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理中丸(汤) (别名：人参汤) (方组、临证参考用量]人参 干姜 炙甘草 白术各9g 制丸剂：上4味工。倍量，共为细末，过筛，炼蜜为丸，每 重9g，每日2次，每次1丸。 汤法：上4味，以水1600ml煮取600ml，去滓，温取 200ml，每日3次口服。 (功效)温中祛寒，健脾益气。 (主治] 主证：腹胀满饮食不下，时腹自痛，喜温喜按，呕吐，下利 清稀，口中淡不渴，多涎唾，舌质淡苔白润，脉沉无力． 副证：或便溏，或舌质湿嫩光滑，舌苔灰黑而滑，脉缓弱。 (临证加减) 1．理中汤之君药辨略：本方之味何者为君?有以下三种不 同见解。一是成无己认为以人参为君， “人参味甘温，内经曰： 脾欲缓，急食甘以缓之，缓之益脾，必以甘为主，是以人参为 君。”二是李东垣认为当以干姜为君，“理中治腹痛者，以水来侮 土，取干姜为君，土中泻水也。”三是汪琥认为寒多者以干姜为 君，虚多者则以人参为君，当根据证情而定．以上三种说法，各 有一定之理。但从本方的立方宗旨来看，是“予中焦之阳也”， 干姜以温补脾阳之要药，故当为君药；又以本方之主治症来看， 理中汤用于中焦虚寒之腹痛，喜温喜按，泄泻呕吐等症。此证多 因脾阳素虚，过食生冷，寒湿困脾，中阳失运所致。故治疗上重 在温运中焦，君以干姜温中散寒，以恢复脾阳较为适当；再者， 本方为温中散寒之代表方剂，自当以温里药干姜为君。[中医方剂 题解．南昌：江西科学技术出版社，1985] 2．附子理中汤加减治疗慢性胃痛：痛甚加元胡、高良姜； 腹胀加莱菔子、枳实、槟榔、木香、厚朴、佛手；嗳气恶心呕吐 加竹茹、半夏、旋覆花、代赭石；寒甚加高良姜、肉桂；脾虚湿 重加茯苓、草蔻、大枣、佩兰；食欲不振加砂仁、木香、神曲、 谷麦芽、山楂．[新医药学杂志，1977，t7，：30] 3．理中汤(丸)的临床应用：总结本方临证应用的主要脉 证有六：①面色萎黄、苍白或虚浮。②口淡不渴，食欲不振或纳 谷痞满。③大便溏薄或先干后溏，或溏结不调．④四肢倦怠无 力，或四末欠温。⑤舌质淡，苔薄白或腻。⑥脉沉细或濡缓。其 中口淡，舌质淡，苔白为必备之证。[山东医药，1979，cll，：25] 4．理中没蛎汤治疗消化性溃疡：予附子lO--~20g，党参20g， 白术12g，干姜、没药各6g，煅牡蛎30g，茯苓、沙参各15g，白 芨15---20g，三棱10~12g，黄连6—8g，陈皮、甘草各lOg。视证 加减，每日1剂，15日为1个疗程。[陕西中医，1990，c2，：62) 5。附子理中汤加味治疗溃疡性结肠炎：本方含乌附片(先 煎)、干姜、人参、炙甘草、焦白术各12g，柴胡8g，炙升麻 6g，诃子20g。发热，腹痛，苔黄腻，脉滑数去干姜、附片，加 白头翁、黄柏；纳差腹胀加焦三仙；五更泻合四神丸。每日1 剂，水煎服。 6。附子理中汤为主治疗自家免疫性溶血性贫血：本方含熟 附子、当归各lOg，党参、炙北芪各30g，白术、紫河车各15g， 干姜6g。出血选加艾叶、侧柏叶、三七、丹参。，每日1剂，水 煎服，25 El为工个疗程，疗程间隔5 日．辅助饮食疗法：牛脊 椎骨500g，炙北芪60g，红枣20g。水煎服，2—3日工次。酎隋 输血。[江苏中医，1997，《12，：ls] 7．连理汤加味治疗肠易激综合征：症见腹痛或腹胀(排便 后减轻)、腹泻(每日大便4—6次)，大便带黏液或稀水为主证， 大多伴有里急后重，口干不欲饮，恶寒及手足不温等兼证。均经 大便常规及培养、结肠镜检查排除了炎症性肠病和痢疾(阿米 巴)等引起的腹痛腹泻。诊断参照Manning提出的4大症状和 Fielding提出的4个体征。基本方为黄连6g，党参15g，白术 15g，干姜8g，甘草6g，茯苓15g。粪便中黏液多(便脓)兼里 急后重者加当归、赤芍和木香、槟榔各log；下痢日久加乌梅 lOgl口子不欲饮加煨葛根15g；恶寒手足不温加补骨脂、山莱 萸各lOg。每日1剂，水煎，早晚分服．疗程最短8天，最长31 天，平均14天。[中医杂志，1991，c12，；20] ‘ 8。理中汤加减治疗复发性口疮：所有患者均经维生素B2、 冰硼散等药治疗，见效甚微或无效。