伤寒九十论(下)

伤寒九十论(下)

 

　宋·许叔微撰。成书于1132年。一卷。本书以作者经治的九十个典型病案为题,并结合《内经》、《伤寒论》等理论,对伤寒常见病证加以探讨,以案证理,阐明辨证要点、类证鉴别及用药关键。理论联系实际,剖析详明,多有创见,充分反映了许氏尊古不泥、通常达变的特点,对后世有所启迪。该书为许氏运用经方的医验实录,可视为我国现存最早的一部医案专著,但由于其内容以伤寒为主,且以“论”名书,故多将其归于伤寒著作类。

 

 

發黃証（四十六）

五月，避地維揚東面裡沙中，一豪子病傷寒八九日，身體洞黃，鼻目皆痛，兩膊及項頭腰皆強急，大便澀，小便如金，予診曰：脈緊且數，其病脾先受濕，暑熱蘊蓄於足太陰之經，宿谷相搏，郁蒸而不得泄，故使頭面有汗，項以下無之，若鼻中氣冷，寸口近掌無脈，則死，今脈與証相應，以茵陳湯調五苓散與之，數日瘥。

濕家發黃証（四十七）

人病身體疼痛，面黃，喘，滿，頭痛，自能飲食，大小便如常，或者多以茵陳五苓散與之。 予診其脈曰：大而虛，鼻塞且煩，其証如前，則非濕熱與宿谷相搏，乃頭中寒濕，仲景云疼痛發熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，納藥鼻中則愈，而仲景無藥方，其方見外台刪繁証云，治天行熱毒，通貫臟腑，沉鼓骨髓之間，或為黃膽，須瓜蒂散，瓜蒂二七枚，赤小豆秫米各二七枚，為末，如大豆許，內鼻中，縮鼻當出黃水，慎不可吹入鼻中深處。

黃入清道証（四十八）

夏有高師病黃証，鼻內 疼，身與目如金色，小便赤澀，大便如常，則知病不在臟腑，今眼睛疼，鼻額痛，則知病在清道中矣！清道者華蓋，肺之經也。若服大黃，則必腹脹為逆，當用瓜蒂散，先含水，次搐之，令鼻中黃水盡則愈，如其言，數日而病除。

先汗後下証（四十九）

己酉夏，一時官病傷寒，身熱頭疼無汗，大便不通，已五日矣！予適自外邑歸城，訪之，見醫者治大黃芒硝輩，將下之矣！予曰子姑少待，予適為診視，視之脈緩而浮，臥密室中，自稱惡風，予曰：病患表証如此，雖大便閉，腹且不滿，別無所苦，何遽便下，於仲景法，須表証罷。 方可下，不爾，邪毒乘虛而入內，不為結胸，必為協熱利也。予作桂枝麻黃各半湯，繼之以小柴胡湯。然汗出，大便通，數日愈。 論曰：仲景云，傷寒病多從風寒得之，始表中風，寒入裡，則不消矣！擬欲攻之，當先解表。 方可下之，若表已解，而內不消，大滿大堅，實有燥屎，方可議下，若不宜下而遽攻之，諸變不可勝數，輕者必篤，重者必死。

太陽瘀血証（五十）

仇景莫子儀病傷寒七八日，脈微而沉，身黃發狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便反利，醫見發狂，以為熱毒蓄伏心經，以鐵粉牛黃等藥，欲止其狂躁，予診之曰非其治也。此瘀血証爾，仲景云陽病身黃，脈沉結，小腹硬，小便不利，為無血，小便自利，其人如狂者，血証也。可用抵當湯。 再投，而下血幾數升，狂止，得汗而解，經云血在下則狂，在上則忘，太陽膀胱經也。隨經而蓄於膀胱，故臍下脹，自闌門會滲入大腸，若大便黑者，此其驗也。

陰病陽脈証（五十一）

劉中道初得病，四肢逆冷，臍中築痛，身疼如被杖，蓋陰証也。急投金液來複之類，其脈得沉而滑，蓋沉者陰証也。滑者陽脈也。病雖陰而是陽脈，仲景所謂陰証見陽脈生也。於是再灸臍下丹田百壯，謂手足溫，陽回，體熱，而汗解。 或問滑脈之狀如何，曰仲景云翕奄沉名曰滑，古人論滑脈，雖云往來前卻，流利展轉，替替然與數相似，曾未若仲景三語而足也。翕合也。言張而複合也。故云翕為正陽，沉言脈降而下也。 故曰沉為純陰，方翕而合，俄降而下，奄謂奄忽之間複降也。仲景論滑脈，方為諦當也。

