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首届“经方临床学术讲坛”（珠海）会议专家讲稿：临证谈理中丸
山西中医学院附属医院 高建忠
1、理中丸是太阴病的主方吗？
王好古《阴证略例》在“韩袛和温中例”下引用一段文字：“愚尝校自至和初岁，迄于今三十余年，不以岁之太过不及为则，每至夏至以前，有病伤寒人十中七八，两手脉俱沉细数，多是胸膈满闷，或呕逆，或气塞，或腹鸣，或腹痛，与仲景三阴病说，脉理同而证不同，因兹不敢妄投仲景三阴药。才见脉沉及胸膈满，便投下药下之，往往不救。尝斟酌仲景理中丸与服之，其病势轻者，即胸中便快，其病势重者，半日许满闷依然。或有病人脉沉细迟，投仲景四逆汤温之，多药力太热，后必发烦躁……”
伤寒，脉沉细，胸满、呕逆、腹鸣、腹痛，依六经辨证，病不在三阳而在三阴，三阴当辨为太阴病。既是太阴病，为什么投理中丸或四逆汤不效？
王好古对此解读为“上此一条，非四逆热而不当也，仲景当汉之末，韩氏当宋之隆，时世异也。”
笔者读及此段，眉批一句：“治疗太阴病，当细辨虚、寒、湿。”
太阴病如寒湿之邪较甚时，过早补益正虚（如用理中丸）、或一味温化寒邪（如用四逆汤），都不是适宜的治法。
言及此，笔者想到一个问题：“理中丸是太阴病的主方吗？”
2、理中丸出现于霍乱病篇
理中丸是太阴病的主方，这几乎是历代伤寒学者的共识，是不可能有疑问的。
但，理中丸方出自《伤寒论》中的霍乱病篇，太阴病篇并没有提到理中丸。为什么？
这似乎也不成为问题，《伤寒论》存在条文的错简、脱失，现在的《伤寒论》是经后人整理而成。
那么，至少理中丸出现于霍乱病篇而不出现于太阴病篇是整理者的意思。
我们只所以能读到《伤寒论》，离不开“先圣”的创作和“后贤”的传承。“先圣”的创作固然伟大，“后贤”的传承也同样充满智慧。
我在想，如果某一位“后贤”有意把理中丸置于霍乱病篇，也就意味着在他的认识中理中丸不是太阴病的主方。当然，这一认识自有他的理由。这一理由该是什么呢？
3、什么是太阴病？
什么是太阴病？
《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”
从这两个条文中，我们可以读出：太阴病是以腹满、腹泻、腹痛、呕吐、纳差、口不渴等为主症的一类病变，其主要病机为里有寒邪，治疗当用温法，主方可选用“四逆辈”。
从八纲解读六经，太阴病当属病位在里、病性属虚属寒之阴证。
以脏腑经络解读六经，太阴病当属脾虚寒湿证。
无论是里虚寒证，还是脾虚寒湿证，似乎都可以选用理中丸作为主方。自然，理中丸也就成为“四逆辈”的主要代表方剂。《医宗金鉴》指出：“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。”《阴证略例》“海藏老人内伤三阴例”中，太阴病的主方是理中丸。
这样解读，似乎顺理成章。何况理中丸治疗腹痛、吐泻类病变也往往收效快捷。理中丸作为太阴病主方当无疑义。
但我们仔细品读277条中的“寒”字和“温”字，可能会让我们有另一种认识。
4、太阴病的病机关键在于寒邪
《伤寒论》第277条中明确指出太阴病的病机关键在于寒邪，治疗当用温法。
也许有学者会认为这里的寒是指虚寒，温是指温补。理中丸正是治疗虚寒证，体现温补法。
仔细思考：这里的“寒”，究竟属虚还是属实？
对这一问题的回答，必然总是众口一词：“太阴虚寒，自然是属虚的。”
通常我们会认为寒邪可分为实寒和虚寒。
邪有虚、实之分吗？如果确有虚寒之邪，中药中哪一味药物可以治疗虚寒？
“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。”（见《素问·通评虚实论篇》）这是中医对虚、实的基本认识。邪气和正虚可以同时存在，但邪气本身是属实的。
