前言：首先，非常感谢大家来参加我们的讲座，今天我们的讲座请到了何赛萍老师，何赛萍老师对伤寒论有非常深入的研究，对经方也有非常独到的心得体会，临床上经常运用经方治疗疾病，在她的伤寒课上，我们常常听她讲述她运用经方的医案，下面就有请何老师为我们讲一下她在临床上对经方的运用，大家欢迎。（根据何老师讲座整理，二三部分因为没有录音的关系有些缺失，请大家谅解，欢迎补充）
同学们晚上好，很高兴和大家一起来交流。经方的运用是一个永恒的话题，也是一个说起来容易做起来有时也是很难的事，我跟研究生上课的话题就是经方的运用。（要说这个话题），首先应该建立在学过经方的基础上我们才能讲经方的运用。对经方的理解，各个医家都有很多说法，有的说是汉代以前的医方，有的说是四大经典，那么我们现在（认为）什么叫经方，张仲景的方就是经方，也就是伤寒金匮的方就是经方。说实在的，伤寒金匮的方在临床上要用得好，是有一定的诀窍的，并不是我拿到一张方都能用，那么我下面就按照（方证相应、合方应用、加减变化）这三个提纲进行展开。
一．方证相应（方证对应）
如何来理解方证对应？我们说过，伤寒论也好，金匮要略也好，都成书于东汉末年，距今已有1800多年了，1800年前的书要来指导当今临床，时代遥远。如果像现代医学一样，什么药治疗什么病，这样运用的话，那么中药已经全部淘汰掉了。伤寒论为什么经过这么长时间还被大家应用，特别是伤寒方、金匮要略方，关键的就是方证相应。也就是说，只要有相对应的这个证，就可以用这个方。比如说大家都熟悉的小柴胡汤，是伤寒里少阳病的主方，作用是和解少阳，但是现在临床运用完全已经超越了少阳病的范畴，比如我们运用小柴胡汤治疗胃肠道的疾病，治疗肝胆系统的疾病。我在临床上看的是妇科为主的，我更多的是用来治疗经前期紧张综合症。为什么小柴胡汤能够治疗这么多疾病，关键最大的原因就是方证相应。书上讲小柴胡汤病机：半表半里，枢机不利，但是我上课的时候总结出来了,“郁、热、虚”，那么不管什么病只要把握了这个“郁热虚”，就可以用小柴胡汤治疗。
病案一，有个病人，每到经前，都会性格暴躁，易和人吵架，同事、领导，甚至丈夫儿子都怕她，于是每次到这个时候更加不舒服，甚至有些神经过敏，很明显这种病人就是经前期紧张综合症，根据脉象病机，我们就采用了小柴胡汤。当然，在这里舒肝解郁的药是不够的，只有一味柴胡，还需要加减，这个问题我们在下面再讲。为什么我们要用小柴胡汤？就是方证对应，这个病人的特点是郁，还有个特点是热，从我们问诊的过程中知道，她经常出现口苦，咽干，这和我们少阳病的提纲证相吻合；有时会觉得一种莫名其妙的烦躁，无名之火困扰。因此认为，她不但有郁还有热，再看舌苔，舌淡苔白，又具备了虚，所以根据她郁热虚的特点，选用了小柴胡汤，这就是方证相应。
方证相应使经方有了广泛的应用范围。例如，临床上常见的失眠，现代医学来讲，就是交感神经和副交感神经兴奋和抑制的失调，也就是过度的兴奋，但是我们中医治疗就不一样了。
病案二，有个病人失眠，甚至彻夜难眠，看过很多专家，凡是能够重镇，安神的药全部用上去了，什么柏子仁，酸枣仁，夜交藤，龙骨牡蛎，重镇安神，养心安神的药全部用上了，还是没效果。来看病时，样子闷闷不乐，脉弦细，面色萎黄，精神恍惚，我就想到有句话叫“肝阴肝血常不足，肝气肝阳常有余”，就想到一张很有名的方，是金匮要略的酸枣仁汤，这张方大家知道，有疏肝、活血、柔血、补血等药，又有健脾药茯苓甘草，我就用酸枣仁汤给他治疗，但是里面的茯苓我用了陈茯苓，就是用朱砂拌的。一个礼拜后来复诊，已经能睡着了，虽然时间不长，一个小时到两个小时。这就说明方和证找到了对应点，那么轻易就不能随意改动。因为病人感觉到睡不着心里很烦，一烦就想上厕所，就在原方基础上加了几味重镇安神药。就这样把几十年的失眠治好了。