辯少陰脈緊証（五十二）

玄華得傷寒六七日，煩，昏，睡多吐嘔，小便白色，自汗出，予診其脈，寸口尺中俱緊，謂曰寒中少陰經中，是以脈緊，當作少陰治也。仲景云病患脈緊反汗出，亡陽也。屬少陰証，當咽痛而複吐利，蓋謂此也。 有難者曰：脈訣以緊為七表，仲景以緊為少陰，緊脈為陰耶，予曰寸口脈俱緊者，口中氣出。 唇口乾燥，蜷臥，足冷，鼻中涕出，舌上白苔，勿妄治也。又云緊則為寒，又云曾為人所難，緊脈從何而來，師曰：假令亡汗若吐，以肺裡寒，故令脈緊，又曰寸口脈微，尺中緊，其人虛損多汗，由是觀之，則是寒邪入經絡所致，皆虛寒之脈也。其在陽經則浮而緊，在陰經則沉而緊，故仲景云浮緊者名為傷寒，又云陽明脈浮而緊者，必潮濕，此在陽則脈浮而緊者，仲景又云病患脈陰陽俱緊者，屬少陰，又云寸口脈微，尺脈緊，其人虛損多汗，則陰常在絕不見陽，又云少陰，脈緊至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者。 此欲解也。此在陰沉而緊也。仲景云浮為在表，沉為在裡，數為在腑，遲為在臟，欲知表裡臟腑。 先以浮沉遲數為定，然後兼餘脈而定陽陰也。若於脈訣而言，則疏矣！故予嘗謂傷寒脈者，當以仲景脈為準法。

青筋牽引証（五十三）

吳德甫戊申春病傷寒，先寒後熱，項筋強急，腳蜷縮不得伸，醫者欲以麻黃輩除其頸強，又欲桂枝加附除其足縮，予曰：皆非治也。此時行疫氣，病，為青筋牽引，投以柴胡地黃湯，三服而病已。 論曰：龐安常論四時受乖氣，而成臟腑陰陽濕毒者，春名青筋牽，夏曰赤脈攢，秋名白氣狸。 冬名黑骨溫毒，四季中十八日名黃肉，隨毒瓦斯在頭項，使人青筋牽急，故先寒後熱，腳縮不得伸。 蓋謂此，夫天行之病，大則流毒天下，小則方次一鄉，亦有遍著一家者，悉由氣運郁結，變成乖戾之氣，人命遭之所成病者，能調護將理，庶可免耳。

下膿血証（五十四）

遠族人患傷寒，他醫以陰証治之，硫黃附子相繼而進，旬日大脹下膿血，或如赤豆汁，醫尚作少陰証治，複下桃花湯治之，予因診視曰所誤多矣！表裡虛，熱氣乘虛入腸胃，而又投以燥藥。 是以下膿血也。遂投梅煎散，數劑愈。

刺陽明証（五十五）

庚戌五月，李氏病傷寒，身熱頭痛無汗，渾身疼痛，脈浮大而緊，予投以麻黃湯，數服，終不得汗，又多用張苗燒蒸之法，而亦不得，予教令刺陽明，少間汗出 遍身，一時間，是夕身涼病退。 論曰：刺熱論云，熱病先手臂痛，刺陽明而汗出，又曰刺陽出血如大豆，病已，蓋謂刺也。 陽明穴，在手大指內側，去爪甲角，手陽明脈之所出也。刺可入同身寸之一分，留一呼，大凡傷寒熱病，有難取汗者，莫如針之為妙，仲景云凡治溫病可刺五十九穴，素問云病甚者為五十九刺。 其詳在注中。

陰陽交証（五十六）

裡有張姓者，病傷寒，醫汗之，汗雖出，身熱如舊，予診之曰：得汗，宜身涼脈靜喜食，今脈躁，身熱，不食，狂言，病名陰陽交，不可治也。素問黃帝問有溫病，汗出輒複熱，而脈躁。 病不為汗衰，狂言不能食，名何疾，岐伯曰病名陰陽交，交者死也。人所以汗出者，皆生於谷。 谷生於精，今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則能食而不複熱矣！汗者精氣。 今汗出而複熱者，是邪勝也。不能食者精無俾也。其壽可立而傾也。果半日死。