那么，我们通常所说的虚寒，并不是真有虚寒之邪，而是虚与寒的组合，虚指正气，寒指邪气，此处的寒仍然属实。治疗的时候，正虚当补，寒实当温。正如理中丸方中，人参治虚，干姜治寒，合而为方治疗虚寒。这也能解释：我们可以找到治疗虚寒之方，而找不到治疗虚寒之药。
这样分析下来，太阴病中的“寒”当属邪实，“温”当属祛邪之法。也就是说，认识和治疗太阴病的关键之处在于寒邪和祛寒。
而理中丸所体现的治法为温补，作为太阴病主方是不完全恰当的。
理中丸可以治疗太阴病，这是毫无疑义的。这里只是强调把理中丸作为治疗太阴病的主方是片面的。
如此认识的临床意义在于：我们在治疗太阴病时，应该注意，早用和过用补药有留邪之弊。
实际上，张仲景在构建六经病证治时，始终着眼于邪气，始终以祛邪为治疗着眼点，太阴病也不例外。
《景岳全书》中，张景岳有一篇专论：“伤寒无补法辨”。文中写道：“伤寒一证，惟元气虚者为最重，虚而不补，何以挽回？奈何近代医流，咸谓伤寒无补法。此一言者，古无是说，而今之庸辈，动以为言，遂致老幼相传，确然深信，其为害也，不可胜纪。”
景岳纠偏，自有其必要。但“伤寒无补法”一说的提出，自也非空穴来风，也是众多医家基于临床实践而提出。否则不至于“老幼相传，确然深信”。伤寒治法确以祛邪为要，留邪为弊。
5、理中丸功在止吐泻
理中丸出自《伤寒论》第386条。
《伤寒论》第386条和第387条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之；吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”
“呕吐而利，此名霍乱。”（《伤寒论》第382条）霍乱，即通常所说的突发上吐下泻。突发上吐下泻，总由“清气在阴，浊气在阳……清浊相干……乱于肠胃。”（《灵枢·五乱》）治疗当祛其浊气，浊气去则清气升，吐泻自止。倘里虚较甚，又当治虚固本为急。文中上吐下泻而又见头痛、发热、身疼痛，属表里同病。倘“热多”，即里虚寒不甚，可表里同治，用五苓散方。若“寒多”，即里虚寒较甚，则宜治里为急，先用理中丸，待吐利止后再用桂枝汤解外。
太阴病也可见呕吐、泄泻，本证为什么不归入太阴病而另立一霍乱病呢？盖古人在临床中观察到，这种突发上吐下泻的病症，病发突然，病势较剧，病程较短。如治疗及时、得当，病愈也速；倘治疗失误，预后凶险。同时，本病症并无六经传变，故不能归入六经病中。
许叔微在《伤寒九十论》中载一案：“曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心，医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热畜于胃中而呕吐，或见吐利而为霍乱，请予诊：其脉细而沉，质之，曰：‘太阴证也。’‘太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。’予止以理中丸。用仲景云如鸡子黄大，昼夜投五大枚，继以五积散，数日愈。”
本案上吐下泻，但病已六七日，反证吐泻之势较缓（六七日内是否有六经传变不可知），故不辨为霍乱而辨为伤寒太阴证。案中用方值得揣摩：先与理中丸，继以五积散。理中丸功在止吐泻，案中用一“止”字。吐泻止后，愈病改用五积散。
理中丸与五积散都为治寒之方，临床运用主要区别在于：理中丸治疗虚寒证，五积散治疗寒实证。治疗太阴病，临床上较多用之法为先用五积散（类方）祛邪，后以理中丸（类方）收功。本案若为虚寒证，断无先用理中丸、后用五积散之理。
回头我们再品味案中“予止以理中丸”之“止”字。应该说，治疗本案主方当为五积散，理中丸仅仅是权宜之用，仅仅是作为止吐泻之用。
分析本案，有助于我们理解理中丸方出自于《伤寒论》霍乱病篇而不是太阴病篇。
6、理中丸方解
