者，用 蜜熬，入皂角末少许，作兑以导之。冷秘生姜兑亦可。 6)<医学入门)云：白蜜半盏，于铜杓内微火熬，令滴水不散，入皂角末二钱，搅 匀，捻成小枣大，长寸，两头锐，蘸香油，推入谷道中，大便即急而去。如不通，再易 一条，外以布掩肛门，须忍信蜜，待烘至方放开布。 7)<类聚方广义)云：伤寒热气炽盛，汗出多，小便自利，津液耗竭，肛中干燥， 便硬不得通者；及诸病大便不通，呕吐而药汗不入者；老人血液枯燥，大便每秘闭，小 腹满痛者。共宜此方，蜜一合，温之以唧筒射入肛中，尤为简捷。 8)(方极)云：蜜煎导，治肛中干燥，大便涩者。(大猪胆汁主治同) (2)现代应用 消化系统疾病：本方用于津枯便秘，尤以老人、小儿或体虚者为宜。邢氏等报 道：汪某，女，68岁。大便经常7--8日不行，甚至不用泄药，十数日亦不见大便。平 素饮食很少，服泄药一次，每觉脘满气短心悸，食物更不消化，因对泄药怀有戒心，而 便秘不行，胃脘膨闷，小腹胀满，不思饮食。诊其脉细弱而尺沉涩，是气血俱虚，阴津 枯竭之证，下之不但伤胃，更能损津。处方：蜜煎方隔三日导一次。用后隔半小时即溏 泄一次，胀满缓解，食欲逐渐好转。间断使用半年，健康逐渐恢复。李氏C1，，认为习惯 性便秘，体虚无力排便等均可用之。目前蜂蜜外导、内服，已成为许多医院治疗便秘的 常规。 颜氏报道用新鲜蜂蜜治疗胃、十二指肠溃疡，每日lOOg，分3次服，10日后增 至150—200g，观察20例，均取得较好疗效。谢氏以生姜30—50g，捣烂取汁为1 份，再取4份蜂蜜，混匀，置锅内隔水蒸约10分钟，早、晚两次分服，连用2天。凡 风寒或虚寒咳嗽，咯稀白痰或少痰，咽喉作痒，或咳嗽夜甚者，均可用之。经治20例 皆愈。张氏以蜂蜜、大黄、葱白制成膏，外敷治疗血栓性静脉炎56例，痊愈51例， 有效4例，无效1例，总有效率为98．21％。 (3)医案选录 1)许叔微治艾道先染伤寒，近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡。 诊其脉，长大而虚。予日：阳明证也。乃兄曰：舍弟全似李××证，又属阳明，莫可行 承气否?余曰：虽为阳明，此证不可下。仲景阳明自汗，小便利者，为津液内竭，虽坚 不可攻。宜蜜兑导之。作三剂，三易之．先下燥粪，次泄溏，已而汗解。((伤寒九十 论)) 2)陈姓，始病咯血，其色甚黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日病者腹满，困 顿日甚。延至半月，大便不行。始用蜜导不行，用灌肠法又不行。复用一切通大便之西 药，终不行。……使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无病，病独在肠。乃令 病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝，不逾 时，而大便出，凡三两许，掷于地，有声，击以石，不稍损。乃以渍水，半日许，盂水 尽赤，乃知向日所吐之血，本为瘀血，因用针止住，反下结大肠，而为病也。越七日， 又不大便，复用前法，下燥矢数枚，皆三寸许，病乃告痊。予于此悟蜜煎导法惟证情较 轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随时随地皆有。近世医家弃良方而不用，为可惜 也。((经方实验录)) 六、阳明兼太阳证治(234、235) [原文] 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。(234) 桂枝三两．去皮 芍药三两 生姜三两 甘草二两。炙 大枣十二枚。擘 上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，须臾，啜热稀粥一升，以助药力 取汗。 阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。(235) [提要] 阳明病兼太阳病的证治 [释义] 本节两条原文论述了阳明病兼太阳病，以太阳病为主，治当先解表。234 条阳明、太阳同病，条文未言发热，但应有发热，且伴微恶寒，故原文称“表未解也”。 本证热型呈太阳病发热恶寒，而非表现为但热不寒，说明阳明里热不盛，然条文句首冠 阳明病，其症状是什么呢?很可能表现为大便不通，乃病邪结于肠胃所致，由此导致气 血流行不利，且全身热象不重，故见脉迟，如原文208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不 恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。”本证的阳明 病无潮热，虽有邪结肠胃而不大便，但证情不重不急，其突出表现是发热伴微恶寒、汗 出多，太阳病证候较明显，故治疗不宜攻下而应解表，用桂枝汤。本证见脉迟，必为迟 而有力，如脉迟而无力，则提示里虚寒，如原文225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利 清谷者，四逆汤主之。” 