我们说病有很多证组成，证是千年不变的，比如说肝郁，肝血不足，肝气不舒，可能现在在我这个病里面出现，若干年后可能会在那个病里面出现，但是这个证是永远不变的，所以中医讲辩证，这个证的把握是很重要的，伤寒论金匮方，是1800年以前的，那个时候的病和现在绝对是不一样的，把以前的方用到现在为什么有效？关键是把握证，对此我们的老前辈应任秋等人都有很高的评价，就是“有是证用是方”。例如麻黄汤，如果死背方剂书上，用于伤寒表实证，也是用于外感风寒证，临床上是没有机会运用的，但事实上麻黄汤临床上用的几率是很高的，我们关键要把握两个字“表闭”，“表郁”。不管什么病，内伤杂病也好，皮肤病也好，只要具备表闭了，都可以应用麻黄汤。最典型，麻黄汤用于治疗荨麻疹，荨麻疹现代医学认为病因很复杂，主要是过敏引起的，中医治疗如何把握呢？一个就是闭，没有汗，一个就是脉紧，无汗脉紧，至于发热恶寒我认为不是主要的，关键还是腠理致密，脉紧无汗。对于荨麻疹，什么时候用呢？就是刚出出来，风吹就发，过一段时间就会瘪下去了，这种情况我们首选麻黄汤，效果相当好。还有桂枝汤，按照我们方剂来讲也是治疗伤寒表实证，也就是说如果没有外感风寒，桂枝汤麻黄汤都不能用的，但是临床上桂枝汤的应用是相当多的，已经完全超越了张仲景营卫不调的范畴，有治疗更年期综合症，有治疗脾胃疾病。我临床上体会，桂枝汤关键用药就是桂枝和芍药配伍，如何来调配两味药，也就决定了治疗中心，其实张仲景也讲了很多，比如桂枝大于芍药，可以平冲降逆，就是桂枝加桂汤，芍药大于桂枝，桂枝加芍药汤，治疗脾虚腹痛，小建中汤也是桂枝汤的变法，从中可以看出，芍药如果大于桂枝，这张方的中心就变成治肝了，往往一些肝气不舒的疾病，其实桂枝汤的效果很好，内经有句话说“肝苦急，急食酸以缓之”，芍药所谓缓急止痛，就是缓肝急，止腹痛，所以桂枝汤临床上就可以用于肝犯脾胃引起的腹痛，这样经方就用活了，就扩大了经方的范围。那么如果桂枝的剂量大，这张方的重心就又变成辛温了，如果桂枝剂量很大，再加重甘草的剂量，就变成了一张辛甘通阳的方，对于阳气不宣，水湿内停，效果就很好，临床上治疗很多疾病，比如说脂肪肝，肥胖的病人也会用桂枝汤，但是要有所变化的，关键是要抓住辛温通阳，阳气不宣，会产生很多疾病。
这就是方证相应的问题。临床上三个问题是不可能分开的，要相互会通。所以要用经方，第一步就是要方证相应，中医最大的一个治病原则就是审因论治，这个因就涉及到病机相吻合，我们运用伤寒方，只要病机和方的病机相合就可以运用，这样就把伤寒论的方用活了。比如泻心汤，几个泻心汤在临床上是常用的，治疗慢性胃炎，当然慢性胃炎很多方都能治疗，黄连汤，泻心汤，甚至我们后世的香砂六君子汤也能治疗，但是我们说泻心汤能够治疗胃热脾寒的慢性胃炎，这就是方证对应。什么叫胃热脾寒？在临床上我们也经常会遇见的，一个脾胃病，一看舌头很红，舌苔是薄黄苔，病人主述嗳气，甚至嗳出来的都是一股热气，与人讲话嘴巴里有一股难闻的味道，典型的胃热证，但是一按他的脉，又是弱的，再问，大便又是溏薄的，这就是典型的胃热脾虚证，那么我们的治疗就不能用清胃火的方法，这就是半夏泻心汤的一个很好的应用，就是要辛开苦降，这样就把经方用活了，这就是辨证，把慢性胃炎的寒热错杂和半夏泻心汤所主的病机寒热错杂吻合起来，这就是方证相应。还有一个方证相应，就是通过经脉，其实临床上经脉也是一个辩证的关键，我们学过伤寒论的同学都知道，伤寒论是六经辨证，而且是外感病的辨证，那么六经辨证如何来指导临床，如何做到方证相应，这个问题我们有的老师都不太理解，甚至认为六经辨证没有用，现在外感病很少能见到了，但是大家要知道，六经辨证在临床上应用，关键是要掌握经脉循行的部位。经脉循行部位的病变，比如说面部的疾病，面部和阳明经有关，面部的疾病就可以从阳明经来治，当然这个阳明还包括胃家实和胃家虚，不要认为面部的疾病全部是阳明热证，我有一篇论文，半夏泻心汤治疗面部痤疮，半夏泻心汤病机是脾胃，寒热错杂，怎么面部也用半夏泻心汤呢？这个方证相应怎么相应呢？关键在于面部痤疮就发于阳明胃经所循行部位，其实是胃热的一种表现。大家要注意，中医难在哪里，就是胃的疾病不是真正在胃，脾的疾病不是真正在脾，我们讲的肝就是讲肝经的病变，讲的是中医肝，病人往往和自己的肝联系在一起了，这就导致概念上的混淆。回过头说为什么面部痤疮用半夏泻心汤，其实痤疮就是热的反应，痤疮不可能是寒的，但是我们有些痤疮的病人，大便是溏薄的，舌苔又是淡的，这就是典型的寒热错杂，只要把握了这一点，半夏泻心汤用下去就有效果。这就是方证相应。