理中丸方：“人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服……服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”
方中四药等量，何药为君？
成无己在《伤寒明理论》中指出：“人参味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。白术味甘温，《内经》曰：脾恶湿，甘胜湿。温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣。甘草味甘平，《内经》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐。干姜味辛热，喜温而恶寒者胃也，胃寒则中焦不治。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。”
人参为君，干姜为使，后世多承袭此论，然也有不同认识者。如李东垣在《内外伤辨惑论》中明确指出：“干姜辛热，于土中泻水，以为主也。”《中国医药汇海·方剂部》中也认为：“方中以干姜为主，为暖胃之要药；佐白术健胃去停饮，人参补中气，甘草以缓急迫。”
理中丸主治中焦虚寒证，人参补虚，干姜治寒，人参为君，或干姜为君，似乎于理都通。考《伤寒论》原文中提到“寒多”，且方后指出见效指征之一是腹中热，当是以温中祛寒的干姜为君。
另外，《伤寒论》第396条：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”治“寒”，用“温”，也宜以干姜为君。
中药是以气味治病的。实际上，干姜以辛热独胜。干姜与等量之人参、白术并用，人参、白术之“甘”是远不敌干姜之“辛”的。理中丸中用等量之甘草，与其说佐人参健脾益气，笔者认为不如说以甘制辛。即使是人参、白术、甘草与干姜等量，三份甘与一份辛，入口仍是辛多甘少。基于这一点，原方中四药等量，已然是干姜为君了。
当然，也有学者认为，理中丸治疗中焦虚寒证，如虚多于寒，以人参为君；寒多于虚，以干姜为君。此说也合临床实际。但在临证使用时，如以干姜为君者，方中干姜用量不一定独大；而以人参为君者，干姜用量一定宜小，至少不可以与人参等量。
笔者临证使用理中丸尚有以白术为君者，看似不合法度，取效倒也满意。
治疗患者李某，男，59岁。2012年3月19日初诊。
胃癌术后42天，纳呆，心下痞满，大便少，面色黄白，消瘦，不喜饮水。舌质淡，舌苔白，脉细缓。证属中虚不运，治以健运脾胃为法。
处方：生白术15g，党参9g，干姜6g，鸡内金15g，炙甘草3g。7剂水煎服。
上方连服1月，纳食好转，体重增加。
案中处方用到理中丸方中的四味药，可看作理中丸加减。但严格来说，已非“理中法”，当属于“枳术法”，此法学自于李东垣。
7、理中丸方后注
理中丸与理中汤，一方两用。
张仲景说丸“不及汤”。但治疗霍乱，丸剂有取用方便、宜于救急之特点。
当然，倘用于治疗内伤病之久病者，则汤剂又不及丸剂。
王好古在《阴证略例》中指出：“大便结者宜丸，大便耎者宜汤。”可供用方参考，但并不完全符合临证。
理中丸方后明言，需服至“腹中热”。证之临床，如用于急症、外感病，需在一定时间内频服、多服直至腹中热疗效始显。倘用于慢性病、内伤病，则需小剂缓图，不可追求“腹中热”。
理中丸方后服法中有“日三四，夜二服。”王好古在《阴证略例》中指出：“日三夜二，读之极无味。然仔细思之，利害非轻。”“前人治阴证用阳药续于夜半之后者，所以却类化之阴而接身与子所生之阳也。”
服药时间，临证当讲究。
8、人参有不可代者
张某，男，54岁。2010年8月22日初诊。
