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新生儿黄疸的评估与干预

新生儿黄疸的评估与干预 　　新生儿黄疸是新生儿时期常见症状，多数为血清未结合胆红素增高所致。多数新生儿黄疸是一种早期新生儿的暂时性现象。对新生儿黄疸进行诊断和治疗时首先要确定是否为病理性黄疸，若是病理性黄疸则要找出病因并决定是否治疗。近年来，国外对新生儿黄疸进行光疗与换血的血清总胆红素值标准较过去提高，对早产儿黄疸实施早期治疗，应用换血疗法较过去减少。这些治疗措施的变化都与对新生儿黄疸认识的变化有关。　　近年，我国对新生儿黄疸的诊断和治疗标准进行了多次研讨，对某些问题取得共识。　　 一、新生儿高胆红素血症的诊断学概念 　　     作为临床判断是否为病理性黄疸的标准，过去我们借用欧美国家新生儿高胆红素血症的诊断标准，即220.6 umol／L 和256.5 umol／L( 1 umol／L = 0.0585mg／d1)作为足月新生儿和早产儿高胆红素血症的诊断标准。近年来，我国各地区对足月新生儿黄疸进行前瞻性调查。资料显示，我国足月新生儿血清总胆红素峰值出现在生后第4 ～ 5天，而欧美国家的新生儿出现在生后第2～3天。血清总胆红素的峰值为171.0umol／L ～ 205．2umol／L，高于欧美国家的新生儿( 85.5～102.6umol／L )。25％以上的足月健康新生儿总胆红素大于205.2 ～220.6umol／L，这一比例也大于欧美国家的新生儿。　　     近年对是否继续使用欧美国家新生儿高胆红素血症诊断标准曾进行研讨。有人提出目前我国调查的样本量还不够大，需要更大数量的样本；也有人提出在已调查地区可以考虑以256.5umol／L作为足月新生儿病理性黄疸的参考标准。因此，今后要对我国各民族和各地区进行更大样本的足月新生儿黄疸进行流行病学调查，结合新生儿黄疸临床与基础研究来不断修改和完善新生儿黄疸诊断与治疗标准。　　 二、新生儿黄疸的高危因素　　     新生儿黄疸诊疗工作的中心是防止发生胆红素脑病。血清总胆红素值增高是促发胆红素脑病的重要因素，但不是唯一的因素。足月新生儿血清总胆红素值大于342.0 ～ 427.5umol／L发生胆红素脑病的机率逐渐增加。但是早产、窒息缺氧、感染与溶血症、低白蛋白血症等因素也是促发胆红素脑病的重要因素。具有上述因素的新生儿黄疸应被视为容易发生胆红素脑病的高危新生儿黄疸。治疗新生儿黄疸时应将有高危因素和无高危因素两类分别处理。在处理高危新生儿黄疸时应更积极，在进行光疗、换血时应选择总胆红素值指标的下限值。　　 三、新生儿黄疸的诊断标准与干预标准　　     人们要求在处理新生儿黄疸时，诊断和治疗应合理与合适，避免过多的化验检查和治疗措施。20世纪90年代，美国学者认为他们在处理新生儿黄疸时进行了过多的化验检查与过多的光疗。合理的病理性黄疸的诊断标准是正确诊断和治疗的前提。用某一血清总胆红素值作为界定不同地区、不同种族新生儿病理性黄疸的诊断标准，并不完全合理。　　     Maisels指出由于不同地区、不同种族新生儿黄疸血清胆红素峰值并不相同，要制定一个各地区都适用的新生儿高胆红素血症的诊断标准来区别生理性黄疸与病理性黄疸并不合理，且有一定困难。例如我国南方地区新生儿血清总胆红素值在205.2 ～ 220.6umoL／L很常见，如为生后第4 ～ 5天的足月健康儿又无高危因素，可在密切观察下不给予光疗。相反，生后第2天、体重2200g、有缺氧病史的新生儿，其血清总胆红素在205.2 ～ 220.6umoL／L时，应考虑给予治疗。但临床上需要有一个能为公众接受的血清总胆红素值的"治疗标准"来指导我们的工作。　　"治疗标准"的概念为当血清总胆红素值超过此值时，给以针对黄疸的治疗以预防出现胆红素脑病，其诊断和治疗过程必然会给新生儿及其家属带来身体和精神的不适，但总体来说益处大于害处。目前美国和加拿大儿科学会已制订出足月儿高胆红素血症的干预标准，且此方案中光疗与换血的总胆红素值较过去有所提高，但经过几年的实践，此方案已逐步被该国的临床医师所接受。我国学者在讨论这类方案时，有学者指出我国新生儿有自己的特点，特别是华南地区的新生儿黄疸发生率高，总胆红素峰值也高于华北地区，我们可以参考美国和加拿大的方案，但不应机械地照搬。　　 2000年9月在广州召开的新生儿黄疸专题讨论会上，通过了我国新生儿黄疸干预方案(草稿)，这一方案已经历过多次讨论及部分单位的临床实践，供临床工作中参照实行。　　 足月儿黄疸的干预标准分为日龄<72h和≥72h两种情况。　　   1．日龄≥72h的足月新生儿黄疸的干预标准：　　     应区分为：(1)存在高危因素；(2)无高危因素。近年的干预方案中血清总胆红素值都有一个范围。在这一范围内，可根据具体情况选用治疗措施。当新生儿无高危因素时，选用干预标准的上限(高值)。有高危因素时选用干预标准的下限(低值)。1994年美国儿科学会的足月儿黄疸的光疗干预标准血清总胆红素值为290.7 ～ 342.0 umol／L；换血标准为427.5 ～ 513.0umol／L。1998年新加坡陈金龙的光疗干预标准为256.5 ～ 307.8umol／L。1999年加拿大儿科学会制定的光疗干预标准为307.8 ～ 342.0umol／L，换血的干预标准为401.9 ～513.0umol／L。　　   2．日龄<72h新生儿黄疸的干预标准：　　     部分新生儿黄疸提前出现，提示可能存在溶血或其他病理因素。在病因检查的同时要考虑在72h前对该新生儿黄疸进行早期治疗，目的是预防发生胆红素脑病。1994年美国儿科学会的足月新生儿黄疸早期干预标准有光疗与换血两项。光疗的早期干预标准为出生第48小时血清总胆红素在205.2 ～ 256.5umol/L之间，第72小时为256.5～307.8 umol／L。　　     1999年加拿大儿科学会光疗的早期干预标准在出生第24小时是171.0umol,／L，第48小时是256.5umol／L，第72小时是307.8umol／L。　　 3．早产儿黄疸的干预标准：　　     早产儿黄疸特点为黄疸重和持续时间久。早产儿本身就是新生儿黄疸的高危因素，比足月儿易于发生胆红素脑病。出生体重小于1500g或有其他高危因素者，血清总胆红素值在171.0 ～ 205.2umol／L就有发生胆红素脑病的危险。血清总胆红素值在171.0 ～205.2umol／L，按习用的早产儿高胆红素血症的诊断标准256.5umol／L就不能归入病理性黄疸。但由于早产儿生理特点，此水平就有可能发生胆红素脑病。因而对早产儿黄疸的干预标准应与足月新生儿不同。处理时要考虑早产儿脑更易受胆红素的损害。我国的早产儿千预方案指出在选择治疗要从血清胆红素值、出生体重、日龄、有无高危因素这几个方面综合考虑，与过去相比认识更深入一步。