治疗基本方为党参、白术、 抱姜、炙甘草．脾虚甚者，以红参易党参；有寒象者加肉桂；有 热象者，加黄连。 按：口疮一病，缘于脾胃呆滞，申阳不振，蒸腾运化无力， 口腔得不到充足营养．因而治疗该病选用理中汤，温申健脾。寒 甚者加肉桂，使申阳得振，脾气得运，则精微物质上荣，溃疡自 然愈合。若口腔与舌面俱见溃疡，溃疡面周围红肿痛甚，属脾虚 胃热，寒热错杂所致，当佐以清泻胃火之品，在理中汤中加入黄 连，取振奋脾阳并清泻胃中邪热之义，使邪热去中阳复，则口舌 溃疡俱愈。[浙江中医杂志，1992，(10，：474] 9．治霍乱吐下，胀满，食不消化，心腹痛，即本方名治史 汤。[千金方] lO。已产讫，可服本方，新生脏虚，此所以养脏气也，即本 方名四顺理中丸。[千金方] 11．治小儿躯啼，脾胃伤风冷，心下虚痞，腹中疼痛，胸胁 逆满；治风人腹，心腹疗痛，痰逆恶心，或时呕吐，隔寒不通， 本方名白术丸。 12。本方加桂枝。治太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而 利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，名桂枝人参汤。[伤寒论] 13。本方加附子。治阳虚较甚，下利不止，手足不温，脉微 等症，名附子理中丸。[和剂局方] 14．本方加黄连、茯苓。治内伤生冷，外感暑热，上热下 寒，上见呕吐酸苦，下有自利清稀者，名连理汤。[张氏医通] 15。本方加枳实、茯苓。治素体脾胃虚寒，痰饮并结于胸， 胸膈满痛者。又治小儿疳积，便溏纳减，腹胀，人虚，有蛔虫， 服驱虫药无效者，名枳实理中汤。[和剂局方] 16．本方合五苓散。治脾虚纳呆，便溏，小便不利，喘胀水 肿者，名理苓汤。[张氏医通] 17．本方加茯苓、半夏、苏子。治痰盛汗自流，名理中降痰 荡。 18。本方加乌梅、川椒。治胃寒蛔动之脘腹疼痛，名理中安 蚘汤。 19．本方加丁香10粒。治中脘停寒，喜辛物，人口即吐或哕 者．若兼痛者，丁香可加至3—6g，名理中加丁香汤。 二、五苓散证与理中丸(汤)证(386) [原文] 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主 之。(386) 五苓散方 猪苓去皮 白术 茯苓各十八钱 桂枝半两，去皮 泽泻一两六稣 上五味，为散，更治之， 白饮和服方寸匕， 日三服，多饮暖水，汗出愈。 理中丸方下有作汤加减法 人参、乾姜、甘草炙、白术各三雨。 上四味，檮筛，蜜和为丸，如鷄子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之， 日三四，夜二服。服中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八 升，煮取三升，去滓，温服一升， 曰三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两； 吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加 术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加乾姜，足前成四两 半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤後如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣 被。 [提要] 辨霍乱表里寒热的不同证治 [释义] 本条论述霍乱随感邪轻重和体质因素的不同，发病有表里寒热之分，治法 也因之不同。“霍乱，头痛发热，身疼痛”，此与383条所说的霍乱兼表证，是一致的。 霍乱虽然以急剧的吐利为主，且大多是里证急、重于表证，但也有例外，即有少数表甚 于里的，如本条用“热多欲饮水”和“寒多不用水”作为辨别表里寒热的依据。所谓 “热多”，并不是指里热甚，而是指表热(属阳)为多。