235条阳明、太阳同病，其太阳伤寒证的表现尤为明显。由于风寒病邪在表，卫气 奋起抗邪外出，故见脉浮，其症当有发热恶寒，是条文省其症，但以脉象示之。寒邪侵 犯营卫，腠理闭塞，营阴郁滞，故无汗。邪犯肺卫，肺气失宣，上逆而喘，此均为麻黄 汤证主症。本证阳明病表现条文中虽未提及，从证候分析看，似为大便不通，肠胃有病 邪结聚，但病势较轻，故治疗当从太阳，即原文所言“发汗则愈，宜麻黄汤。”不尔， 则可使表邪内陷，变生他证。 [选注] 钱天来：邪在太阳，则以浮缓为中风，阳明已在肌肉之分，与太阳稍异，故不曰 缓，而曰迟。所谓迟者，非寒脉之迟，乃缓脉之变称也。又非中寒之阳明脉迟也，若阳 明脉迟，即不能食矣，下文阳明中风者皆能食，但此条以风邪在太阳之表，仍是风伤卫 分，故不言能食而亦以桂枝汤主之也。汗出多者，太阳中风，已是阴弱而汗自出矣。而 阳明证又法当多汗，二证兼并，故汗出多也。太阳中风本恶寒，邪入阳明，当不恶寒而 反恶热矣。今风邪尚在太阳卫分，故仍恶寒。但邪气已属阳明，故虽恶寒而亦微也。然 汗出已多，邪气当解而不恶寒矣。以汗多而仍恶寒，是以知太阳之表证尚未解也，故云 可发汗，宜桂枝汤。(<伤寒溯源集．阳明上篇)) (医宗金鉴)：阳明病脉当数大，今脉迟汗出多，设不发热恶寒，是太阳表邪已解 矣。今发热微恶寒，是表犹未尽解也，故宜桂枝汤解肌以发其汗，使初入阳明之邪，仍 还表而出也。((医宗金鉴订正仲景全书。伤寒论注。辨阳明病脉证并治)) 汪苓友：此条(指234条一笔者注)言阳明病，非胃家实之证，乃太阳病初传阳 明，经中有风邪也。脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。 汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，太阳在表之风邪未尽解也，治宜桂枝汤以解 肌发汗。以其病从太阳经来，故仍从太阳经例治之。 此条(指235条一笔者注)言阳明病，非胃家实之证，乃太阳病初传阳明，经中有 寒邪也。脉浮无汗而喘者，此太阳伤寒之证仍在也，但脉浮而不紧，为其邪传入阳明， 脉虽变，而麻黄汤证不变，故仍用麻黄汤，以发其汗则愈。或问：无汗而喘，但脉浮不 紧，何以定其为阳明证?余答云：病人必见目疼鼻干，故云阳明证也。以其病从太阳经 来，故从太阳麻黄汤例。((伤寒论辨证广注。辨阳明病脉证并治法)) 尤在泾：此二条乃风寒初中阳明之证，其见证与太阳伤寒相类。而阳明比太阳稍 深，故中风之脉不浮而迟，伤寒之脉不紧而浮。以风寒之气，入肌肉之分，则闭固之力 少。而壅遏之力多也。而其治法，则必与太阳少异，见有汗而恶寒者，必桂枝可解，无 汗而喘者，非麻黄不发矣。((伤寒贯珠集。阳明篇上)) [评述] 诸家论述此两条属阳明初受外邪，以太阳病为主，故治当解表。对脉迟的 解释，钱氏认为乃缓脉之变称，汪氏谓是邪将入里，各有千秋，钱氏之说似更贴切。汪 氏提出235条阳明证的表现是目疼鼻干，可资参考。 七、阳明发黄与阳明蓄血的辨治(236、237) [原文] 阳明病，发热汗出者，此为热越c”，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂c，’颈而 还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236) 茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小 便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽 鞭，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。(237) 水蛭熬 蝱虫去翅足，熬，各三十个 大黄三两．酒洗 桃仁二十个，去皮尖及两人者 上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。 [词解] ． (1)热越：越，有消散之意。此处指热邪得以发泄而消散。 (2)剂：通齐。齐颈而还，即颈以上有汗，颈以下无汗。 (3)水浆：泛指饮料，如水、果汁之类。 (4)瘀热：即邪热郁滞在里。 (5)喜忘：喜犹“善”也，(外台秘要)作善忘。喜忘即健忘之意。 (6)畜血：畜通蓄，蓄有积聚、储藏之义。蓄血即血液积聚、储留，与瘀血意同 义。 (7)人：通仁。 [提要] 阳明湿热发黄和阳明蓄血的证治。 [释义] 阳明病郁热在里，与湿相合，薰蒸肝胆则发为黄疸。热与血结，瘀阻于里 则成蓄血，均属实热之证，但证治有异，发黄治以清热利湿，蓄血治当活血通瘀。236 条辨阳明湿热发黄的证治，阳明病里热内结，如发热汗出，热邪得以外泄，则热势可 减，气机得通，气化正常，湿有出路，则不会发黄。如汗不得出，或汗出不畅，则热郁 于里，气机阻滞，进而气化失司，导致汗更不得出，小便亦不利，水湿无出路，则停于 体内，与热相合，致湿热内蕴，薰蒸肝胆，胆热液泄而发为黄疸。症见身黄、目黄、小 便黄，因证屑阳黄，故身黄如橘子色样鲜明。