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第一节辛温解表剂
麻黄汤
（甘热辛苦法）
汉·张仲景《伤寒论》
麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 炙杏仁七十枚，去皮尖 甘草一两 右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 【主治】治太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶寒无汗而喘者。兼治风寒湿三气成痹，及冷风哮嗽。 【方剂选萃】 宋·成无己：《内经》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。”麻黄，甘草开肌发汗；桂枝，杏仁散寒下气（《伤寒明理论》）。 明·李时珍：仲景治伤寒无汗用麻黄，有汗用桂枝。未有究其精微者，津液为汗，汗即血也，在荣则为血，在卫则为汗……。然风寒之邪，皆由皮毛而入，皮毛者肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。证虽属乎太阳，两肺实受邪气。其证时兼面赤，怫郁，咳嗽，痰喘，胸满诸证者，非肺病乎盖皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气愤郁。故用麻黄，甘草同桂枝引出荣分之邪，达之肌表；佐以杏仁泻肺而利 气。是则麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也（《伤寒论集注》）。 明·许宏：阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。今此头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶寒无汗而喘者，此阴盛也。若脉浮紧者，为寒邪外盛，故与麻黄汤，汗之则愈也。此正伤寒发汗之证也，头痛体痛，骨节腰痛者，乃寒气不得散，循太阳之经，自足行於背膂而升于头者也；发热者，寒重生热也；恶寒无汗者，则阴寒伤营，营实而卫需，故无汗而喘也。麻黄味苦辛，专主发汗，故用之为君；桂枝辛热，以辛热之气佐以散寒邪，用之为臣；杏仁能散气解表 ，用之 为佐；甘草能安中，用之为使。经曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。”是也。先圣配此四味之剂，以治伤寒者，乃主伤寒脉浮紧无汗者之所至也。若脉微弱自汗者，不可服此也（《金镜内台方议》）。 明·吴昆：太阳伤寒，头痛发热，身疼腰痛，骨节不利，恶寒无汗而喘，脉来尺寸惧紧者，麻黄汤主之。足太阳经，起目内毗，循头背腰腘，故所过疼痛不利；寒 邪外束，人身之阳不得宣越，故令发热；寒邪在表，不复任寒，故令恶寒；寒主闭藏，故令无汗；人身之阳，既不得宣越于外，则必壅塞于内，故令作喘；寒气刚劲，故令脉紧。麻黄之形，中空而虚；麻黄之味，辛温而薄。空则能通腠理，辛 则能散寒邪，故令为君。佐以桂枝，取其解肌；佐以杏仁，取其利气；入甘草者，亦辛甘发散之谓。抑太阳无汗，麻黄之用固矣，若不斟酌人品之虚实，时令之寒暄，则又有汗多亡阳之戒。汗多者宜扑粉，亡阳者宜附子汤（《医方考》）。 清·吕震：此太阳伤寒之治病也……麻黄走卫发汗，杏仁下气定喘，以是为主，而佐以桂枝入营散寒，甘草和中保液，视桂枝之调和营卫，以取微汗者不同也……盖凡病之在太阳者，全要以营卫上讨消息：风则伤卫，卫气虚则风易入，卫属阳，风为阳邪，两阳相合，则卫强而营反弱，故脉缓而有汗，卫邪易出，但取主桂枝入营助汗，而无取麻黄过泄卫分之气也；寒则伤营，营气实则寒易着，营主阴，寒为阴邪，两阴相搏，则寒凝而卫亦闭，故脉紧而无汗，营邪不易出，宜主麻黄走卫发汗，必兼籍桂枝以散营分之寒也。此本发汗之峻剂，故更不须啜稀粥以助药力也。不用姜、枣者以姜汁升而枣味滞，虑碍杏仁下气定喘之功。又曰：麻黄汤为发汗之重剂，投之不当，受逆非小。