间歇性腹泻10年余。每日晨起即便泻，饮食不慎、情绪波动、遇冷受风皆易腹泻，故不能应酬、不敢出差。多方治疗，收效甚微。食欲尚可，不喜饮水，睡眠尚可，无明显四逆。舌质淡暗，舌苔白，脉虚弦。
证属脾肾虚寒，兼肝脾不和。治以温中祛寒、疏肝和脾为法，方用理中汤合痛泻要方加减。
处方：红参9g，炒苍术12g，干姜9g，炒白芍12g，防风3g，茯苓12g，炙甘草3g。4剂水煎服。
2010年8月28日二诊：药后大便时腹中急迫感已无，大便由晨起便泻可延后至中午前后。上方干姜改炮姜，加补骨脂9g。7剂水煎服。
上方稍作加减，间断服用至次年春季，共服中药80余剂，腹中轻快，大便正常，精神、心情明显好转，体重有所增加。出国旅游，竟可食西餐、可吹冷气。
按：本案当属常规病例，辨证较易，用方也无难度。但久治不愈，患者在身体、精神上承受着长期的痛苦。
阅前医所处之方，也有用到理中汤者，也有用到痛泻要方、四神丸等方者，但往往方大量大、且杂加他药，一方面大方大剂可加重胃纳脾运之负担，另一方面用药驳杂不纯，药物间往往有掣肘之嫌。
还有重要的一点，前医用理中汤，往往不用人参，而代以党参或太子参。
在临床上，党参代人参，有可代者，有不可代者。党参与人参都能补益肺脾之气，但人参可补元气而党参不能。且从药物刚柔之性来讲，人参刚而党参柔，太子参则更柔。
补力之大小可从用量调配，但药物自身之阴阳、刚柔是无法用剂量来改变的。
本案中，始终取用人参（红参）“补五藏，安精神”（《神农本草经》语）、“疗肠胃中冷”（《名医别录》语），当是取效关键之一，是党参、太子参无法代替的。
门诊常见部分所谓“难治病”，实际上应是初上临床的中医生都可以治愈的。之所以久治不愈，部分是因为我们连最常见的方证都没有学会。
9、理中丸方中的甘草
读《临证指南医案》，见叶天士使用理中丸加减方，每每不用甘草。
《临证指南医案·湿》：“张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。”
吴鞠通据此案制定出术附姜苓汤。《温病条辨·下焦篇》四十五条：“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。”“术附姜苓汤方（辛温苦淡法）：生白术五钱，附子三钱，干姜三钱，茯苓五钱。水五杯，煮取二杯，日再服。”
理中汤，吴鞠通称为“甘热微苦法”，《温病条辨·中焦篇》中对其方解：“人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药。干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之。且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。”
术附姜苓汤是在理中汤的基础上，去守药之人参、甘草，加通药之附子、茯苓而成，由温补虚寒变为温化寒湿。
王好古在《汤液本草》中指出：“或问：附子理中、调胃承气皆用甘草者，如何是调和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也，二药用之非和也，皆缓也。”
缓其僭上即可提高温补效果。
理中汤方，当取用其温补之功时，甘草是不可以轻易减去的。
反观叶天士用理中丸加减方，多去甘草是基于治疗寒湿，主要取其温化寒湿。术附姜苓汤与理中汤的区别也基于此理。
10、理中丸与平胃散
理中丸主治中焦虚寒证。
中焦虚寒证的舌苔当不腻、不燥。
倘在中焦虚寒的基础上，舌苔偏腻而挟有湿邪者，可以苍术易方中白术，组方即为人参、干姜、苍术、炙甘草。
如舌苔腻、中焦寒湿较甚而正虚不显者，或治疗当先祛寒湿后治正虚者，则可以在上方的基础上，去甘温补中之人参，加温化畅中之厚朴、陈皮，组方即为：苍术、厚朴、陈皮、干姜、炙甘草。也就是平胃散方加干姜。