当湿热郁遏蒸腾于上时，则见头部有污 出，至颈而止，身无汗。当热多于湿时，则见渴引水浆。本证的证候表现可与260条互 参。治当清热利湿退黄，用茵陈蒿汤信． 237条辨阳明蓄血的证治。蓄血即瘀血，阳明病，里热亢盛，邪热与瘀血相结，可 引起一系列病理变化，瘀热阻滞脉络，气血流行不利，则脏腑功能为之减退，或见紊乱 失常。在外感热病中最易出现的是心脑功能的异常，此乃心主血脉，又主藏神，脑为元 神之府，主思维。血脉瘀阻，心脑首当其害，急性期可见狂乱、谵语，久则可见健忘、 反应迟钝，是因瘀血较久所致。热入血脉还可致血热妄行而出血，且瘀血亦可致血不循 常道而离经外流，故本证症见出血。然血出何处?本证瘀热主要在阳明，故肠胃受病出 血，原文所述大便色黑，即为明证，上消化道出血，血停肠胃时间稍久，则色黑。阳明 病瘀热结于肠胃，本当大便硬结难解，今大便反易者，是因瘀血液积于肠道，则硬结之 大便因而润滑，故曰“屎虽硬，大便反易，其色必黑。” 阳明蓄血证与太阳蓄血证均有心脑功能改变的症状，由于太阳蓄血证病程较短，病 情较急，故见发狂或如狂，而本证病稍久，故以健忘为主。太阳蓄血证瘀热主要结于下 焦，本证主要结于中焦，故太阳蓄血证见下血同时伴有少腹硬满或急结，本证以大便黑 硬易出为突出表现。二者主症虽有不同，但病变实质均属瘀热互结于里，故治疗均取活 血逐瘀，方用抵当汤。 [选注] 程郊倩：头汗出，身无汗，剂颈而还，足征阳明之气，郁结于内而不得越，故但蒸 于头，头为诸阳之首故也。气不下达，故小便不行。腑气过燥，故渴引水浆。瘀热在 里，指无汗言。无汗而小便利者属寒，无汗而小便不利者属热，两邪交郁，不能宣泄， 故遏而发黄。解热除郁，如茵陈，栀子清上，大黄涤下，通身之热得泄，何黄之不散 也。(<伤寒论后条辨。阳明篇)) 钱天来注236条：此又详言发黄与不发黄，皆由汗之有无，小便利与不利，以反复 互明前义也。然此条又当与太阳中风脉浮动数之末证参看，谓邪气虽在太阳，误下则邪 陷入里，湿热即可入胃郁蒸而发黄，非有阳明太阳之别也。言邪在阳明，而发热汗出， 乃其本证。若此者，为热邪已经随汗发越于外，虽或另有他证，然必不能发黄也。若但 头汗出，则阳邪独盛于上。身无汗则热邪不得外泄。剂颈而还者，三阳之经络皆上至 头，三阴之经络皆至颈而还，足见邪热固闭，阴阳离异，营卫不行，腠理不通也。邪热 炽盛，而三焦不运，气化不行故小便不利。水湿不得下泄，且胃热枯燥而渴引水浆，则 水湿又从上入，其湿蒸郁热，瘀蓄在里，故身必发黄。其湿热之邪，急宜攘逐，故以茵 陈蒿汤主之。(<伤寒溯源集．阳明中篇)) 汪苓友：此乃阳明胃腑血分实热证。阳明证其人喜忘者，好忘前言往事也。(条辨) 云：志伤而好忘，心之所主谓志，心又为血之主，血为热壅，蓄积于胃，其瘀既久，必 上千于心，故令喜忘。屎虽硬，非承气汤证，须验其大便易而色黑，此为瘀血欲下之 证，治宜抵当汤以下瘀血，乃通因通用之法也。或问：屎既云硬，何以大便反易?余答 云：大便中所下黑物，乃败血而非屎也。阳明本多血，故虽不至于太阳发狂之甚，亦当 以抵当汤下之。仲景法，辨太阳蓄血证，必验其小便利；辨阳明蓄血证，必验其大便 易，亦从其腑而言。(<伤寒论辨证广注。辨阳明病脉证并治法)) 钱天来注237条：喜忘者，语言动静，随过随忘也。言所以喜忘者，以平Et本有积 久之瘀血在里故也。前太阳证中，因郁热之表邪不解，故随经之瘀热，内结膀胱，所以 有如狂发狂之证。此无瘀热、故但喜忘耳。<素问。凋经论)云：气血未并，五脏安定， 血并于下，气并于上，乱而喜忘者是也。屎虽硬，大便反易者，以气分无热，所以不 燥，况血乃濡润之物，故滑而易出也。屎皆瘀血所成，故验其色必黑，宜以抵当汤下 之。(<伤寒溯源集。阳明中篇)) 张路玉：按大便色黑，虽曰瘀血，而热邪燥结之色，未尝不黑也。但瘀血则粘黑如 漆，燥结则晦黑如煤，此为明辨。(<伤寒缵论．阳明篇)) [评述] 诸家论湿热郁蒸发黄的证候机理尚详，钱氏所论较为妥贴，程氏以无汗伴 小便利与不利来分寒热，欠妥。盖以小便不利，亦有属寒者。汪氏分析阳明蓄血病机及 证治甚佳。钱氏所论太阳蓄血，为有瘀热；阳明蓄血，为瘀血所致，可资参考。张氏论 黑粪之辨证尚可取。 第九节 少阴病温法提要(323—325) [原文] 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323) 甘草二两。炙 乾姜一两半 附子一枚，生用，去皮。破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，乾姜三 两。 [提要] 少阴病脉沉，治当急温。 [释义] 本条叙证太简，仅言脉沉，即治以急温之而用四逆汤，可见其脉沉当是沉 而微细，不是沉而实大。脉见沉而微细，是少阴虚寒本质的显露，若不急用温法，则下 利、厥逆的亡阳之证就会很快接踵而至。因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效， 而且寓有见微知著，防止病势增剧的积极意义。这是仲景示人对虚寒之证，应该早期治 疗，以免延误病机。 [选注] 钱天来：脉沉者，浮候取之则全无，中候切之犹未见，重按之而方得也。