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20100529少阳老师黄元御临证经验谈——疱疹热毒伤阴辨治

2010-07-13  章木匠
20100529少阳老师黄元御临证经验谈——疱疹热毒伤阴辨治
 
网友:落荷整理 山上月校对

  这个例子是一个疱疹,病人是在北京中医药大学附属的东方医院检查的,诊断为带状疱疹。对于皮肤病我不是太了解。我观察疱疹的位置画了一个图(见图2),在人左臂和左胸的四个点。


  当时我看第一眼,就发现皮损的位置很有意思,正好循着两条经络,一条是手太阴肺经,另一条是手少阴心经,这个走向上的。相当于肺经的两个点,一个大约是肺经上的中府穴,中府、云门、天府穴这么走下去的。下面腋窝里正中这还有一块,这是心经的极泉穴。


  这种例子很少见,正好借这个例子讲一下伤阴这方面的治疗。看他这个疱疹病毒反应,同时再看他的舌头,我记得他一伸舌头就是一个辣椒舌,比喻的说法,辣椒舌吧。总体还是偏胖的,肯定里面还有阳虚的成分,把阳虚放在第二位,看他表面的最主要矛盾应该是一个热证,而且他出现剥苔,舌色本身红的厉害,在这种情况下肯定有伤阴的地方。结合表面那几个地方,根据舌诊和表面观察的话,很容易判断出主要矛盾是心肺两经伤阴的症状,而且表现很明显,所以我把它辨证叫做疱疹热毒伤阴(这也圆圈图上的标题)。一般从比例上分析,我们门诊这里,一个月的话,这个月,像这种以伤阴为主的这种病症,这个月好像也就这么两个,除了他,还有一个肺结核的,一个月有几百个里面,只有这么两个,比例很低。而大多数人主要表现为阳气亏损方面多。具体到这个人,他中焦和下焦仍然有湿气重、阳气不足的表现,但是毕竟从这个主要矛盾,主要辨证是属于上面这个,中上、靠上的阴气伤为主,所以叫阴伤。从经络的走向上辨证的话,很多人很容易凭着腋下判断或者有时候沿着某条经络出现疼痛,出现红肿、热痛,这些都可以顺便从经络上着手都很方便,也很准确。说了舌诊,表面表现。


  再看看他的脉象,右关脉长,左寸微,左关脉弦。伤阴热证没问题,同时没有口渴,这点说明他的中焦与下焦不会是湿热的。而且还有大便溏,然后问他得知最近吃饭比较多,跟朋友出去应酬,可能吃的乱七八糟比较多,所以我估计致病因素可能是饮食上导致的,可能有点食物中毒或邪毒方面的,表现出来的,如果说食物中毒方面表现出来的一种疱疹,这么说应该是比较合理的。那么给他辨证的话,整体上从四象枢土上辨证概括的话,我给他的分析是火炎金燥,土湿木郁。按照时下用的八纲辨证或脏腑辨证再细分的话,主要是热毒伤及肺、心,阴损,同时再差一点,还有脾气虚,肝气郁结。肝气郁结从左关脉脉弦上就可以分辨出来,应该是没有问题的。


  这个病症看起来挺吓人的,又热又痛,但是辨证,分析出来之后还是比较简单的一个毛病。下面仔细说说用药吧。方子:麦冬10克,栀子6克,忍冬藤20克,白芍15克,半夏15克,泽兰10克,泽泻20克,山药15克,当归10克,党参20克,甘草10克,茯苓15克,白术20克。这个用药,方子里后半截没什么可说的,说说前半截治热的方面的药。


  麦冬,气味甘平,在《神农本草经》中“主心腹结气,伤中,伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。”我们可以看到麦冬发挥作用的主要部位是心、腹,心、腹可以理解成心胸和腹部,实际上也就是人体的胸腔、腹腔这么一个大躯干都会发生作用。后面是伤中,从伤中上看,它是一个相对来说更主要发挥作用在中焦,胃经这里面的药,因为他这个有剥苔嘛,同时是以心、肺二经的热为主,往下会伤到一点胃阴,所以用麦冬为主药之一。


  “栀子,苦寒,主五内邪气,胃中热气,面赤。”栀子更直截了当治胃治热。而且五内邪气,像五脏堆积起来的热邪,栀子都可以一扫而光。


  忍冬藤,这个《本草经》里没有,一般的通俗的解释,作用是清热解毒,疏风通络。在这里面更准确地一点的话,忍冬藤能够直接作用到肺脏、肺经上,清肺热是很明显的,而且它本身是藤类,有通畅的作用,能够往下疏泄热邪,也会有往外疏散热邪的作用,一个是往外散,一个是往下清。