明代医家张景岳在平胃散方的基础上，以干姜易苍术，制出一张新方名和胃饮：“治寒湿伤脾，霍乱吐泻，及痰饮水气，胃脘不清，呕恶，胀满，腹痛等证。”之所以不用苍术者，因“凡呕吐等证，多有胃气虚者，一闻苍术之气，亦能动呕。”（《景岳全书·新方八阵》）
笔者治疗中焦寒湿证，每用平胃散方加干姜。如中虚而寒湿较甚，也常以平胃散方加干姜为首用方，理中丸方为善后方。
至于呕吐明显，笔者也往往不去苍术，而合用小半夏汤。如考虑到药味，笔者也常加焦山楂以作调味之用。
治疗刘某，男，43岁。2012年2月15日初诊。
近两月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服“氟哌酸胶囊”、“黄连素片”、“藿香正气水”等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。证属中焦寒湿证，治以温化寒湿为先，方用平胃散加减。
处方：炒苍术12g，厚朴9g，陈皮9g，干姜9g，焦山楂15g，炙甘草3g。14剂，水煎服。
2012年2月29日二诊：药后纳增，腹胀不显，大便已成形，日一次。口中和，无四逆。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。证属中焦虚寒，治以温补中焦为法，方用理中汤加减。
处方：党参12g，干姜9g，炒白术12g，鸡内金12g，炙甘草3g。14剂，水煎服。
药后无不适，停药。
案中首诊方和二诊方有先后之分。
关于理中丸证与平胃散证的脉象，金元医家李东垣在《内外伤辨惑论》中的论述可供参考：“……如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水，以为主也；如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。”
11、脾家实腐秽当去
张某，男，56岁。2012年12月12日初诊。
近1月来每日晨起大便1次，早餐后又大便1次，大便偏稀，脘腹无明显不适。精神尚可，纳食好。舌质淡暗边有齿痕，舌苔白润，脉缓，右脉大于左脉。
证属脾肾两虚，湿邪内停。治以温补脾肾、运脾化湿为法。方用理中汤加味。
处方：红参12g，炒白术12g，干姜9g，盐补骨脂15g，益智仁12g，炒薏苡仁15g，炒扁豆15g，炒白芍12g，炙甘草3g。7剂水煎服。
2012年12月19日二诊：服药期间，前4天每日便泻4次，后3天每日便泻2次。便泻较畅，脘腹无明显不适，便泻后精神、纳食不受影响。舌、脉同前。改方理中汤合四神丸加减。
处方：红参12g，炒白术12g，干姜9g，盐补骨脂15g，吴茱萸3g，五味子9g，炒白芍12g，炒鸡内金12g，炙甘草3g。7剂水煎服。
服上方后，大便每日1次，成形，余无明显不适。
按：本案为临证中常见的虚寒泄泻，治脾常用理中丸，治肾常用四神丸，疗效确切。值得注意的是，本案首诊后服药期间，大便次数不减反增。如患者对医生信任不够，往往会停服药物，或改诊他医。如医生误判为辨证处方有误，往往会改方易法，影响疗效。
《伤寒论》第278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”
下利日十余行，见症不可谓不重，但不需要用药。因为这种下利是脾气（阳）来复，排泄病体中停积之腐秽的表现，待腐秽排尽，下利自止。
上案中药后便泻增多，虽不至日十余行，也可理解为“脾家实，腐秽当去”现象。事实上，方药未变，继续服至后3天，便泻次数自然减少。
临床上，药后腹泻常有所见。如果患者精神不减，纳食不减，甚至腹泻后纳食有增、精神轻爽，往往是“脾家实、腐秽去”的表现，可继续服药。反之，如精神不振，纳食不香，脘腹不适，且腹泻随进药持续加重，则往往是用药有误，需立即停药、更方。