陰陽易証（五十七）

己巳，鄰人王友生以販京為業，蓄一婢，患傷寒，熱八九日，予為治之，得汗而愈，未數日生自病，身熱頭重不欲舉，目中生花，召予視之，予曰：是必傷寒初愈，婦人交接得之，即令陰頭上必腫，小腹絞痛，然是陰陽易也。生曰前患者婢子、意謂已安，遂與之交，翌日得此疾，良苦，予曰：失所治，必吐舌數寸而死，予作 鼠糞，燒 散等，以利其毒瓦斯，旬日安。

叉手冒心証（五十八）

乙巳六月，吉水譚商人寓城南，得傷寒，八九日，心下惕惕然，以兩手捫心，身體振振動搖。 他醫以心痛治之，不效，予曰：此汗過多之所致也。仲景云持脈時，病患叉手自冒心，心下悸。 所以然者以重獲汗，虛，故如此，又云發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯証，予投黃 建中真武，及甘草桂枝，漸得平複。

傷寒耳聾証（五十九）

戊申年，類試山陽，一時官病傷寒八九日，耳聾而無聞，楚醫少陽治，意謂仲景稱少陽受病。 則脅痛而耳聾也。予診之曰：兩手脈弱而無力，非少陽証也。若少陽則渴飲水，心煩，但寐，咽痛，今俱無此証，但多汗驚悸，必汗過多所致也。仲景云未持脈時，令病患咳，而不咳者，兩耳聾無所聞也。所以然者，因重發汗，虛，故如此，病家曰醫者嘗大發汗矣！遂投以真武白朮附子湯輩，數日，耳有聞而愈。

揚手躑足証（六十）

己酉，王仲賢患傷寒，發熱頭痛，不惡風，身無汗，煩悶，脈浮而緊，八九日不退，予診之曰：麻黃証也。所感多熱，是以煩躁，遂投以麻黃湯三服，至暮，煩愈甚，手足躁亂，揚躑不止。 或以為發狂，須用寒藥，予爭之曰：此汗証也。幸勿憂，切忌亂服藥，守一時，須稍定，比寐少時中，汗出矣！仲景云至六七日三部大，手足躁亂者，欲解也。蓋謂此耳，若行寒劑，定是醫殺。

遺尿証（六十一）

城南婦人，腹滿身重，遺尿，言語失常，他醫曰：不可治也。腎絕矣！其家驚憂無措，密召予至，則醫尚在座，乃診之曰：何謂腎絕？醫家曰仲景謂溲便遺失，狂言，反目直視，此謂腎絕也。予曰：今脈浮大而長，此三陽合病也。胡為腎絕，仲景云腹滿身重，難以轉側，口不仁，譫語，遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足厥冷，白虎証也。今病患譫語者，以不當汗而汗之，非狂言反目直視，須是腎絕脈，方可言此証，乃投以白虎加人參湯，數服而病悉除。

舌上滑苔証（六十二）

丁未五月，鄉人邢原暉病傷寒，寒熱往來，心下郁悶，舌上白滑苔，予曰：舌上滑苔有數証。 有陰陽脈緊，鼻出涕者，有臟結而不可治者，有溫瘴，丹田有熱者，有陽明，脅下堅者，此証屬陽明，宜梔子湯吐之於前，小柴胡繼於其後，數日汗解而愈。

衄血証（六十三）

睢陽張士美病傷寒七八日，口燥飲水而不咽入，俄而衄血，脈浮緊，身熱，醫者云傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄血者，屬麻黃湯，予曰：不可，古人雖云當汗不汗，熱化為血，此証亦有不可汗者，仲景云陽明病，口燥，但欲飲水而不咽者，必發衄，衄家不可發汗，發汗則額上陷。 不得眠，不能 ，此只可用犀角湯，地黃湯，若當時行麻黃，必額上陷，直視不眠也。

傷寒脅痛証（六十四）

董齊賢病傷寒數日，兩脅挾臍，痛不可忍，或作奔豚治，予視之曰非也。少陽膽經，循脅入耳，邪在此經，故病心煩，喜嘔，渴，往來寒熱，默不能食，胸脅滿悶，少陽証也。始太陽傳入此經，故有是証，仲景云太陽病不解，傳入少陽，脅下滿乾嘔者，小柴胡湯主之，三投而痛止。 續得汗解。