  “白芍,苦平,主邪气腹痛,除血痹。”白芍以前讲过,但是在这个例子里,准备时发现很有意思,《本草崇原》里说:“初之气,厥阴风木,二之气,少阴君火。芍药春生红芽,禀厥阴木气而治肝。花开三四月间,禀少阴火气而治心。炎上作苦,以少阴君火之气,故气味苦平。芍药禀木气而治肝,禀火气而治心,故除血痹。”由此芍药是不是也有帮助肝脏清除食毒、药毒,助其代谢的作用。我说这句话,是换一个角度讲,因为从现代解剖学、生理学上分析,肝脏是最大的内脏,功能也是最复杂的,但其中很主要的一个功能就是是排毒、代谢。相应的从中医的角度分析肝主疏泄,肝主藏血。那么我们吃进的东西会吸收到身体里面,好的转换成津液气血,不好的也混杂在津血里面,本身身体的气化过程中排出的垃圾也是混杂在这里面,都要经过肝来疏泄,所以肝要做的工作很多,所以这种情况下受的伤可能性也就很大。比如这个例子可能吃了有毒的食物导致的反应。虽然主要便现在心和肺上,那么同时会不会也有肝上的问题呢?从他的病症反应上不明显,但是从舌脉特别是脉象可以找出证据了,左关脉长,所以治疗当中这个芍药正好可以除血痹。我们换一个角度并且深入的思考一下,除血痹是什么思呢?是不是能达到一种深入肝经疏泄功能里面去,去除疏泄过程中的里面垃圾,是不是除血痹呢?(这是我写大纲的时候想到的)。当然也有人认为芍药特别适用于肝,酸甘化阴,补肝阴,柔肝等等。其实这里面柔肝的作用也是相当于一种促进肝气疏泄的作用,相当于刚才说的除血痹的作用,应该是一个功用的不同角度的一个概括的说法。白芍,栀子,麦冬,忍冬藤,这四个药加在一起清热滋阴,为治疗主要矛盾的这一组。后面的像泽兰、泽泻、当归、党参、甘草、茯苓、白术会在下面讲。


  第一,治疗少阴君火。按照《四圣心源·六气解》这一篇章的治法,治少阴君火的方法像黄连丹皮汤,四个药:黄连,芍药,生地,丹皮。这个只是给大家一个治疗方法、思路,实际运用还会有更深更广的变化。当然治少阴君火要也不止这四味药,这四个里最常用的是黄连,用得多。在这个例子里面我没有用黄连,我用的是栀子。比较一下黄连和栀子的话,相对来说用黄连更好一点呢?还是栀子更好一点呢?我觉得还是用栀子更好一点,因为栀子像刚才讲的能够治五内邪气,胃中热气,以胃中邪热为重点,五内邪气通通都治。那么吃进来的药毒或者食毒算不算一种邪气呢?当然是一种邪气。那么邪气会分布到哪里呢?我们看不见,能反映的心肺是有了,还有像刚才那个肝也是有的,胃里也有,它可能分散到很多地方。所以相对来说用栀子可能比黄连要好一点,黄连的作用应该没有这么分散。     


  顺便也说一下中医的生理学、病理学、药理学,其实如果往里面研究的话是有很多可以研究的,但是现在呢,那些经费一般都花在做小白鼠实验很多。不讲这个,接着正题。这是第一个方法,治少阴君火,因为这个病症涉及到四个方面。


  第二,治阳明燥金,用百合五味汤。也是四味:百合,石膏,麦冬,五味。在这个例子里用的是麦冬,忍冬藤,山药,把这三个归入到这里面。麦冬、忍冬藤归入这里面正合适。谈一下山药,山药本身甘平,稍微有点偏凉一点,所以入脾经、肺经比较明显,在这里面用来清肺、润肺,把肺气收藏下来,能起到这个作用。相应的山药用法大家可以去琢磨一下《金匮》里面的大薯蓣丸。大薯蓣丸直接把山药也就是薯蓣作为君药,它肯定有很深的原因。大薯蓣丸主治虚劳百损,这种虚劳一方面有木气的不升下陷,另外一方面很明显会有金气的上逆、郁热,金气不降,两方面都会出现。这个时候以山药为主,从金气的收藏着手为君药,这个是薯蓣丸的治法。这类虚损病者,比如说,过去肺结核多现在少了、中风、重病、癌症或者慢性损耗性疾病这些到了后期出现发热、出现烦躁的很多,都是金气这方面的偏燥。把它的燥气藏起来,把它清掉,这个立法可以去大薯蓣丸里寻找一下。但是这个药好像没有制成的中药。