清代医家程应旄在《伤寒论后条辨》中谈到“辨太阴病脉证篇”时指出：“究其旨要，唯脾家实腐秽当去七字，乃一篇之大关键。温之宜四逆辈，意在实脾云耳。脾实则邪自去……”
治疗太阴病贵在“实脾”。证之临床，“实脾”贵在运脾。
12、理中丸与五君子煎
《伤寒论》理中丸方后加减中有“悸者，加茯苓二两。”
茯苓有定悸之功，也有利水之用。倘不悸而有水湿内停，是否可以加用茯苓呢？
张景岳制有“五君子煎”，即理中丸加茯苓。《景岳全书·新方八阵》：“五君子煎：治脾胃虚寒，呕吐泄泻而兼湿者。人参二三钱，白术、茯苓各二钱，炙甘草一钱，干姜（炒黄）一二钱。水一盅半，煎服。”
同样是兼湿，在理中丸的基础上，可以用苍术，也可以加茯苓，二者是否一样呢？
如果我们惯用大方、复方，用药不讲究，那么，选用苍术、茯苓似乎可以较为随意，或者两味都用。
但在金元医家李东垣看来，临证对这两味药的选用是一定要严谨的，因为两味药的升降不同。在“药类法象”中，苍术属“湿化成”类，应长夏。茯苓属“燥降收”类，应秋。茯苓淡渗，不利于脾之升清。
“不读人间非圣书”的陈修园在五君子煎方下批两字：“纯粹。”（见《景岳新方砭》）单从这两字似可看出，在用药严谨上，陈修园是不及李东垣的。
理中丸去干姜，加茯苓，即为治疗脾气虚弱之名方四君子汤（五君子煎实即理中丸与四君子汤之合方）。四君子汤去茯苓，加黄芪、当归、陈皮、升麻、柴胡，即为治疗脾虚气陷之补中益气汤。古人组方用药之讲究，可供后学者细细体会。
13、理中丸与附子理中丸
《伤寒论》理中丸方后加减中有“腹满者，去术，加附子一枚。”
腹满，为何去术？为何加附？似不易理解。但后世确有理中丸加附子一方，即附子理中丸。
附子理中丸出自《太平惠民和剂局方》：“治脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷，并皆治之。附子（炮，去皮脐）、人参（去芦）、干姜（炮）、甘草（炙）、白术各三两。上为细末，用炼蜜和为丸，每两作一十丸。每服一丸，以水一盏化破，煎至七分，稍热服之，空心食前。”
通常认为，理中丸治疗中焦虚寒证，附子理中丸治疗中焦兼下焦虚寒证。如《张氏医通》：“附子理中汤：治下焦虚寒，火不生土，泄泻呕逆。”
从临床辨方证的角度看，论中“手足厥寒”是一特征性的症状。手足厥寒即《伤寒论》中所说“四逆”。理中丸证有“手足温”，附子理中丸证有“四逆”。
实际上，附子理中丸可以看作是理中丸与四逆汤的合方。论中所谓治疗“一切沉寒痼冷”，实倚重于四逆汤。
有方书谓寒轻者用理中丸，寒甚者用附子理中丸。此非临床语。无四逆用理中丸，有四逆用附子理中丸，此语切合临床。
曾治一“白面书生”，体瘦，纳差，腹胀，溏泻，畏寒，四逆。舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。夏暑来诊，处以附子理中丸2盒。不期药店药师告其夏天不宜服附子理中丸。复为其解释，中医是治证的，有附子理中丸证，夏天服用也无妨。服后泻止纳增。
14、附子理中丸中附子的用量
关于附子理中丸中附子的用量，原方为诸药各等量。倘改丸为汤，医生在实际临床应用时，多不用等量。其中附子的用量，有用大量以“两”计者，有用小量以“分”计者。尽管方药的用量总宜因证而施，但临床指导理念不同，用量自也有别。
倘在附子理中汤中，使用附子的着眼点在于邪气，用其温散阴寒，自当使用大剂；如使用附子的着眼点在于正气，即用其温振阳气，便需使用小剂。
张璐在《张氏医通》附子理中汤方下有一段按语：“方中用参三钱，仅可用附一钱；若峻用温补，用参一两，方可加附三钱；如寻常小剂，用参一钱，只可用附三分。设不审此，而附过于参，下咽之后，壮火食气，反招竭泽之殃，制剂不可不讲。”
论中附子用量，是着眼于正气而言。“制剂不可不讲”，此语对今日中医临床，仍有实际意义。
15、连理汤