傷寒溫瘧証（六十五）

友人孔彥輔病傷寒，身大熱，頭痛，自汗，惡熱，陽明証也。此公不慎將理，病未除，當風取涼以自快，越半月，寒熱大交作，予再視之，則為壞病溫瘧矣！仲景云若十三日以上，更感異氣，變為他病者，當依舊壞病証而治之，若脈陰陽俱盛，重感於寒，變成溫瘧，脈之變証，方治如法，乃小柴胡湯之類，加桂枝，治之，愈。 論曰：往來嘗見一士人施瘧方，以榜睢陽市肆，柴胡白虎之類也。俗人不問是何瘧証，例用前方，往往反變大疾，嗚呼，將欲濟人，反致損人，豈理也哉，予嘗謂瘧証最多，有暑瘧，食瘧。 脾寒瘧，手足三陰三陽皆有瘧，脾肺腎肝心胃亦有瘧，各各不同，安得一概與柴胡白虎湯耶，誤治尚可擬議，惟脾寒中暑二証，若水火不相將，素問曰夏傷於暑，秋為 瘧，又曰夏暑汗不出者。 秋成風瘧，始因伏暑，得秋氣乃發，故先熱後寒，或熱多寒少，頭目昏痛，虛則發戰，汗出一時而止，蓋心惡暑氣，心為君，心不受邪，而心包絡痰涎所聚，暑伏於涎中，豈比脾寒而濃朴草果所能驅溫瘧，而柴胡黃芩所能止也。非砒 腦麝之屬不能入，故暑瘧脾寒患者多，而醫者不識，妄投以寒藥，真氣先受病，所以連綿不已也。予嘗精究瘧証一病，須詳審諦當，然後行藥，十治十中無有失者，眾人以瘧為難療，予獨以為易治，要在別其証類，識其先後耳，因論溫瘧言及此，亦欲使患者知藥不可妄投也。素問瘧論甚詳，當精觀之。

發斑証（六十六）

族有乳媼，患傷寒七八日發斑，肌體如火，脈洪數而牢，心中煩滿不快，俄而變赤黑斑，其家甚驚惶，予曰：此溫毒也。溫毒為病最重，而年齒為邁，是誠可憂也。仲景云傷寒脈洪數，陰脈實大，更遇濕熱，變成溫毒，溫毒最重也。故斑疹生，心下不快，痞悶，遂以升麻玄參湯與之。 日夜四五服，斑退而愈。 論曰：華佗云傷寒五日在腹，六日在胃，入胃則可下也。若熱毒未入於胃，而先下之者，其熱乘虛入胃，則胃爛，然熱入胃，要須複下之，不得留在胃中也。胃若實。 為致此病，三死一生，其熱微者赤斑出，劇者黑斑出，赤斑出者五死一生，黑斑出者十死一生。 但看人有強弱耳，病者至日，不以時下之，熱不得泄，亦胃爛斑出，蓋此是惡候，若下之早，則熱乘虛入胃，或下遲，則熱入不得泄，須是乘機不可失時，庶幾輕可也。

臟結証（六十七）

甲辰，鹽商艤舟江次，得傷寒，胸膈痞，連臍下旁不可忍，飲食不進，予診之曰：此非結胸。 乃臟結也。不可救矣！臟結者寸脈浮，關脈細小沉緊者，尚有白苔，痛引小腹則死，仲景云痛引小腹，入陰經者死，次日痛引小腹，午時果死。

陽結証（六十八）

豫章劉商人，傷寒，發熱，口苦咽乾，腹滿，能食，大便閉，醫作陽明治，召予視，同坐。 予問醫曰：何以見証屬陽明？醫曰：仲景云陽明中風，口苦咽乾腹滿，又云陽明病若能食名曰中風，不能食名曰傷寒，又曰少陽陽明者胃中煩，大便難，是審茲三者，全是陽明証也。予曰：陽明之脈長而實，中風者必自汗，今証雖陽明，然脈反見數，而身無汗，果可作陽明治否，醫無以應，予曰：以仆觀之，所謂陽結也。今計其日已十六日矣！來日當病劇，當與公治之，其家疑而不決，來日病果大作，亟召，予曰：是陽結証也。仲景云脈有陰結陽結，何以別之？答曰其脈浮而數，能食不大便，此為實，名陽結也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反 ，名曰陰結。期十四日當劇，今病者十七日而劇者，是其候也。乃投以大柴胡，兩啜而病除矣。論曰：仲景云，脈來靄靄如車蓋者，名曰陽結，脈來累累如循長竿者，名曰陰結，靄靄如車蓋，則是浮是數之狀，仲景所謂善取象矣！然則陽結何以十七日當劇，陰結何以十四日當劇？蓋十七日老陽少陽之數，十四日老陰少陰之數也。老陽之數九，少陽之數七，七九計十六，更進一數，陽之數而其道常繞，又陽數奇，故也。老陰之數六，少陰之數八，八六計十四日，不進者，陰主靜，而其道常乏，又陰數偶也。如此盈虛消長，不能逃乎時數。