乃其人平素正气较强，而感邪尚 轻者，则抗邪有力，故表证甚于里证”“欲饮水”者，一则因于表热，再则因吐利使胃 肠生理机能紊乱，水液输布失常，而偏渗于肠道，故发热欲饮之中，必见小便不利。用 五苓散通阳化气，兼以解表邪，是利小便以实大便之法。同时五苓散还有升清降浊、调 和脾胃的功效，故有不治吐利而吐利自止之妙。所曰“寒多”，则是指表证不重而在里 的寒湿较甚，故无口渴饮水。此与太阴篇277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒 故也”，机理相类。所不同者，本条尚有轻微表证，彼条纯属太阴里证。本条既以里证 为主，则温中健脾燥湿乃正治之法，理中丸亦为代表方，于是收里和而表自解之效，若 里和而表未解者，先治其表，再议其余。 [选注] 徐灵胎：霍乱之症，皆由寒热之气不和，阴阳格拒，上下不通，水火不济之所致。 五苓所以分其清浊；理中所以壮其阳气，皆中焦之法也。((伤寒论类方。理中汤类)) 魏念庭：伤寒者，外感病，霍乱者，内伤病也。伤寒之发热头痛，身疼恶风，风邪 在营卫；霍乱之头痛身疼恶寒，必兼吐下，风寒在胃府也。风寒外邪何以骤入于胃府， 则平曰中气虚歉，暴感风寒，透表入里，为病于内。因其风寒邪客，故发热头痛，身疼 恶寒，与伤寒同；因其暴感胃府，故兼行吐利，与伤寒异，此二病分关之源头也。(<伤 寒论本义．辨霍乱病脉证并治)) [评述] 霍乱病以初起即见吐利为主证，又见头痛发热，身体疼痛等，是表里同 病。其“热多”、 “寒多”是本条的难点，也是注家意见分歧之所在。其实这是相对之 词，“热多”以病象言，指表证为多，并非病性属热，否则何以五苓散主之。“寒多”则 以病性言，指里寒甚而下利，故无口渴饮水， 自以理中丸为主方。本条作如是观，则毫 无分争。 [治法] 温中健脾，燥湿祛寒。 [方药] 理中丸方(五苓散方见太阳篇) [方义] 本方为治太阴虚寒证之主方。用人参、炙甘草益气补中；干姜温中散寒； 白术健脾燥湿，共奏温中健脾、燥湿祛寒功效。前人认为本方能奠安中气，以恢复升清 降浊之常，而疗吐利，正所谓“理中者，理中焦”(159条)，故凡脾胃虚寒、中焦升降 失调之证，无论外感内伤，均可用之。 又，本方为一方两法，即既可作丸，亦可作汤。一般说来，凡病后需久服者，可用 丸剂；若病急或服丸疗效不显著者，又当服用汤剂。由于霍乱病势急剧，故丸不及汤的 疗效，而常用理中汤治疗。 为了更加切中病情，方后还例举了八种加减方法： 1。脐上筑者，即自觉脐上筑筑跳动，此为肾虚水气动欲上冲，故云“肾气动也”。 是病已由脾及肾，由太阴病及少阴，故去术之壅滞，加桂枝温阳化气，平冲降逆。 2．吐多者，因寒湿犯胃，胃气上逆，故去壅滞之术，加生姜以温胃降逆止呕。 3．下多者，是因寒湿偏胜，水湿下趋，故不应去术，而取之健脾燥湿。 4。悸者，为水气凌心，故加茯苓淡渗利水，宁心以定悸。 5。渴欲得水者，是脾失健运，不能散精，水饮停留，故加重白术用量，以增强健 脾运湿、输布津液的功能。 6．腹中痛者，是因里虚经脉失养，因而腹痛喜按，故加重人参用量以补益中气， 以温经脉。 7．寒者，指太阴之里寒甚，故加重干姜用量，以增强温中散寒功效。 8．腹满者，是阳虚寒凝，故去术之壅滞，加附子辛热以温阳祛寒散凝。 以上加减是举例而言，说明仲景用方并非一成不变，而是随证加减化裁，务在切合 病机。这种灵活用药遣方对后世启迪很大，并在理中汤基础上发展成了不少新的方剂。 比较常用的有：若中焦虚寒下利，又兼肠热大便不爽者，加黄连名连理汤；若胃寒吐逆 不止，可加丁香、吴萸，名为丁萸理中汤；若中焦虚寒兼见吐蛔者，可加乌梅、川椒， 名为椒梅理中汤；若寒实结胸，胸膈高起，不可近手者，可加枳实、茯苓，名为枳实理 中丸；若脾胃阳虚，食少便溏，呕吐清水，寒饮内停者，加法半夏、茯苓，名理中化痰 丸等等，就不一一列举了。在本论太阳病篇，用理中汤加桂枝，治疗脾阳虚兼表证，证 见协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，都是灵活应用的范例。 又，本方亦名人参汤，(金匮要略)用于治疗虚寒性的胸痹心痛。上述理中汤加桂 枝方名桂枝人参汤。 