  第三,治厥阴风木法。桂枝苓胶汤:甘草,桂枝,白芍,茯苓,当归,阿胶,生姜,大枣。相对应的话,这里面只用了芍药和当归。芍药等于刚才解释了,我记得《本草经》记载当归可以治咳气上逆,本身有降气的作用,不像桂枝那样偏硬,所以说呢,当归偏润一点,当归对他这个大便溏泄稍微不适宜,但是后面有白术、党参,把当归放在这一堆里面,能够把它这个辛润润便的作用隐藏起来。而且主要取它的活血、温肝、助肝气的疏散、促进血液的循环。


  第四,治太阴湿土法,术甘苓泽汤。泽泻,甘草,茯苓,白术,这里使用了泽泻,山药,泽兰,甘草,茯苓,白术。泽兰严格来说不能说太阴湿土法,这里用泽兰的目的是把热毒下引,通过小便排出来。相对来说泽兰应该是去邪热的,而不是去湿气的。泽泻,山药,甘草,茯苓,白术,是很常用的药。大家看图纸,图1里面圈子里面相对应《四圣心源·六气解》篇的四个方法。


  第五,还有一个是栀子和麦冬,还是更值得说一下。这两个药一是它会涉及到,像栀子会涉及到五内邪气,五脏也好、四象也好,都会到达,而且集中力量清胃中之热。麦冬又主心腹结气,它能把往下把气又清又降,同时有滋补胃阴的作用。它们两合到一起正好能够相对于对应到中焦这块,在祛邪的同时能够补助一下津液、阴津。


  第六,应该还有第六点,我没有画出来。第六点应该山药、党参、麦冬、甘草,这四个加到一起能够补助胃阴、补助肺阴,同时清邪热。很多的药,我的理解,去邪和补正是同时进行的。这些药,细致的分有六个方面。那么药方里还剩一个半夏没解释,半夏一个是助太阴湿土的药往下去降,在一个半夏本身祛痰的力量很强,本身也是对峙邪毒。


  当我看病开方的时候不可能想这么多,就是按照病人的症状去拿方。然后写这个大纲时,翻看《四圣心源·六气解·阳明燥金》:“然上之燥,亦因于下之湿。中风之家,血枯筋缩,其膝踝是湿,而肘腕未尝非燥。使己土不湿 则木荣血畅 骨弱筋柔 风自何来!医家识燥湿之消长,则仲景堂奥可阶而升矣。”本例上燥而下湿,治疗时候须攻毒而不伤正,去燥而同时利湿,看似矛盾,而实际却能各自发挥其作用,相互之间不“打架”,这也是中药的一个特点吧。我们在实际的治病的过程中,单纯的阳虚或者阴虚,阳亢或者阴亢,这种人很少很少。比方说,这个病例是以伤阴为主,但下面还是有寒湿、阳气不足。治疗上用方子,往往两方面都要考虑,一方面既要清热一方面又要燥湿,但是有没有矛盾呢,看起来有矛盾,但是从实际运用上看的话,中药有这么一个特点:这个药去干吗就去干吗,那个药去干自己的事就去干自己的事,相互之间可能会有影响,相互之间的效果,又都能发挥自己的作用,这是一点。很多人都确实有这么一个感觉,但是它的道理在哪里,我也说不出来。其实就像刚才说的,其实中医的生理、病理、药理每个方面都往下去研究,都有很深的值得研究的方面,但是谁去做,做起来很困难的,我想。这个方法肯定不像现在用西医来研究中医所通的,如果按照传统方法,比方说内症,这是很困难的,也许将来会有这样的人出来吧。


  这个病例吃完了这一周的药,在医药看了之后,还给他外洗的药,但是医院并没有给他开药。这个病吃完药基本就好了,就没再吃药,这个病例基本是这样,讲完了。


下面是问答时间:

天行健问:醒脾健脾最好的中药是什么?
答:分几种情况,比方说,脾气虚、湿气重的情况下,怎么办?这种情况下又要健脾、燥湿、利水,三者都具备的药,这时可能是苍术。如果更主要的因素是脾气虚而使运化不足,同时出现腹胀、痞闷,这种情况谁最厉害,附子最厉害,直接把它刺激起来。平时脾气虚,选一个又平和又厚实又管事的药,最好用白术。所以你要说醒脾健脾最好的中药是哪个,这个不好说,没有什么最好的,没有最好,只有最实用。而且你不可能单用一味药,每味药都有它发挥的作用地。如果你说虚的厉害,最好的办法,直接吃附子理中丸就行了。

问:有个朋友头上长了些小疙瘩,略高出皮肤,外观微红,不痒不痛,前额到头顶之间,舌淡边有齿印,二便正常,有慢性胃病,不能吃凉,请问老师这是啥原因呢?