傷寒協熱利証（六十九）

庚戌四月，鄉婦吳氏病傷寒，頭疼身熱，下利不止，眾醫多以附子理中金液治之，煩躁而利愈甚，予視之曰：脈遲而沉，若臍下熱，則協熱利也。投三黃熟艾湯，三服而利止渴除，漸投以解肌汗藥，而得汗瘥。

胃熱嘔吐証（七十）

丁未歲夏，族妹因傷寒，已汗後，嘔吐不止，強，藥不下，醫以丁香硝石硫黃藿香等藥治之。 蓋作胃冷治也。予往視之，曰：此汗後餘熱尚留胃脘，若投以熱藥，如以火濟火，安能止也。故以香薷湯，竹茹湯，三服愈。

霍亂轉筋証（七十一）

夏，鐘離德全一夕病，上吐下瀉，身冷，汗出如洗，心煩躁，予以香薷飲與服之，翌日遂定。 進理中等調之痊。 論曰：仲景云，病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病，答曰此名霍亂，自吐下又利。 止而複作，更發熱也。此病多由暑熱，陰陽不和，清濁相干，飲食過傷，三焦溷亂，腹中撮痛。 煩渴不止，兩足轉筋，殺人頗急，不可緩也。

兩脛逆冷証（七十二）

江西茶客吳某，病，頭疼如裹，兩腳自膝以下皆冷，胸間多汗，時時譫語，醫作陰証，治以附子輩，意其足冷而厥也。予診其脈關濡尺急，遂斷以濕溫脈証，其病先日受濕，而又中 ，濕熱相搏，故此証成，急以白虎三投而解。

汗後勞複証（七十三）

有人傷寒，得汗數日，忽身熱自汗，脈弦數，宛然複作，斷之曰：勞心所致也。神之所舍。 未複其初，而又勞傷其神，營衛失度，當補其子，益其脾，解其勞，庶幾便愈，醫者在座，難之曰：虛則補其母，今補其子，出在何經也。予曰：出千金方論，子不知虛勞之証乎，難經曰：虛則補其母，實則瀉其子，此虛則當補其母也。千金方，心勞甚者，補脾氣以益其心，脾旺則感於心矣！此勞則補其子也。蓋母生我者也。子繼我助我者也。方治其虛，則補其生我者，與錦囊所謂本骸得氣，遺體受蔭同義，方治其勞，則補其助我者，與荀子未有子富而父貧同義，故二者補法各自有理，醫唯唯而退。

汗後瘡瘍証（七十四）

李琛大夫病傷寒，發熱，面目俱赤，氣上沖，腹滿大小便閉，無汗，脈緊而長，予令服大承氣湯，他醫以小柴胡湯與之，不驗，又以大柴胡湯與之，亦不效，又增大柴胡湯大劑，大便通。 下燥屎得愈，乃夸曰果不須大承氣，予笑曰：公苟圖目前，而不知貽禍於後，病雖瘥，必作瘡瘍之証，後半月，忽體生赤瘡，次日背發腫如盤，堅如石，痛不堪忍，渠以為背疽憂甚，急召予。 予曰：瘡瘍之証也。若當日服承氣，今無此患矣！治以數日瘥，或者問何以知其瘡瘍之証？予曰仲景云，趺陽脈滑而緊者，胃氣實，脾氣強，持實擊強，痛還自傷，以手把刃坐作瘍，蓋病勢有淺深，藥力有輕重，治者必察其病者如何耳，疾勢深則以重劑與之，疾勢輕則以輕劑與之，正如持衡，錙銖不偏也。不然，焉用七方十劑，今病患毒邪如此深，須藉大黃、朴硝，蕩滌臟腑經絡毒瓦斯，利三二行，則邪毒皆去，今醫小心謹慎，又不能了了見得根源，但以大柴胡得屎，因謂大便通行，便得安痊，不知遺禍於後，必瘡瘍，當時若聽予言，豈有斯患。