此外，方后尚有“服汤后，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被”的护理法，也是 极重要的。因热粥可以助胃气，增强温养中脏的作用。服药后覆被静卧，保暖以助温中 之力。但这种服药后饮热粥，与服桂枝汤后啜热稀粥以助药力发汗是不相同的。“桂枝 汤之饮热粥，欲其助药力以外散；此饮热粥，欲其助药力以内温。” [方论选] 方有执：理，治也，料理之谓；中，里也，里阴之谓。参术之甘，温里也；甘草甘 平，和中也；干姜辛热，散寒也。(<伤寒论条辨．辨霍乱病脉证并治第十)) 程郊倩：阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中。实以燮 理之功，予中焦之阳也。盖谓阳虚，即中气失守，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功， 犹釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸证所由来也。参术炙甘，所以守中 州，干姜辛以温中，必假之以燃釜薪，而腾阳气。是以谷入于阴，长气于阳，上输华 盖，下摄州都，五脏六腑皆受气矣，此理中之旨也。(<伤寒论后条辨．辨霍乱病脉证 篇)) [点评] 本方为太阴病主方，主治中焦虚寒所致的吐、利、腹满时痛等证。方有执 言简意赅地训释了理中之意；程郊倩更精辟地阐释了中焦阳气在人身的重要性，说明了 本方调理中焦阳气的意义。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)用于霍乱兼表证以吐利为主者，见386条。 2)用于治疗大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒者，见396条。 3)用于治疗胸痹，心中痞气，胸满，胁下逆抢心者。见(金匮要略。胸痹心痛病 篇)。 (2)后世医家对本方的应用 1)<妇人良方)：治产后阳气虚弱，小腹作痛或脾胃虚弱，或呕吐腹痛，或饮食难 化，胸膈不利者。 2)<赤水玄珠)：理中汤治小儿吐泻后，脾胃虚弱，四肢渐冷，或面有浮气，四肢 虚肿，眼合不开。 3)<三因方)：理中汤能治伤胃吐血者，以其功最理中脘，分利阴阳，安定血脉。 4)<景岳全书)：治太阴即病， 自利不渴，阴寒腹痛，短气咳嗽，霍乱呕吐，饮食 难化，胸膈噎塞，或疟疾瘴气瘟疫，中气虚损，久不能愈，或中虚生痰等证。 又张景岳氏并列有十种理中汤的加减，方法运用极其灵活。 5)<伤寒论集注>：(万病回春)载，李某，仲夏患腹痛吐泻，两手扪之则热，按之 则冷，其脉轻按则浮大，重按则微细，此阴寒之证也，服附子理中汤四剂而愈。 6)<伤寒论类方汇参)：阴斑者，因为有伏寒或误进寒凉，逼其虚阳浮散于外，其 斑隐隐而微，脉虽洪大按之无力或六脉俱微，手足逆冷，舌苔白滑或胖滑，此阴斑无疑 也。先用炮姜理中汤以复其阳，次随诊治。 7)丹溪曰：口疮服凉药不愈者，此中焦阳气不足，虚火泛上无制，用理中汤，甚 者加附子或噙官桂亦可。 8)吐血之证，多由于中州失运，阴血遂不归经，瘀阻闭塞清道，以致清阳不升， 阴血潜上，便成血逆，理中汤能调中州之气，中州健运，血自归经，其病自己。 (3)现代应用 1)消化系统疾病：张氏等使用经方辨治慢性胃炎70例，其中男25例，女45 例；病程1年以内12例，1—2年18例，2—10年24例，11—20年11例，20年以上5 例；均经纤维胃镜、病理组织检查确诊。辨证分型：①肝胃不和型10例，拟疏肝理气， 和胃止痛之法，选用四逆散加味治疗(柴胡、白芍、枳实、炙草、郁金、百合各lOg， 香附、广木香各6g)；②寒热错杂型19例，以清热化湿、和胃消痞之半夏泻心汤加味 治疗(法半夏、黄连、黄芩、党参、香附各lOg，厚朴、炙草、干姜各6g，大枣6枚)； ③脾胃虚寒型27例，治以温中健脾之法，方用理中汤、小建中汤加味(党参、蒲公英 各15g，白术、炒白芍各12g，全瓜蒌lOg，干姜、桂枝 广木香、砂仁各6g)；④胃阴 不足型14例，治以养阴益胃，方用麦门冬汤加味(麦门冬15g，半夏、太子参、生地、 石斛、乌梅、白芍、陈皮各lOg，炙甘草6g)。