2010内科主治医师考试试题：《答疑周刊》第23期
1. 中年女性，有明显瘙痒和黄疸已经月余，伴轻度乏力和食欲减退，ALT轻度升高，γ-GT和ALP明显升高，胆固醇明显升高，AMA阴性，最可能的诊断是
A.急性黄疸型肝炎
B.原发性肝癌
C.淤胆型肝炎
D.原发性胆汁性肝硬化
E.钩端螺旋体病
答案及解析：本题选C
淤胆型肝炎，又称毛细血管性肝炎或胆汁淤积型肝炎，是由多种原因引起的毛细胆管排泌功能障碍，胆汁不能主动经胆小管排至肠管，却返流至血液中的一种肝炎。表现为黄疸长期不退（通常为2～6个月），皮肤搔痒，大便颜色变浅及肝肿大等。常见的有病毒性淤胆型肝炎。药物性淤胆型肝炎和原发性胆汁性肝硬变等。病毒性淤胆型肝炎约占病毒性肝炎病人的3%，甲、乙、戊型肝炎均可引起，多发生于急性肝炎发病数周之后。
淤胆型肝炎的主要临床特点是病人出现较长时间的（3～6个月）肝内完全梗阻性黄疸，如大便颜色变浅，呈灰白色陶土样，小便颜色深黄，尿中胆红素阳性，尿胆原和尿胆素均为阴性，皮肤侵痒，血中直接胆红素升高，血清 ALT轻度或中度升高，胆固醇增加，转肽酸及碱性磷酸酶（AKp）明显升高。黄疸发生前一周左右出现病毒性肝炎特有的黄疸前期症状，如食欲不振，恶心呕吐，厌油腻物，全身疲乏，偶见发热等。黄疸出现后，症状仍继续存在，但相对较急性黄疸型肝炎轻。有的病人甚至无症状，仅表现为重度黄疸。病程虽长，但预后良好，多数病人可逐渐自愈，很少转为慢性。
所以本题考虑选C。
2. 一女性患者，59岁，固咳嗽、咳痰伴气喘、下肢水肿1个月，住院治疗1周，经用抗菌药、碳酸氢钠及利尿药治疗后症状好转，水肿消退，但出现明显下肢乏力，动脉血气pH7.42，Pa0262mmHg，PaCO268mmHg，BE+26mmol／L，符合下列哪种情况
A.呼吸性酸中毒
B.呼吸性碱中毒
C.代偿性呼吸性酸中毒
D.代偿性呼吸性碱中毒
E.呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒
答案及解析：E
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代谢性酸中毒：因血浆HCO3-下降造成的酸中毒。（注：通过题中提到的HCO3-的值进行判断）
代谢性碱中毒：因血浆HCO3-增多造成的碱中毒。（注：通过题中提到的HCO3-的值进行判断）
呼吸性酸中毒：因H2CO3-增多使PH值下降。（注：通过题中提到的PaCO2的值来判断）
呼吸性碱中毒：因H2CO3-下降使PH值升高。（注：通过题中提到的PaCO2的值来判断）
PaCO2是指二氧化碳分压，正常值是：动脉血35～46mmHg；静脉血37～50mmHg。
PaCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿期。PaCO2+3时，提示代谢性碱中毒。BE<-3时，提示代谢性酸中毒。（注：当选择题中提到BE时，看看其数值是多少，就可以大概判断是代酸或是代碱了，但这方法仅用做题。临床情况极复杂，在临床中不能这样判断）
选择题中第二个常出现的指标是：“HCO3“。和BE一样，这也是一个反映代谢性因素的指标。
实际碳酸氢盐（AB）：指从人体血浆中实际的HCO3-含量。
标准碳酸氢盐（SB）：指在体温37度时PaCO2在5.32kPa（40mmHg），血红蛋白在100%氧饱合条件下测出的HCO3-的含量
关于AB或SB的定义不需要掌握，了解即可。但它们的临床意义要很清楚。
AB：动脉血21～26mmol/L；静脉血22～28mmol/L。降低提示代谢性酸中毒。升高提示代谢性碱中毒。
SB：21～25mmol/L。降低提示代谢性酸中毒。升高提示代谢性碱中毒。
CO2CP是指二氧化碳结合力，这个指标在选择题中出现的比较少。它的正常值范围是：22～31mmol/L。它的临床意义是：升高可能是代谢性碱中毒；降低可能是代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒。
临床上单纯的酸碱失衡较少见，多是混合性酸碱失衡。
通过上述的描述，我们总结以下3点：
1、通过PH的值来判断为酸中毒还是碱中毒；7.35～7.45
2、通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸还是呼碱；
3、通过BE和HCO3-来来判断是否存在代酸或是代碱。 |
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