答:看来是慢性胃病引起的,把胃治疗好了,小疙瘩就会下去了。


问:请问一女 孩17岁,每年的春夏总爱起疙瘩,很痒还出水。位置在内外脚踝上三寸左右,平时爱吃零食。


答:内脚踝上三寸大约是三阴交穴,外侧脚踝上应该胆经上的问题,那么春夏总爱起疙瘩,很痒还出水,湿气重,应该有脾气虚,脾气湿,可能还有一些肝血不足、肝气燥动的这些情况。春夏一个是多风,一个是多湿,体质上或是湿气重、风燥啊这两种情况为主。为什么是风,可能是因为湿气重、阳气虚,然后脾气运行不畅,这样导致肝气疏泄不畅,肝气疏泄不畅就会出现肝气的郁滞,肝气郁滞会郁热生燥,所以会痒,这一连串的反应。她平时爱吃零食,现在零食呢,很多这种机器制造出来的食品都让人很害怕,添加的东西太多,最好不吃。很难说这些食品、饮料能不能对身体有一个伤害作用,这个不好说。就算自己做,自己从市场买的青菜、粮食、米面,很难说里面没有掺杂的东西,更何况是工厂造出来的东西。


问:本人有胃粘膜薄,容易出现胃炎胃溃疡、 不能吃辣的,吃辣的就犯胃病,大便便秘,吃多了就消化不好,工作紧张就出现消化不好,腹胀,但胃口还是比较能吃,就是不能吃多了。如何调理?


答:这种情况需要治疗了,可以慢慢改善。像这样一种情况总是加重他的病理变化的话,可能会出现类似今天讲的病例,可能会出现胃阴的受伤,那个时候再往回修理,治疗起来比现在更困难,所以现在赶紧去治疗。如何调理是医生的事了,因为几句话,很简单的描述,没法说。我所能说的就是不吃辣的。


问:老师,从立夏开始,手指脱皮,手上也会起小水泡,痒痒的,一抓就破了,脚有些地方也会,是不是太湿了


答:确实是太湿气了。


问:去年吃了一冬天的人参(白参),今年感觉肚子胀,可还有饿的感觉,以前没有这种情况,和吃人参有关系吗?


答:可能有关系,白参是偏于补阴气的,可能没有注意把气运转起来去吸收,导致脾气运转出现问题,说以肚子胀。过去进补很少单用人参的。不怕麻烦的可以用理中丸,不用附子,其中包括人参。到药店把人参打粉,做成丸药吃。这四味药是人参、白术、干姜、甘草。怕麻烦可以买一点附子理中丸,可能吃两三天这个胀就下去了。


问:那手上脚老起这种水泡,老喜欢去抓,老师,早上喝姜枣汤对这些水泡有没有作用?在内改变,平时多吃怀山芡实有作用吗?枣吃多了是不是也影响脾的运转?


答:早上喝姜枣汤对水泡有没有作用,我觉没什么作用。这个脾气虚湿气就会加重,关键要让中气运转起来,现在像养生节目很火爆,把营养学方面的或搞养生方面的,编书,按照查资料或按照主观的想法写出来的东西,比如这个淮山药也好、芡实也好等等很。但要从实际临床上看健脾祛湿,用这两种药是达不到的。道理很简单,健脾直接吃理中丸就行了,这样就会有效果。枣吃多了,脾气会运转不好,特别是脾胃本身不好的人,枣吃多了更运转不好。


弘毅生问:小儿咳嗽的辨证和方药?


答:大体上来说,小儿的咳嗽,主要有三种,第一种是食积,食积之后阻滞气机升降,阻滞气机升降之后呢,甲木之气会受到阻碍,会出现上热,会出现干咳,舌头红降,但是中焦和下焦很少有热的,还是偏于寒湿的。第二种是感冒之后的咳嗽,这应该算在太阳病里面,寒湿没有排除出去。第三种是长期久咳会伤肺阴,这种是阴虚咳嗽,但是这种病人比例较小。第一种出现食积这种情况还是因为脾虚,运转不够。所以小儿咳嗽从从比例上来说还是脾虚、肾虚、肺气不降这三种。

 

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