对伴有不典型增生、肠上皮化生者，在 原方基础上加丹参、莪术各lOg，白花蛇舌草5g。以上诸药，均水煎内服， 日 l剂，1 月为一疗程。结果：近期临床痊愈(临床症状消失，复查胃镜示活动性炎症消失，慢性 炎症好转达轻度，不典型增生、肠上皮化生、腺体萎缩复常或消失)上述四组依次为 2、3、2、1例；显效分别为2、5、6、2例；有效分别为4、8、13、7例，无效分别为 2、3、6、4例。总有效率分别为80％、84。21％、77．78％、71。43％。黄氏L2，使用理中 汤治愈慢性萎缩性胃炎1例，辨证属脾胃虚寒，运化失司，方用：党参、白术、木香各 lOg，干姜、炙草各5g，炒苡仁30g。共服20剂，患者临床症状基本控制，遂改服理中 丸，每日 2次，每次lOg，以巩固疗效。半年后复查胃镜，转为慢性浅表性胃炎。李 氏L33治疗1例胃结石病人，表现为上腹隐痛，不思饮食，腹胀腹泻。X线钡餐发现“胃 内有6cmX7cm团块状不规则的充盈缺损，动度大，可从胃窦推到胃底。”诊断为胃石 症。建议手术，拒绝后而易中药治疗。症见胃脘胀痛，昼轻夜重，喜温按，VI粘腻，纳 呆腹泻，小便清长，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。辨证属脾阳虚寒，运化无力，食积凝 结成块而为患。治宜健脾和胃，温中散寒。方用理中汤：熟附子lOg，人参6g，干姜 lOg，苍术15g，炙草lOg，茯苓20g，水煎服， 日 1剂，药用至9剂，X线钡餐透视报 告：胃石消失。张氏[43辨证治疗肠易激综合症112例。共分为六型，其中脾肾阳虚者用 理中汤合四神丸治疗，取得了较好疗效。李氏用附子理中汤治疗脾肾两虚型功能性 腹泻患者，并设对照组进行观察，结果中药组疗效明显优于对照组(P<0．01)。邓 氏以理中汤治疗习惯性便秘1例，因脾胃虚寒，升降失调，无力推动糟粕，兼久服泻 剂而成。拟方为：党参、干姜各15g，白术30g，芦根、石斛各12g，炙草6g。共服15 剂而愈。 、 2)儿科疾病：杨氏等以理中汤加青黛治疗小儿虚寒性腹泻30例，同时观察对照 组30例。60例患儿中，24例大便常规白细胞+一++，15例可见少许粘液，2例有脂 肪球，周围血象检查，u例白细胞总数>12．0×10，／L，其它均<10．0 X 10。／L。治疗 方法，分中、西药两组对照：中药组以理中汤加青黛为主，伴中、重度脱水者，配合／：I 服补液或静脉补液(2：1液或2：3：工液)，不用抗生素。药物组成：党参、白术、干姜、 青黛、炙草。随症加减：发热者加藿香、苏叶；呕吐者加半夏、陈皮；腹胀者加木香、 川朴；纳呆者加神曲、麦芽；尿少者加泽泻、车前子；久泻加肉豆蔻、赤石脂；受惊者 加双钩藤、蝉衣。西药组则以静脉补液为主，选用庆大霉素、氨苄青霉素、复方新诺 明、土霉素等1—2种，并给予胃蛋白酶、颠茄合剂、酵母片等配合治疗。结果：显效 (治疗2天内大便次数及性状恢复正常)中药组与西药组分别为18例、10例；好转 (治疗3天内大便次数减少，性状改善)两组分别为8例、14例；无效(治疗3天内腹 泻无改善)两组分别为4例、6例。显效率分别为56。6％、33．3％；总有效率分别为 86．6％、83．3％。二组之间无显著性差异。张氏通过直肠给药治疗婴幼儿腹泻83例， 湿热型30例，伤食型19例，寒湿型u例，脾虚型n例，全部病例以半夏泻心汤合理 中汤加减治疗。热多者黄芩、黄连加量，去干姜；寒重者加附子，增加干姜剂量，去黄 芩；中寒呕逆者，去白术、黄芩，加砂仁、丁香；泻多而虚者重用参、术；虚少而有积 滞者去参，加枳、朴。一般按3—4ml／kg体重给药，药温37℃—38℃。结果：痊愈 (临床症状消失，饮食转佳，精神好转)57例，好转(症状消失，呕吐止，腹泻次数明 显减少，并能采用口服中药善后)20例；无效6例，总有效率93．2％。小儿脏腑娇嫩， 素体脾阳不足，易感受外寒，因此可选用温中之法，预防小儿感冒。晏氏L9j以加减理 中糊预防小儿感冒，用药：党参8g、白术lOg、干姜5g黄芪lOg、防风5g，每剂药煎 2次，加入少量面粉、白糖，熬成糊状，1日2次，连服10—15天。一般15天后不必 再服。