沉则在里 在下，沉则为阴为寒，曰急温之，则知非沉数、沉实、沉滑之沉，乃沉迟、沉细、沉微 之沉也。脉沉为邪入少阴，下焦之真火衰微，阴寒独盛，故当急温之而宜四逆汤也。若 不急温，则阳气愈虚，阴寒愈盛，而四肢厥逆，吐利烦躁之变作矣。((伤寒溯源集。少 阴篇)) 尤在泾：此不详何证，而但凭脉以论治，曰少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤，然 苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。愚谓当从全书会通，不可拘于一文 一字之间者，此又其一也。(<伤寒贯珠集．少阴篇)) 吴人驹：脉沉须别虚实及得病新久，若得之多日，及沉而实者，须从别论。((医宗 金鉴．订正仲景全书。伤寒论注。辨少阴病脉证并治)) 陈亦人：本条的脉沉，当是沉而微细，不是沉而实大，是可以肯定的。不过值得探 索的是“急温之”一句。因为仅说脉沉，并没有指出亡阳虚脱之证，为什么要提出“急 温之”呢?这是仲景提示我们，对虚寒见证，应该早期治疗，以免延误病机。如下利清 谷，四肢厥冷等证悉具，则显而易见属少阴虚寒，稍具医学知识的医生，都可放胆用温 药治疗。本条虽然上述诸证未必具，但既见脉沉微细，是少阴虚寒之本质已经毕露，若 不急用温法，那么下利厥逆的亡阳证候，就会很快的接踵而至，因此，提出“急温之”， 不但可以提高疗效，而且有防止病势增剧的积极意义。(<伤寒论译释。辨少阴病脉证并 治第十一)) 刘渡舟：脉微细是少阴病主脉，今言脉沉，必是脉沉而微细，这是阳气大衰，阴寒 内盛之象，急用四逆汤温经回阳，以防亡阳之变。……本条言阳衰阴盛，应急温，提示 凡病及少阴，皆当积极救治，而不可因循观望，坐待自毙。(<伤寒论讲解。辨少阴病脉 证并治第十一)) [评述] 钱氏认为此条脉沉，应是沉迟、沉细、沉微，吴人驹提出脉沉须别虚实及 得病新久，皆有参考价值。尤氏谓“苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温 法。”虽符合脉证合参原则，但这是常法，然此条旨在以“急温”引起医者注意，遇到 脉沉微细，就当急用温法，以免贻误病机，而不是说不要具体分析，陈氏、刘氏之说皆 明白通畅，陈氏谓“如下清谷，四肢厥冷等证具，则显而易见为少阴虚寒，稍有医学知 识的医生，都可放胆用温药治疗。”颇能说明问题，足可启迪深思。 [治法] 回阳救逆。 [方药] 四逆汤方。 [方义] 本方由甘草、干姜、附子组成，方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草 调中补虚，合为回阳救逆之要方，因其主治少阴阳虚阴盛而四肢厥逆，故方名四逆。 关于本方何药为君，认识颇不一致，归纳起来，主要有两种意见，一是认为附子为 君，一是认为甘草为君。以附子为君者，如许宏说：“必以附子为君，以温经济阳，以 干姜为臣辅佐之，甘草为使以调和二药，以散其寒也。<内经)曰，寒淫于内，治以甘 热。又曰，寒淫所胜，平以辛热。乃附子之热，干姜之辛，甘草之甘是也。”(<金镜内 台方议))以甘草为君者，如成无己说：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君，…… 逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣，……暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。” ((伤寒明理论))<医宗金鉴)亦说：“君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助 阳胜寒，甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功，姜附得甘草，通关节走四肢， 有逐阴回阳之功，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉升手足温矣。”两种意见均有一 定理由，就驱寒回阳来说，附子自是首选药物，可以称王为君；但就配伍意义来说，炙 甘草既能降低附子毒性，更能加强附子、干姜的温阳作用，犹如元帅驾驭大将，诚如 (长沙方歌括)所说：“建功姜附如良将，将将从容藉草匡。”可见甘草与附子同等重要， 但干姜亦非可有可无，也是必用之药，俗谓“附子无姜不热”，如果不用干姜，就不能 发挥其回阳救逆的作用。 [方论选] 柯韵伯：按理中、四逆二方，在白术、附子之别，白术为中宫培土益气之品，附子 为坎宫培阳生气之剂。故理中只理中州脾胃之虚寒，四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也。 (<伤寒来苏集。伤寒附翼．