即宜发汗之剂，亦需相人之津液，若尺中迟者不可发汗；身重心悸者不可发汗；咽喉干燥者不能发汗；淋家不可发汗；疮家不可发汗；衄家不可发汗；亡血家不可发汗；汗家不可重发汗，俱在麻黄汤禁例矣！然当发汗者，或疑畏而不发，邪气不从表解，转陷入里，其变逆亦不小。总须审系营卫俱实，无汗而喘者，可放心用之而无疑。此全在平脉辩证功夫（《伤寒寻源》）。 清·柯韵伯：予治冷风哮，与风寒湿之气成痹等证，用此辄效，非伤寒一证可拘也（《伤寒来苏集》）。 【近代验证】 例一 徐小圃治风寒闭肺案（选自《近代中医流派经验选集》）。风邪客肺，肺气闭塞，壮热无汗，咳不畅，气急鼻煽，痰鸣神蒙，涕泪俱无，舌白，脉浮紧。症属棘手，急以辛开。 生麻黄4.5克 川桂枝4.5克 白杏仁9克 白芥子4.5克 制南星4.5克 象贝母9克 姜半夏9克 橘红4.5克 远志肉4.5克 生姜汁15滴（冲） 苏合香丸1粒（研细） 鲜石菖蒲9克 煎汤化服。 例二 张耀卿治伤寒案（选自《张耀卿医案》）。 仇某某，男，成人，感受秋凉之邪，肺气失宣。头痛骨楚，恶寒发热（38℃），无汗，咳嗽气促。苔薄，质略红，脉象濡数。病已三日，证属太阳表实。今拟辛温解表法，宜麻黄汤。 净麻黄3克 川桂枝3克 光杏仁12克 清炙草3克 一帖 次日复诊：昨投麻黄汤，药后已得微汗，今日恶寒身热已解，咳嗽气逆已平。风寒之邪虽有外达之机，痰湿内蕴肺胃，尚未清彻。苔薄净，质红，脉浮滑。今拟清理余邪而化痰湿。 净麻黄1.5克 光杏仁12克 清炙草3克 云茯苓12克 仙半夏4.5克 嫩前胡4.5克 新会皮3克 例三 张锡纯治伤寒脉闭案（选自《医学衷中参西录》）。 张某某，38岁，住天津，于冬季得伤寒证，且无脉。 病因：旬日前曾感冒风寒，经医治愈。继出门作事，又感风寒，遂得斯病。 症候：内外俱觉寒凉，头痛，气息微喘，身体微形寒战。六脉皆无。 诊断：盖其身体素弱，又在重感之余，风寒深入，阻塞经络，是以肺闭。拟治以麻黄汤，再重加补气之药，补其正气以逐邪外出尚可奏效。 处方：麻黄9克 生箭芪30克 桂枝尖6克 杏仁6克（去皮） 甘草6克 先煎麻黄数沸，吹去浮沫，再入余药一大盅，温服，被复取微汗。 效果：服药后周身得汗，其脉即出，诸痛皆愈。 例四 刘安衢治伤寒案（选自成都中医学院《医案选辑》 ） 王某某，女，38岁。 初诊：正月初旬，天候奇寒，势将落雪。忽感伤寒，延余诊视。见其卧床不起，四被复身，尚说寒冷，其实已热气袭人，而彼身热如焚不知也。与沸水饮，亦云不热。视其舌苔，白如铺雪，诊其脉，阴阳俱紧。余曰，此正伤寒也。以麻黄汤加辛附治之。 麻黄9克（先煎去上沫） 桂枝9克 杏仁9克 炙草6克 细辛3克 附片9克（先煎后下麻黄） 药成进一瓯，汗出竟体，去一被，再进瓯，汗出略少，又去一被，三进药，汗微出，计换上下衣三套，又去一被，以汗透止后服。 二诊：午后 帻出房，余再诊之，脉见沉迟，主新加汤。 桂枝9克 白芍12克 炙草6克 生姜12克 大枣10枚 泡参9克。 药后而愈。 例五 郁焕其治水鼓挟外感案（选自人民卫生出版社《现代医案选》（第一集） 陆某某，男，52岁。开始足跗浮肿，继则腹亦大，最后面浮气喘咳逆，鼻流清涕，恶寒无汗，怕胀少食，舌白不渴，脉浮而迟，大便自可，小便黄浊，点滴而下，脾湿先伏于内，湿性下行，故足先肿。此时未曾服用温脾汤之温下，乃氤氲化水而腹大。顷者，外感又复侵袭，寒与水合，水乃上奔高源，肺脾气阻而面亦肿矣。治拟解表，先驱外邪。亦即先解其表，后攻其里之法也。 处方：麻黄3克 桂枝9克 杏仁9克 椒目4.5克 细辛2.4克 广皮9克 冬瓜子皮各12克 茯苓皮12克 苍耳草12克 嘱一服后，汗出止后服。 越五日又往，面肿已退，咳喘与恶寒亦消失，惟大腹便便，治拟五苓散加味。处方： 焦白木4.5克 泽泻6克 猪茯苓各12克 广皮9克 肉桂2.4克 腹皮9克 光杏仁9克 另鼓胀宽中丸一包药汤送下。 第三次复诊时，据云：服药后大泻三四次，水如崩下，知饥能纳，纳亦能运，其腹虽大，按绵软，小便亦较长，乃用大温中丸（2）180克，每日9克，分二次白汤下。 第四次复诊时，仅存足肿而已。处方： 苍白术各3克 茯苓皮12克 木瓜3克 广皮9克 生薏仁12克 独活4.5克 泽泻12克 车前子12克 肉桂2.4克 嘱其服十剂，忌盐3日。 （1）鼓胀宽中丸：芫花，大戟，甘遂，商陆，蓬术，生军，元明粉，巴豆霜各30克，共研末，醋糊丸如绿豆大，每服3克，五更时白汤下。 （2）大温中丸： 制香附，醋制针砂各500克 青皮180克 川朴，苍术，白芍各150克 白术，广皮，茯苓皮各150克 粉草，苦参各60克 山楂15克 共研糊丸绿豆大。每服3克，日三次， 食后白汤下。 例六 丁佑之治伤寒挟温案（选自《全国名医验案类编》）。 方协恭，男，53岁，皖人，住南通。 原因：先伏湿邪，复伤于寒。 症侯：恶寒发热，遍身疼痛，腰肢不举，不能转动。 诊断：脉象左浮右缓，浮乃伤寒之征，缓即蕴湿之候，脉症合参，此伤寒挟湿症也。 疗法：治宜寒湿兼顾，寒阴互病，闭塞不宣，势将凝涩。非辛温大剂不能胜任，拟麻黄汤加味。 处方：陈麻黄1.5克 川桂枝9克 光杏仁9克 宣木瓜6克 薏苡仁9克 丝瓜络9克 福泽泻6克 生甘草15克 生姜二片。 效果：初服微效，再服大效，三服全愈。 例七 高辉远治肌衄（结节性红斑）案（选自《高辉远临证验案精选》）。 贺某，女，38岁。1991年8月6日就诊。证见患者全身散在稍隆起皮肤的结节性红斑，色若葡萄，大小不等，对称发生，四肢多于躯干，发痒，舌质淡，苔白，脉沉细。病程已2月余，经某医院诊断：“结节性红斑”。曾服用肾上腺皮质激素，扑尔敏等西药近3周及清热凉血利湿之中药20余剂均罔效。经人举荐而求治于高师，辨证为寒湿凝滞肌肤之候，治宜辛温宣通，祛寒开凝，用麻黄汤加味主之。 药用麻黄茸5克 杏仁10克 桂枝6克 炙甘草5克 忍冬藤10克 连翘10克 赤芍10克 山栀皮10克 白藓皮10克 滑石15克 蒲黄炭10克 服药3剂后，红斑见暗，痒止，7剂后大部红斑消退，连投18剂病获痊愈，随访1月未见复发。 例八 高辉远治瘾疹（荨麻疹）案（选自《高辉远临证验案精选》）。 李某，男，7岁，患者1月前始，突然出现“风疹块”，全身性皮肤瘙痒，西医诊断为：“荨麻疹”。曾服西药苯海拉明、异丙嗪、安其敏，中成药防风通圣丸等，效果不理想，请高师会诊。证见皮肤风疹成片，皮肤瘙痒，遇风则甚，以头面、颈部为甚，局部皮肤红肿，发热、无脓疮及结痂，皮肤无破损及流水，饮食一般，大便正常，病人感到鼻塞、喷嚏，周身不舒，见冷风则痒甚，无汗出，病人体质一般，发育正常。舌质淡，舌苔薄白，脉浮紧。高师认为，此为风寒束表，阳气不化，营卫不和，治宜散寒祛风、止痒。以麻黄汤加味主之。 药用麻黄6克
桂枝4克 杏仁10克 甘草3克 防风10克 忍冬藤10克 连翘10克 丹皮10克 蝉衣6克 地肤子12克 生姜3片 大枣5枚 患者服药后，怕冷风感觉好转，瘙痒亦减轻，然食欲仍差，舌脉如前，原方加焦三仙各10克，再进3剂。服药后瘙痒已基本消失，皮肤仍有红润斑块隐现，饮食正常，二便均可，原方加赤芍10克，红花10克，继服3剂而愈。
【按语】 麻黄汤性温散寒，味辛开肺，合《素问 至真要大论》“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。”之义。清代张石顽、尤在泾、王旭高诸家，咸谓本方中桂枝一味，监麻黄之升泄太过，既与经文相悖，又与实际违背。试观麻杏石甘汤，三拗汤中，去桂枝一味，但具开肺之用而无发汗之力可知。考麻黄汤之应用，不若麻杏石甘汤为广泛，究其原委，不外三端：盖江南卑湿，气暖多风，真伤寒极少，此其一也；风邪上受，首先犯肺，挟温挟湿者居多，苟非透风于热外，渗湿于热下二法，难奏肤功，此其二也；南人腠理疏松，容易得汗，表不出汗者极少。设若发热无汗，取葱豉，柴葛已足胜事，更毋庸麻、桂辛温峻剂劫津伤阳，此其三也。若果风寒暴束，肺气闭塞，痰鸣喘吼，膈煽鼻张，汗出发润者，则又非麻黄汤不能为功。上海儿科名家徐小圃（1887-1961）谓：麻黄为用，应以肺经见证为依归，凡喘咳之属实者，麻黄在所必用，虽无表热亦不例外；反之，表实无汗而无喘咳者，并不尽用麻黄，诚历练有得之语，堪为用麻黄汤者效法。蒲辅周氏每以三拗汤加葱白一法，以治风寒闭肺之咳喘，盖亦有鉴于此耳。 附方一 |
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