二．合方应用
我上伤寒论，常向大家灌输这个思想，药物多的方子，应用范围就小。往往这种方子，都是多代医家的经验总结，但是这些方都是有起源的，一张承气汤，在吴鞠通手上化裁出7张方，就是应用了这个合方应用，因此同学们应当树立一种合方应用的理念。
病案三，有一个病人，头痛得厉害，甚至是想撞墙，头顶，前额，后部，太阳穴都痛，这个时候就可以用小柴胡汤合吴茱萸汤合白虎汤，阳明少阳厥阴都顾及到了，这里要把握一点，口气重，舌红苔白腻，大便溏，太阳穴特别痛，恶心想吐，但常吐清水痰涎，这就是又有胃热，又有脾寒。
合方运用得好，可以少走许多弯路，比如老年人阴道炎，不是气虚就是阴虚，总的治疗要清热利水，气虚可以用补中益气汤合八正散，阴虚的话猪苓汤就可以用。在伤寒论中也有合方运用的先例，比如麻桂各半汤，桂二麻一汤等，后世那就更多了。又比如大三阳的病人，治疗就要补气加清热利湿，补中益气汤合茵陈蒿汤就很好用。
病案四，病人满脸痘痘，口气很重，舌红苔黄腻，就会问病人有没有生过肝炎，说是大三阳带菌者，为什么呢，就看到这个病人湿热很重，就用五苓散合茵陈蒿汤合小柴胡汤，后来舌红苔黄腻消失了，痘痘也随之消失了，说话口气也没了，现在湿热症状减轻，做肝功能说DNA复制下降，那么就以补气为主，像四君子汤，补中益气汤就可以用上去，把清湿热的药减轻。
三．加减变化
我们用方时，先要明确一张方有多少配伍层次，这才是决定加减变化的根本。比如说四逆散，四味药就代表了四个层次。柴胡是疏肝的，芍药是养阴的，枳实是理气的，甘草是健脾的。在临床上，明确层次，才可以加减变化，加减变化来源于层次。比如说麻黄连翘赤小豆汤，伤寒论里是治疗发黄初有表证，但是水气内停也可以应用，在这里，麻黄宣肺，连翘清热，赤小豆利水。还可以治疗痤疮，关键在于肺闭有热。有人用这张方治疗风水水肿，我认为这时应加重麻黄，赤小豆比例，加强利水，宣肺。治痤疮，用连翘清热，还可以加苦参，用麻黄宣肺，还可以加蝉衣。
加减是我治病的主旋律，但我们前面也说了，这三个方面再临床上是不可分的。比如说用白虎汤，如果按照伤寒论原文，是不可能遇到的，但这里就要把握病机“胃热脾寒”，里面石膏知母清胃热，甘草粳米补胃虚，但是与泻心汤的胃热脾寒不一样，就是燥与火的不同，胃中燥热，只可以用石膏知母，胃中有火，用连芩。所以同一个胃热脾寒，就有白虎汤和泻心汤的不同。糖尿病病人也用白虎汤，就要加减了，这里有两个原则，清胃热，养脾气，一般这种胃热，往往还有阴虚，可以用蒲公英，玉竹，甚至可以加沙参麦冬。这里要注意，伤寒论中米，姜，酒不要小看，十分重要，比如炙甘草汤，仲景原方用八升水七升酒，其复脉作用主要就是用酒和姜。我们再回过头来看，燥热的人，比如复发性的口唇炎，口唇干，经常发炎。唇也是脾胃的外候，我认为，这也是胃热脾寒。泻黄散也是针对胃热脾寒的，与白虎汤一样，但是不用米，而用甘寒养胃，这张方里，苦寒清胃，甘寒养胃，辛开苦降，切合是叶天士提出来的胃热三法。比如，病人口气重，面色黯，大便干，当然可以用白虎汤加减。但临床上多是寒热错杂，不可能那么单纯的，比如说鼻窦炎，就是在眉棱骨这里痛，这是阳明经循行部位，有些人一感冒就痛，这时就可以用白虎汤合宣肺的药。又比如麻黄附子细辛汤，治疗阳虚外感的，这里关键是把握阳虚，我认为，阳代表一种功能，功能低下的，都可以看成是阳虚。这种人一旦感冒，就可以用麻黄附子细辛汤。临床上要把握阳虚的部位，如心阳虚，加桂枝甘草通阳。也可以用在荨麻疹，特别是慢性的，西医说是免疫系统低下，我认为这是卫阳不足，所以可以合玉屏风散。
把握了这三点，把仲景113方活用了，我认为在临床上就可以了，完全够了。