太阴方总论)) 费伯雄：四逆汤为四肢厥逆而设，仲景立此方以治伤寒之少阴证，若太阴之腹痛下 利，完谷不化，厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之，盖阴惨之气，深入于里，真阳几 几欲绝，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光，又恐姜附之性过于燥烈，反伤上焦， 故倍用甘草以缓之，立方之法，尽美尽善。(<医方论．卷三)) 陈修园：生附子、干姜，彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩旗夺 关之良将，而以甘草主之者，从容筹画， 自有将将之能也。(<长沙方歌括。太阳方)) 徐灵胎：四逆、理中皆温热之剂。而四逆一类，总不离附姜以通阳也，治宜下焦； 理中一类，总不离白术以守中也，治宜中焦。余药皆同，而功用迥别。(<伤寒论类方。 四逆汤类)) 陈孟恒：四逆，是指阳气式微，四肢厥逆而言。阴寒之气深入于里，肾阳式微，几 乎欲绝，此时非大辛大热之品不足以破阴寒而复阳气。本方根据(内经) “寒淫于内， 治以甘寒”、“寒淫所胜，平以辛热”的原则而立法。为治疗阴盛阳衰的四逆而设，故名 四逆汤。方中附子大辛大热，温壮肾阳以祛寒救逆为君；干姜辛热，补脾胃而温手足为 臣；以甘温之炙甘草和中益气为佐使。其中干姜助附子以壮肾阳，附子助干姜以建脾 阳，二者相须，一走一守，使回阳之力更强，并以甘草的甘缓作用制约姜、附燥烈之 性。三味配合，辛、热、甘俱备，功专效宏，故能迅速挽回垂绝的阳气。(伤寒论)中 用附子是很有法度的，凡与干姜配伍的都用生附子，如四逆汤类方，此外皆用炮附子。 一般地说，生用者，其证皆急，炮用者，其证皆缓。现临床上亦常用于心肌梗死、心 衰、急慢性肠胃炎吐泻脱水，或急性病大汗而见虚脱者。四逆汤制成的针剂即四逆汤注 射液，用于抢救休克病人，能使血压回升。对肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水等引起 的虚脱血压下降者，注射本品后，血压回升可持续2—3小时，在血压回升的同时，心 跳强而有力。使用四逆汤时应注意不属于阳衰的四肢厥逆，绝对禁用。(<中国医学百科 全书．方剂学。祛寒剂)) 熊曼琪等：本方是回阳救逆的名方。论中急救回阳，多以此方为主，尤其对吐、利 所导致的亡阳证应用最多。方用大辛大热之附子，振奋心肾之阳，驱寒救逆为主药。干 姜鼓舞脾肾之阳，温中散寒为主药，与附子配合，相得益彰。甘草则益气调中，既能协 助姜附回阳固脱，又可缓姜附燥热之性，为方中佐药。全方药简意赅，回阳急救之功显 著。((临床实用伤寒学．六经方证的运用．四逆汤类方证)) [点评] 诸注皆从温补肾阳、回阳救逆立论，熊氏简明扼要，既说明问题，又便于 掌握。陈氏从仲景用药规律进行分析，并举临床运用作例；柯氏、徐氏以其与理中相 较，都有助于对四逆汤的理解。费氏更出：“仲景立此方以治伤寒之少阴证，若太阴之 腹痛下利，完谷不化，厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之。”深得仲景之旨，符合临 床实际。 [临床运用] (1)张仲景对本方的运用 1)治表里同病而见下利清谷或脉沉无力等里虚寒甚者，见91条、92条、372条 等，另(金匮要略。呕吐哕下利病脉证治第十七>中亦载有“下利腹胀满，身体疼痛者， 先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。” 2)治阳虚阴盛所致之虚寒下利、虚寒致厥(寒厥)，见353条、354条、377条、 388条、389条等，另(金匮要略．呕吐哕下利病脉证治第十七)中亦载有“呕而脉弱， 小便复利，身有微热，见厥者难治”等。 3)阳虚阴盛所致之“膈上有寒饮，干呕者”，见324条。 4)阳虚阴盛，以之急救回阳，见323条。 5)四逆汤去甘草，名干姜附子汤，治阳气乍虚之“昼日烦躁不得眠，夜而安静” 证(61)；四逆汤重用附子、干姜，名通脉四逆汤，治阳虚阴盛而虚阳被格于外的格阳 证(317)；四逆汤去甘草加葱白，名白通汤，治阳虚阴盛而虚阳被格于上的戴阳证 (314)；四逆汤加人参，名四逆加人参汤，治霍乱吐利致亡阳脱液证(385)；四逆汤加 人参、茯苓，名获苓四逆汤，治阴阳两虚之烦躁证(69)。另外，白通加猪胆汁汤、通 脉四逆加猪胆汁汤皆为四逆汤的加减方，其证治上已详述。 (2)后世医家对本方的应用 1)<伤寒临证)：病人面青腹满，他人按之不满，此属阴证，切不可攻，攻之必死， 宜四逆汤温之。 2)(医林集要)：干姜附子汤(即本方)，治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢 厥冷，及诸虚沉寒。 3)(济生方)：姜附汤(即本方)，治五脏中寒， 口噤，四肢强直，失音不语，或卒 然晕闷，手足厥冷者。 4)<万病回春)：凡阴病，身静而重，语言无声，气少，难以喘息， 目睛不了了， 口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒如刀刮者，先用艾灸法，次服四逆汤。 5) (医宗必读)：四逆汤治太阴下利不渴，阴证脉沉身痛，方用附子三钱，甘草、 干姜各一钱半，煎服。 