后世治疗中焦虚寒而有热者，制有连理汤，即理中汤加黄连、茯苓。《张氏医通》：“连理汤：治胃虚挟食，痞满发热。理中汤加黄连、茯苓。”方中干姜、黄连相配，有辛开苦降治疗痞满之效。
连理汤可与附子理中丸对等相看。冉雪峰在《冉氏方剂学》中指出：“后贤加黄连，名连理丸，为中而兼上之治；加附子，名附子理中丸，为中而兼下之治。”
当代学者何绍奇指出：“理中汤加黄连方出丹溪《证因脉治》。张璐说本方主治‘ 胃虚挟食，痞满发热’，戴复庵说‘盛暑逼于外，阴冷伏其中’，俱难得其要领。我的理解，无非脾胃虚寒而又挟肠热，多年来用此方治疗泄泻屡收捷效。”
临床上，理中汤治疗中焦虚寒，黄连上可清心、中可清胃、下可清肠，故连理汤适用范围较广。
《张氏医通》载一案：“家弟曾余，虽列贤书，最留心于医理。弟妇郑氏，乃世传女科中山之女，昆弟俱为时医。戊申夏患呕逆，不食者月余。服宽膈理气药二十余剂，几至绝粒，而痞胀异常，邀余诊之。脉得虚大而数。按仲景脉法云：大则为虚，数则为虚。此胃中阳气大虚，而浊阴填塞于膈上也。因取连理汤方，用人参三钱服之。四剂而痞止食进，后与异功散调理数日而康。”
本案看似平淡无奇，然对应于临床，有两点需要注意：一是呕逆痞胀，很多医者舍宽膈理气，似无二法；二是脉得虚大而数，很多医者是想不到可使用理中汤或理中汤类方的。
16、理中汤治疗口疮
口舌生疮疼痛，老百姓常说“上火了”，医者也常从实火或虚火论治，多用凉药。
《丹溪心法·口齿》：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。人参、白术、甘草补土之虚，干姜散火之标，甚则加附子，或噙官桂亦妙。”
人的智慧是有限的。不读书，绝不易想到理中汤可以治疗口疮疼痛。
论中“干姜散火”似属牵强。干姜与参、术、草相配，补土以制火，即后世所说“补土伏火”。
《柳选四家医案·评选静香楼医案上卷》载一案：“中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚则火自敛。四君子汤加益智仁、干姜。”
齿衄、口疮有别，而土厚火敛理同。
清代医家郑重光在《素圃医案》中载一案：“程若思守戎令眷，年二十外，腹痛作泄已久，渐增口舌生疮，因疮痛不能食热物，益致痛泻不止。前医谓痛泻宜温，口疮宜凉，用药牵制，辞不治，决之于余。诊其脉，两关虚大无力，食物便呕，呕止即腹痛，痛则下泻，而满口之疮，白如米粒。余曰：‘此脾虚寒也。盖脾土虚则肾水乘之，逼心火上逆，致口舌生疮，乃上焦假热，实中焦真寒，惟治其寒，不惑其热，宜用附子理中汤冷饮，使暗度上焦之假热，而冷体既消，热性随发，脾土得温而实，则肾水不上乘心，心火不逆，口疮不治而自愈，此五行相乘之道也。’遂以附子理中汤加茯苓，令其冷饮。病人不知有姜、附也。服四剂，口疮果不痛。再求治痛泻。予曰：‘但药热饮，则痛泻自止。’温补一月，痛泻方愈。后十余年，怀孕病痢，亦用桂、附、干姜而愈，胎竟不堕。人之脏腑各异，不可以一例论也。”
本类案例在临床上并非少见，只是多数程度较轻而已，医者往往寒热并施，有效有不效。
上案中有两点值得注意：一是认证上，直认“上焦假热”、“中焦真寒”，治法上“惟治其寒，不惑其热”。二是服药方法上，治口疮热药冷服，口疮愈后热药热服。
《伤寒论》理中丸方后服法明确指出“温服之”、“温服一升”、“服汤后如食顷，饮热粥一升许”，且“勿发揭衣被”，需服至腹中热。
温服为常，冷服为变。为医者当须知常达变。
如果从现代科学角度思考，药物入口所起药效，主要是化学层面上的作用，而药物之冷服、热服对人体的影响，主要是物理学层面上的作用。西医主要关注的是药物在化学层面上的效用，而中医所关注的似乎远不止药物在化学层面上的效用。
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