若食少则加鸡内金，咳嗽者加杏仁，缺钙者加龙牡。 3)五官科疾病：脾主口唇，因此中焦脾脏虚寒可出现口腔疾患，如复发性口腔溃 疡、1：3腔炎等，可酌情选用理中汤加减治疗。白氏治疗虚寒型复发性口腔溃疡患者 106例，方用理中汤加减，脾虚甚者以红参易党参；有寒者加肉桂；有热者加黄连。结 果全部治愈。李氏治疗工例口疮证属中阳不振、脾胃虚寒、唇失濡养、寒湿内生而 湿邪上泛者，方用理中汤加味：党参12g、白术lOg、干姜lOg、云苓15g、薏米30g、 五倍子lOg、白芨log、甘草6g。3剂效不显而加附片log，服5剂，溃疡缩小，再加至 30g，并加肉桂6g治疗，溃疡愈合。后以附子理中丸作长久固本之计，以防复发。余 氏以理中汤治愈本病1例证属脾胃虚寒者，随访1年未复发。李氏报道以理中汤 治愈1例中焦虚寒型小儿口腔炎。 曹氏以桂附理中汤加减治疗角膜软化症21例，药用：肉桂1g．附片1g．人参 2g、白术3g炙草0．3g、炮姜0．5g。以水适量，先煎附片约30分钟，以不麻口为度， 余药后下，煎煮三沸去滓，分四次微温服之， 日1剂，10剂1疗程。每个疗程服完后 间隔3—5天，再服第2个疗程。加减法：夜盲者加夜明砂、菟丝子、苍术；干燥前期 加使君子、雷丸、鸡内金；干燥期加百部、鱼腥草、使君肉、鹤虱、石决明；软化期加 草决明、蜂花；偏热去干姜，加丹参、胡黄连、银柴胡、犀角或羚羊角；便秘加生大 黄；血虚加当归；气虚自汗加黄芪、浮小麦、牡蛎；阴津不足者加石斛、百合、麦冬、 玉竹；气阴两虚者加五味子、麦冬，重用人参，经治疗，在10个疗程内症状完全控制， 白睛色泽正常，黑睛清晰，无宿翳遗留，视力恢复正常者为痊愈，共17例；10个疗程 内症状有不同程度减轻，无恶化发展者属好转，3例；若在10疗程内症状无改变甚至 加重者为无效，1例。总有效率为95％。 4)其他疾病：吴氏报道以理中汤加减治疗脾阳虚多涎患儿42例。其临床表现 都以频频吐涎，不由自主，唾沫稀白为主。多伴有食欲不振，面色萎黄，形体瘦弱，舌 质淡、苔薄白，脉细弱等脾阳虚弱见症。药用：党参8一lOg，益智仁5一lOg，干姜5— 8g，甘草4—6g，白术8一lOg。加减法：吐涎日久，纳差、便溏者，加砂仁4—6g，鸡 内金5—8g；兼虫积腹痛者，去甘草，加乌梅10—18g，使君子仁7一lOg，花椒4—6g。 每日服1剂，服药期间忌食生冷、油腻之品。结果42例全部有效。吐涎症状消失，伴 随脾阳虚症状消失或明显好转，随访3个月无复发者为痊愈，共40例。常氏以理中 丸，每日服3次，每次服6g，以温运脾肺，摄津液，治愈1例喜唾患者。段氏从戒 毒患者戒断症状表现为呕吐或口吐清水、涎沫，腹泻等出发，辨证治疗3例。其中1例 属脾胃虚寒，以理中丸加吴茱萸lOg，治疗症状大减。骆氏治疗1例胎坠刮宫后顽固 呕吐症患者，表现为面白无华，神疲，四肢欠温，头昏眼花，舌质淡，边有齿痕，脉沉 迟，尺脉微细。辨证属脾肾阳虚，气血亏损。治以温阳益肾，和胃降逆，兼补益气血为 法，用桂附理中合生姜半夏汤化裁调治而愈。 5)理中丸(汤)类方发展史：理中丸是温中散寒之名方，其疗效卓著，被历代医 家广泛运用，并且在其基础上根据临床之需要加减化裁，衍化出许多理中丸(汤)类 方，扩大了其应用范围。江氏和卢氏综合报道了本方的衍化情况： ①同名异方考：以理中命名的方剂，不止此一首，同样有丸、散、汤三种剂型。同 名理中丸者有三：其一、<外台秘要)治疗霍乱吐利，宿食不消方，即由仲景方加桂心、 高良姜，增强了温中祛寒之功；其二、<延年秘录)方，乃由仲景方中加麦芽，能温中 健脾，和胃消食；其三、(博济方)治一切冷气攻刺疼痛，心腹胀满， 胃冷吐逆，脐腹 撮痛方，是由仲景方减去人参，加肉桂、青皮、陈皮、三棱、莪术、木瓜、阿魏七味， 既可温中补脾，又能消积滞，除胀满。同名理中散者有二：其一、(外台秘要)引<必 效方)治霍乱主转筋、吐利不止方，乃由仲景方去人参、加桂心、厚朴、木香，加强温 里去寒，并能行气消胀；其二、又引<延年秘录)治食后吐酸水方，只用干姜、吴茱萸 二味，专主温中止吐制酸。至于理中汤，乃理中丸煎汤之制。 ②类方衍变：以理中汤加减而衍变的方剂主要有以下几个方面： 温中祛寒，升阳补虚：本方加入温里助阳等药，如附子理中丸(<阎氏小儿方论))即 本方加附子，治脾胃虚寒，心痛，霍乱吐利转筋；本方加肉桂、附子而成桂附理中汤 ((三因方))，治脾胃虚寒，功同附子理中丸，惟其补阳祛寒之力更甚；肉桂理中汤(<全 国中药成药处方集))乃本方加肉桂，治阴寒腹痛，霍乱呕吐停食，呕噎等症；((全国中 药成药处方集))中所载的参茸理中丸即本方加鹿茸，治肾虚精竭，命门火衰，及脾胃 痛，痰多腹胀，或停饮，呕噎等症；本方去白术加附子、当归、熟地即六味回阳饮((景 岳全书))，用于治疗命门火衰、阴阳将脱等症。 温中健脾，化滞消食：(和济局方)以本方加入理气导滞之枳实、茯苓而成枳实理 中丸，用于治疗脾胃虚寒，气滞饮停，脘腹胀满等症；香砂理中丸((全国中药成药处方 集))是在本方基础上加木香、砂仁构成，用于治疗脾胃虚寒，吐泻腹痛，反胃噎膈及寒 痹等症；(证治准绳)以理中汤加青皮、陈皮而成治中汤，用于治疗冷食积滞；温脾汤 ((千金要方))是在理中汤基础上去白术，加附子、大黄构成，治冷积便秘或久痢赤白腹痛 者；理中汤加陈皮、茯苓名为补中汤(<证治准绳))，治虚寒性泄泻；和中丸(<脾胃论))具 有消食化滞之功，是由本方加陈皮、木瓜而成；济生加味理中汤(<济生方))取本方加葛 根，治疗饮酒伤胃遂成呕吐者；张景岳以理中汤加茯苓治疗脾胃虚寒，泄泻呕吐而兼湿 者，名其方曰五君子煎(<景岳全书))；<中医方剂与治法)中以理中丸加减而成增损理 中丸(加茯苓、厚朴)、茯苓理中汤(去白术、加茯苓)、理中二味丸(加当归、白芍) 及理苓汤(合五苓散)，分别治疗霍乱下气能食、脐上悸、胸满腹痛及胃虚食滞兼喘胀 浮肿小便不利者； <内外伤辨)以本方去人参、白术、加厚朴、陈皮、草豆蔻、茯苓、 木香，衍化而成厚朴温中汤，治脾胃虚寒，脘腹胀满及胃寒痛。 理中降逆，止痛止呕：理中丸中加入和胃降逆之品，又衍而变成多种类方：如加丁 香、吴萸，是名丁萸理中汤(<医宗金鉴))；加丁香、蔻仁，名曰丁蔻理中汤(<方剂学) 广州中医学院)，加丁香、半夏，易名为温胃散(<证治准绳))，分别用于治疗中焦虚寒， 呕吐、反胃者。<医学发明)以理中丸去人参，加附子、肉桂、高良姜，而成附子温中 丸，以生姜橘皮汤送服，治疗呕吐噎膈、留饮肠鸣等症。 温中理脾，退黄化湿：本方加入利湿退黄之品，如加茵陈，则名疏凿饮(<中医方剂 与治法))，可用于治疗阴黄；<兰室秘藏)以本方与半夏泻心汤、枳术汤、四苓汤等方 配合加陈皮、厚朴、知母、姜黄而成中满分消丸，适用于脾胃虚寒夹有湿热壅滞，中满 热胀、鼓胀、气胀等症候。 理中健脾，温经摄血：妇女脾虚便血或崩漏腹痛，可在本方中加入补血止血之品治 疗，如(千金要方)中所载之胶艾理中汤(加阿胶、艾叶)、(中医妇科治疗学)所载的 温经摄血汤(以炮姜易干姜，加吴萸、焦艾叶或乌贼骨、玄胡索)。 温中化痰，止咳平喘：理中化痰丸(<明医杂著))本方加半夏、茯苓)、理中降痰丸 ((沈氏尊生书)本方加半夏、茯苓、苏子)、加味理中汤(<金匮翼)本方半夏、茯苓、 陈皮、细辛、五味子)及胡椒理中汤(<金匮翼)即加味理中汤加胡椒)，是在理中丸的 基础上加化痰止咳之品而成，多用于治疗脾胃虚寒而成咳、痰、喘者。 温中安蛔：理中丸中加入蜀椒、乌梅、茯苓，去甘草名为理中安蛔丸((万病回春))， 用于治疗脾胃虚寒，蛔虫腹痛，腹鸣或呕吐蛔虫者。 (4)医案选录 1)萎缩性胃炎：患者，女，42岁。门诊号：9321。1986年3月5日就诊。主诉： 上腹部胀痛，饮食减少2年余，加重1月。刻诊：脘腹胀满、隐痛，不思饮食，便泻清 稀，日三四行，消瘦乏力，口干，舌质淡紫，苔微腻，脉沉细。纤维胃镜及病理报告： 胃窦部中度萎缩性胃炎。中医辨证为脾胃虚寒，运化失司。拟以温中祛寒，补益脾胃 法。用理中汤加味：党参、白术、木香各lOg，干姜、炙草各5g，炒薏仁30g。 二诊：5剂后，胃脘隐痛好转，便泻减至每日2次，守方继进，至15剂泄泻已止， 胃脘疼痛明显减轻，纳谷稍增，按原方为主加减治疗2月。患者临床症状基本控制，惟 受凉时仍有痞满感，遂改用理中丸lOg，每日2次，以巩固疗效。半年后胃镜复查，转 为慢性浅表性胃炎。按：本病为脾胃虚寒所致，故用理中汤而取效。