6)(古方便览)：世医所谓中寒有湿及伤寒阴证，霍乱等诸证，厥冷恶寒，下利腹 痛者，皆可用四逆汤。又，虽一年二年下清谷不止，亦可用。 7)<类聚方广义)：四逆汤治霍乱吐利甚者，及所谓暴泻证。急者死不崇朝，若仓 皇失措，拟议误策，毙人于非命，其罪何归?医人当平素讨究讲明，以济急靖难，可参 考大汗出热不去云云(宋本(伤寒论)353条)以下诸章。又：四逆汤，救厥之主方 也。然伤寒之热结在里者，中风卒倒，痰涎沸涌者，霍乱未吐下内犹有毒者，老人食郁 及诸卒病闭塞不开者，纵令全身厥冷，冷汗脉微，能审其证，以白虎、泻心、承气、紫 圆、备急、走马之类，解其结，通其闭，则厥冷不治自复。若误认为脱证，遽用四逆、 真武，犹如救经引足，庸工杀人，常坐于此，呜呼!方技虽小，死生系焉，存亡由焉， 自非高才卓识，难探其理致矣。 8)(方函口诀)：四逆汤，阴证正面之治法也，以四肢厥冷，下利清谷等为主证， 其他有假热证者，别有此方冷服之法，即加猪胆汁之意也。 9)<方机)：四逆汤治四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。又：治内 拘急，四肢厥冷，下利恶寒者；大汗出，热不去，拘急，四肢厥冷者；下利腹胀满，身 体疼痛者。 (3)现代应用 本证系少阴阳衰而阴寒内盛，以恶寒蜷卧，四肢厥冷，呕吐，下利清谷，渴欲引水 自救，且喜热饮，小便色白等为主要见证。本方现代多用于急、慢性胃肠炎，胃下垂； 阳虚寒盛，吐利厥逆；低血压或高血压阳虚阴盛证；多汗或误治亡阳虚脱证；阳虚阴盛 之肢端青紫及阴性疮疡等证。心肌梗死并发心源性休克，本方可与生脉散同用；慢性肾 炎，阳虚水肿者，可合五苓散。 1)内科 (1)用于治疗心肌梗塞、休克：范氏介绍用四逆汤治疗心脏病而有休克，症见脉伏 多汗者，必加人参，屡见奇功。李氏介绍用四逆汤加黄连、厚朴、肉桂治疗4例中毒 性痢疾休克患者，治愈3例，死亡1例。天津南开医院介绍：先后用四逆汤注射液抢 救急性心肌梗死105例，治疗结果表明，本方有明显的强心升压和改善微循环的效果， 大大提高了存活率，认为对心源性休克抢救是一个突破。中国人民解放军第一军医 大学介绍：曾用四逆汤或其他注射液抢救心肌梗死近100例，证明中药组的病死率在中 度或重度休克组，均较单用西药升压组为低，而且用四逆汤后，血压上升并维持在正常 水平，未再下降。不象西药升压药治疗，血压暂时上后又反复下降，是一个明显的特 点。杨福义介绍用四逆汤去甘草加人参、麦冬制成针剂治疗各类心衰及休克17例， 用药后15例收缩压有不同程度的上升，30—60分钟作用最大，可维持2小时左右，继 续用药，血压保持稳定。此针剂还能调整心率，增强心肌收缩力、改善末梢循环，多半 用药30分钟后见效。认为本药可代替升压药、扩张血管药或辅助强心药。徐氏用本 方治疗136例麻疹重症病例，均属重、险、逆、危、凶、弱证，仅死亡7例。四逆汤 不仅用于抢救心源性休克，也广泛用于感染性休克，就是因它具有较为稳定的升压、强 心等作用。 (2)泄泻：吴崇奇治疗一患者，肠鸣腹泻，下利清谷， 日4—5次，伴有腹痛，形 寒肢冷等。曾服理中汤、四神丸等药，不效。四诊合参，证为脾肾俱虚，阳气衰微，阴 寒内盛。治以回阳救逆止泻。用本方(即四逆汤)加赤石脂50g，水煎服。6剂而愈。 (3)阳虚外感：张志明氏曾治一男性患者，炎暑之季，赤身仍汗出不止，至夜凉风 渐起，难免受凉，夜复夫妻同床。次日感头晕痛，全身酸痛，懒于起床。西药以感冒论 治，服发汗退热剂，药后全身汗出不止，气急，无力与人应付，小便失禁，脉沉弱无 力。此乃阳虚体质，复犯房事，虽有外感，治当急救其里。先用四逆汤加生龙骨、煅牡 蛎、桂枝、白芍，煎服1剂。药后半小时，汗止，气不促，索米汤饮之，身痛减，脉转 浮数。后以桂枝新加汤加附子，2剂而愈。(张志民<伤寒论方运用法))。刘渡舟氏亦 曾治一罗姓男子，夏日天热，汗出颇多， 自觉烦躁而渴。夜复行房， 口渴更甚。乃饮凉 水甚多，未几，觉小腹窘痛，阴茎也向里抽缩，手足发凉。切其脉沉弱，其舌淡嫩苔 白。此系少阴阳虚而复受阴寒之重证。用四逆加小茴香、荜澄茄。服1剂，则痛止而病 愈。(刘渡舟(伤寒论十四讲)) (4)寒厥：许氏介绍：门诊治疗16例寒厥，均治愈。其主要症状是发热(体温 39—40℃，似外感表实证)，腹痛(为阵发性小腹痛)，四肢厥冷，脉浮取大或散，沉取 则无。血压偏低，白血球超过1万。用青、链霉素不效。此乃少阴格阳证。用四逆汤和 通脉四逆汤治疗9例，四逆汤加白芍治疗3例，加黄芩、麦冬、知母、地骨皮各治疗l 例。作者体会，加苦寒药反使病程延长工一2天。其中1例白血球19800，中性80％， 表现有炎症存在，用青、链霉素和解热剂无效，投通脉四逆汤6小时症状消失。陶氏 曾治疗2例麻疹逆证，体温下降到35℃(肛温)，用四逆汤加味使之阳回阴退，证由寒 转热，使疹出透。日人和田正系介绍：治疗脑膜炎，病人体温由39℃下降到36℃， 四肢厥冷，急给四逆加人参汤，服药3日后明显缓解。另外，仲氏报道赵明一曾以四逆 汤合吴茱萸汤加桂枝、香附、当归、川芎，合饴糖煎，治疗痛经寒厥。 (5)风湿性心脏病：万氏曾治一孙姓患者，患风湿性心脏病，胸觉微痛，动则气 喘，怯寒肢冷。血压10．7/6．6kPa，脉沉细弱。用四逆汤合理中汤加桂枝，煎服2剂， 诸证减轻。又续服5剂，诸症悉除。继予善后处理。7年后告知，从未复发。 (6)慢性肾炎：徐氏治一女患者，患慢性肾炎、肾性高血压10余年。神疲欲寐， 头晕目眩，心烦难眠，四肢厥冷，下肢浮肿，小便不利，苔白滑，脉沉微。血压26．7／ 16kPa，尿常规：红细胞、管型、蛋白尿均有。此是阴盛阳浮，水气不化。治宜甘温骤 补，复阳化气。方用四逆汤加党参、茯苓，水煎服。3剂后，病有起色，血压21．3／ 12．OkPa。嘱服桂附地黄丸巩固疗效。 (7)胃下垂：张氏用四逆汤加减治疗胃下垂7例，服药天数工4天至48天不等，认 为胃下垂病人，多属虚寒性，四逆汤有“鼓肾阳，温中寒”之功，故可以此方随证加减 治疗，辅助健胃、解痉、制酸、镇静等西药。其辨证是根据中焦虚寒而温之之法。治疗 后腹痛、腹胀、嗳气及主要症状均显著减轻或消失。腹部压痛及X线所见之胃张力和 胃大弯位置亦有部分改善。 2)外科：治疗前列腺炎。范氏曾用四逆汤加味治疗一前列腺炎患者。张某患“前 列腺炎”，经中医治疗1年而愈。3年后复发，开始仅尿频，睾丸不适，服中药清热利 尿剂，数剂即告缓解。其后屡犯屡重，不仅尿急、尿频、尿灼痛，并感生殖器冰冷麻 木。某医院仍诊为前列腺炎，采用化疗、电疗、针灸、按摩等方法治疗，同时服清热解 毒利湿等中药150余剂，但症状有增无减，并发展至阳痿，全身疲软。诊见恶寒蜷卧， 精神萎靡，睾丸坠胀，牵引少腹，常感凉麻疼痛，小便混浊、频数，阳痿，脉沉微细。 诊为少阴阳虚，阴寒内盛。治以温肾补阳，散寒止痛。用四逆汤：制附片120g(久 煎)、干姜120g、炙甘草60g，加上桂15g，研末冲服3剂。药后症状减轻，上方加茯 苓、炒白术，附子、干姜减至60g，继服30剂，诸症减轻明显。患病已久，不仅伤及 肾阳，亦累及肾阴。治宜温补肾阳，兼顾肾阴，再佐以理中健脾为治，以四逆合理中加 减主之：制附片60g(久煎)、干姜60g、炙甘草15g、明沙参30g、白术30g、上桂lOg (研末冲服)、冬虫草15g、枸杞30g、菟丝子30g、云茯苓90g，水煎服10余剂，诸症 继续好转。据病情姜、附减至30g，又服lo余剂， 自觉症状明显好转，经检查前列腺 炎基本痊愈。同时，多年之低血压、头晕失眠等证，亦均消失，精神大振。后以壮阳益 肾、养心安神之剂，配成丸药，以巩固疗效。3个月后信访，病已痊愈。 3)妇科：治疗小产崩漏。张志明氏曾治一患者，妊娠4个月，因营养不良，劳动 过度，1月来，不时胎动漏红，未与治疗，终致腰酸，腹大痛而小产。卧床，下部仍流 血不止，先是血块，后是鲜红血水，面色苍白，小腹冷痛，手足不温，神疲懒言。舌红 无苔，脉沉细无力。用四逆汤(制附30g，干姜、炙甘草各24g)加阿胶、蕲艾、党参， 急服1剂。服药2小时后，言流血减少，腹痛减轻，四肢转温。嘱当晚原方再进l剂。 次日晨精神好转，进食。又服胶艾四物汤2剂而愈。(张志明<伤寒论方运用法)) 4)儿科：治疗d,JD腹泻。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿泄泻70例，其中有33例 曾服用西药3天无效；有18例服其它中药3剂无效；有2例中西医结合治疗3周以上 无效；未服任何药物者17例。治疗结果58例痊愈，8例近期治愈，4例无效。作者认 为本方适用于大便稀薄，体温升高不甚明显(微热)，肢冷、脉微弱，舌苔白的患儿， 如大便臭秽的食积泄泻，有脓血且里急后重的痢疾和实热泄泻则非所宜。北京医学 院对附子用于治疗小儿腹泻特别有体会，他们观察过6例长期小儿腹泻用一般温中健脾 药包括豆蔻在内均不见效，而加入附子后则出现明显效果。 5)五官科：治疗美尼尔氏综合征(耳源性眩晕)。郑氏介绍，毕某患眩晕6年余。 剧烈发作时，伴恶心呕吐，眼球振颤，视物旋转，血压下降，甚则晕厥。屡用中西药治 疗，仍时有发作。诊见两胁微痛，嗳气吞酸，大便溏薄，舌质淡，苔中、根部黑润，脉 紧而细，证系肾阳虚衰，兼痰饮内停。治宜温补肾阳，佐以化痰降浊。方用四逆汤加姜 半夏、代赭石、天麻、煅瓦楞、鲜生姜。水煎服。连服5剂，眩晕好转，诸症减轻。守 原方略作加减，继服20剂，诸症悉除。 (4)医案选录 1)省椽曹德裕男妇，二月初，病伤寒八九日，请罗(谦甫)治之。脉得沉细而微， 四肢逆冷， 自利腹痛， 目不欲开，两手常抱腋下， 昏嗜卧， 口舌干燥，乃曰：前医留白 虎加人参汤一帖，可服否?罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然，今此证 不可用白虎者有三， <伤寒论)云，立夏以前，处暑以后，不可妄用，一也；太阳证， 无汗而渴者，不可用，二也；病人阴证悉具，时春气尚寒，不可用，三也。仲景云，下 利清谷，急当救里，宜四逆汤。遂以四逆汤五两，加人参一两，生姜十余片，连须葱白 九茎，水五大盏，同煎至三盏，去渣分三服，一日服之，至夜利止，手足温，翌日大汗 而解，继以理中汤数服而愈。((名医类案)) 2)患儿，男，4岁。