陆渊雷云：“津伤 而阳不亡者，其津自能再生；阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病，不患津 之伤，而患阳之亡。”笔者认为理中汤用参、术、草、姜温中阳，同时具有“阳生阴长” 之功，并无津伤之弊。此外，用药时间要长，用药持续半年以上，方能见效。((四川中 医)1987；(10)：21) 2)小儿腹泻：王患，男，7个月。1990年9月18日初诊。代述：患腹泻一周余。 病起于喂养不当，始见呕吐一次，继则下利，大便稀薄、日行五六次。外院诊断：1hAL 腹泄。住院治疗一周，病情未见缓解， 自动要求出院，前来中医门诊求治。现症：腹泄 频作，稀水便中挟有不消化之物，时有粪水从肛门流出，两目微陷，面色苍白，手足清 冷，形体消瘦，神疲倦怠，腹软，时时欲睡，指纹淡而不显，苔薄白，舌质淡，心、肺 未闻异常。证属脾肾阳虚，固摄失司而致腹泄。治以温中散散止利，方用：党参8s． 炒白术8g、干姜2g、炙甘草3g、炒薏仁10g、神曲10g、茯苓10g。水煎服，进药 三剂，诸证皆减，二诊守方治疗一周，大便正常。追访一年，未见复发。((伤寒论与临 证>) [按语] 理中汤有温中健脾之功，若审其主要药物人参、干姜之功效，则本方不仅 能温足太阴，亦具温补手太阴之功。因此<伤寒论)以之治疗中焦虚寒之“寒多不用 水”(霍乱)；肺脾气虚之“喜唾，胸上有寒”；<金匮要略)则因此而治疗胸痹之属虚寒 者。现代应用主要有以下几方面：其一，中焦脾阳虚弱、运化无力，可致腹胀不欲食、 吐泻等症。因此慢性胃炎、萎缩性胃炎及肠易激综合症等，凡属脾阳虚弱者，恒可用 之。其二，脾开窍于口，脾阳素虚之人，可因温养不足，而患口疮，复发性口腔溃疡， 故可以理中丸缓而补之。其三，小儿脾常不足，可因此而患外感，又可以本方为糊剂等 加以防治。其四，肺居胸中，为贮痰之器，脾主运化，为生痰之源，脾肺虚弱，则喜 唾、多涎等症可随之而生。慢性支气管炎等病，属此种情况者，可酌选此方而治之。此 则取手足太阴双补之义。 后代医家为临床计，将本方演变成很多有效方剂：或增温阳之品；或加化痰之类； 或兼以降逆，或辅以化湿；或变为温经摄血之方；或作温肺化痰之剂，诸多变化，不一 而足，是丰富理中之法，学者当仔细体会。 理中汤与理中丸名异药同，一方二法，视丸汤之缓急，察病情之轻重，临床之所 需，而易其制也。原文服汤后，饮热粥，是取其增强药力之意，临床可酌情取舍。 [现代研究] (1)对实验性大鼠胃溃疡作用的观察：李氏系统观察了理中汤对实验性大鼠胃 溃疡的作用。分别采用醋酸法和幽门结扎法制成模型，实验组给理中汤。体重200g以 上者药量为4ml／次，200g以下者3ml／次， 曰一次。连续给药10天，末次给药24小时 后处死。观察胃液量、游离酸度、总酸度、胃蛋白酶活性并观察胃溃疡灶点数及溃疡面 积。结果：①胃标本外观胃溃疡呈火山口样周缘隆起，中心凹陷，为典型的胃溃疡病变 的外观，病变周围粘膜组织发白，与溃疡灶相对的浆膜上有大网膜包裹。理中汤组动物 胃溃疡面积明显小于对照组，有显著性差异(P<0．05)，说明本方对实验性溃疡有愈 合作用。②对胃液检测指标的影响：理中汤组游离酸度较对照组低，经统计学处理有显 著性意义(P<0。05)，而胃液总量、总酸度、胃蛋白酶活性，两组之间无显著性差异 (P>o．05)。 (2)病机实质研究：有人认为脾胃阳虚的病人，表现为副交感神经兴奋性偏亢。他 们从X光检查发现，脾胃阳虚病人的胃张力较高，空腹滞留液增加，显示内分泌功能 较旺盛。脑电图提示，中枢神经系统抑制占优势。胆碱酯酶的含量降低。24小时尿内 VMA较正常人降低。这些临床表现均说明内脏副交感神经兴奋性占优势。还观察到， 脾阳虚慢性痢疾的病人，经治疗后皮肤温度较治疗前升高。通过100例溃疡病人测定尿 17．酮类固醇普遍低于正常值，而17．羟在脾虚证变化不大，肾阳虚则降低，脾肾阳虚 时，两者均降低。说明脾肾阳虚患者的肾上腺皮质功能减退，以理中汤治疗后，对肾上 腺皮质功能有一定的调整作用。 |
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