大面积烧伤住院，经抢救烧伤面大都愈合，神志方清，纳可。 唯神疲肢冷，大便下利清水， 日数十次，甚则不禁，舌质淡而苔白，脉沉细。辨为阴损 及阳，少阴下利，投四逆汤急温之法：制附子9g，炙甘草6g，干姜6g。2剂后肢温利 止，遂出院调理。(<伤寒心悟。辨少阴病脉证并治)) [按语] 四逆汤为治疗少阴心肾阳衰之代表方，以四肢厥冷、恶寒身蜷、下利清 谷、脉微无力为其审证要点。现代临床多用于救治循环系统、呼吸系统或泌尿系统功能 衰竭，具有明显疗效。根据病理机制分析，本方可扩展运用到临床各科急危重症的救 治，不必限于原著范围。换言之，凡具心肾阳衰病理特点者，均可用本方治疗。 [现代研究] 1)抗休克作用：四逆汤证常有厥逆和脉微欲绝表现，与现代医学休克症状相符合， 故本方为临床抢救休克之主要方剂之一，疗效颇佳。实验证明，本方对失血性休克、内 毒素休克、心源性休克以及肠缺血性休克等均有显著保护效果。唐氏等在具有原发 性小肠缺血损伤的肠系膜上动脉闭塞性休克和具有继发性小肠缺血损伤的晚期失血性休 克的家兔模型上，肠道灌注四逆汤煎剂，证明有保护休克小肠的作用，四逆汤用于休克 时，主要作用于肠道，阻断致死性休克不可逆发展的肠道因素的形成。此外，四逆汤可 能有改善肠微循环的作用。天津南开医院等研究证明，对于犬或家兔之失血性休克， 可见因急性失血而呈现心率加快、血压下降、脉压差减小、股动脉搏动细速等表现。临 床则可见急性失血导致残存循环血量重新分布以保证重要脏血液供应，而出现之神疲欲 寐、皮肤湿冷、四肢厥冷、面色苍白、脉微细数等四逆汤证。上述休克动物经本方治疗 后，可见血压明显上升，心率减慢，从而显现良好的强心升压效果。对于内毒素所致小 鼠休克，本方能显著降低死亡率，延长成活时间，抑制皮肤四肢温度的急剧降低；对内 毒素所致家兔之低血压休克状态，本方也可使其动脉压显著升高，并可减轻代谢性呼吸 频率增快，而在血压尚未上升之前，即可见瘀滞之血流改善，微血管中血液流动加 快。 2)强心和升压作用：四逆汤能升高血压，对微循环也有调节作用，这已被临床用 于抢救休克和动物实验所证实。其升压作用明显，但对正常血压无明显作用，其升压特 点是逐步上升，升至正常值就不再上升。刘氏报道，本方具有显著的强心作用，这 不仅是其抗多种休克有效的重要药理基础之一，而且对于其他一些心血管衰竭性疾病， 如心衰等也有良好影响。实验证明，本方对离体兔有显著的强心作用，可使心肌收缩幅 度增大近一倍，同时可见冠状动脉血流量显著增加，而对心率无明显影响。当用心得安 阻断β一受体后，其增强心肌收缩幅度及增加冠状动脉血流量作用均显著降低，心率也显 著减少，提示本方能兴奋0一受体，而且具有直接的强心作用。四逆汤能扩张冠脉，增加 冠状动脉血流量。韩氏等报道，对麻醉兔的低血压状态，四逆汤能使在位心脏收缩 幅度增大，同时可见颈动脉压升高，且伴有脉压差增大，而心率却较给药前减慢。对本 方进行拆方研究，结果表明：单味附子虽然有一定的升压效应，但作用不如本方，并且 可导致异位性心律失常；单味甘草不能增加心脏的收缩幅度，但有升压效应；单味干姜 则未能显示任何有意义的生理效应，但附子加甘草比单用附子更能增强心收缩力。附子 加干姜只表现短暂的强心作用。三药合用后，其增加动脉血压，加强心收缩力的作用， 在强度和持续时间上均超过附子。在离体兔心乳头肌标本浴管中加入四逆汤(1：20稀 释液)0．2ml，2分钟时振幅开始增大，5分钟达到高峰，维持30分钟以上，振幅平均 增大8％。而对心肌自律性、兴奋性几乎没有影响。 3)有调节胃肠功能的作用，能够缓解平滑肌痉挛，有较强的镇痛作用，对胃痛、 腹痛、腹泻都可收到明显治疗效果。 4)对免疫功能的影响。吴伟康等报道，四逆汤可提高正常大鼠血清IgG水平，对 注射大剂量氢化考的松大鼠血清IgG水平也有提高作用。将四逆汤按附子：干姜：甘草 为5：3：2的比例制成100％煎剂，每一天给动物肌注氢化考的松15mg／kg．曰，第2天 至第7天同时给予四逆汤5mg／kg．日。第8天测定动物血清IgG含量。结果表明：四逆 汤加氢化考的松组IgG水平为4．05±1．16mg／ml，氢化考的松组为1．30±0．32mg／ml， 而对照组为2．60±0．60mg／ml。提示氢化考的松使血清IgG水平下降，四逆汤不仅能 对抗其作用，而且可使IgG水平高于对照组。拆方研究表明，附子、干姜和甘草三药 分别都能显著提高大剂量氢化考的松造成的IgG水平下降，附子甚至可提高至正常水 平以上。由此看来，四逆汤初步具备防治激素治疗弊端的可能。 5)毒性研究。张银娣等报道，四逆汤中甘草、干姜毒性均较低，但附子则有较强 的毒性，其主要毒性成分为乌头碱，由于乌头碱不耐热，故本方毒性与煎煮时间密切相 关，经久煎后制剂毒性则减低。甘草或干姜与熟附片共煮可使附片毒性大为降低，毒性 降低与所含生物碱含量关系不大。 6)制剂研究。关于四逆汤的剂型，近年来亦有新的改变。有人将四逆汤改成肌肉 或静脉注射液，用于临床抢救休克。程宇慧等报道，经药效学实验，将本方的汤剂 改为滴丸或栓剂的工艺方法是可行的。 |
|
|
来自： 学中医书馆 > 《伤寒论药方研究及医案》