面垢惡寒証（七十五）

一尼病頭痛身熱，煩渴，躁，診其脈大而虛，問之曰小便赤，背惡寒，毛竦洒洒然，面垢中暑也。醫作熱病治，但未敢服藥，予投以白虎湯，數日愈。 論曰：仲景云脈虛身熱，得之傷暑，又云其脈弦細芤遲何也。素問曰寒傷形，熱傷氣，蓋傷氣不傷形，則氣消而脈虛弱，所以弦遲芤細，皆虛脈而可知矣。

傷寒下利証（七十六）

呂商得傷寒，自利腹滿，不煩，不渴，嘔吐，頭痛，子診趺陽脈大而緊，曰太陰証也。若少陰下利必渴，今不渴，故知太陰証，仲景云自利不渴屬太陰，調治數日愈。 論曰：或問傷寒何以診趺陽？予曰仲景稱趺陽脈大而緊者，當即下利，脈經云下利脈大為未止，脈微細者今日愈，仲景論趺陽脈九十一處，皆因脾胃而設也。且如稱趺陽脈滑而緊，則曰滑乃胃實，緊乃脾弱，趺陽脈浮而澀，則曰浮為吐逆，水谷不化，澀則食不得入，趺陽脈緊而浮。 浮則腹滿，緊則絞痛，趺陽脈不出，則曰脾虛，上下體冷，膚硬，則皆脾胃之設可知矣！大抵外証，腹滿自利，嘔惡吐逆之類，審是病在脾胃，而又參決以趺陽之脈，則無失矣！其脈見於足趺之陽，故曰趺陽，仲景譏世人握手而不及足。

傷寒閉目証（七十七）

李思順得傷寒，惡寒發熱，口中氣熱如火，不絕七八日矣！而目閉不肯開，予診其脈，陰陽俱緊，是必汗之而複下之故也。此壞証矣！病家曰：一醫於三日前汗之不愈，一醫複下之，而目閉矣！遂投以小柴胡湯，五啜而愈。 論曰：或問何以知其汗下而目閉？予曰：仲景稱傷寒發熱，口中氣勃勃然，頭痛目黃，若下之則目閉，又云傷寒脈陰陽俱緊，惡寒發熱，目赤，脈多睛不慧，醫複汗之，咽中傷，若複下。 則兩目閉，此壞証，須小柴胡湯，調之愈。

傷寒表實証（七十八）

羽流病傷寒，身熱頭痛，予診之曰：邪在表，此表實証也。當汗之，以麻黃輩，數日愈。論曰：或問傷寒因虛，故邪得以入之，今邪在表，何以為表實也？予曰：古人稱邪之所湊，其氣必虛，留而不去為病則實，蓋邪之入也。始因虛，及邪居中反為實矣！大抵調治傷寒，先要明表裡虛實，能明此四字，則仲景三百九十七法，可坐而定也。何以明之？有表實，有表虛，有裡實，有裡虛，有表裡俱實，有表裡俱虛，予於表裡虛實百証歌中，嘗論之矣！仲景麻黃湯類，為表實而設也。桂枝湯類，為表虛而設也。裡實，承氣之類，裡虛，四逆理中之類，表裡俱實。所謂陽盛陰虛，下之則愈也。表裡俱虛，所謂陰盛陽虛，汗之則愈也。

手足逆冷証（七十九）

酒家朱三者，得傷寒，六七日，自頸以下無汗，手足厥冷，心下滿，大便秘結，或者見其逆冷。 又汗出滿悶，以為陰証，予診其脈沉而緊，曰此証誠可疑，然大便結者為虛結也。安得為陰，脈雖沉緊，為少陰証，然少陰証多矣！是自利未有秘結，予謂此半在表，半在裡也。投以小柴胡湯，大便得通而愈。 論曰：傷寒，惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便 ，脈細者，此為陽微結，必有表複有裡也。脈沉亦在裡也。汗出為陽微，假令純陰結，不得複有外証，悉入在裡，此為半在表半在裡也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解也。難者曰：仲景云病患脈陰陽俱緊，及汗出者，亡陽也。此屬少陰，今云陰不得有汗，何也。今頭汗出，故知非少陰也。何以頭汗出，則知非少陰，予曰：此說正是議議處，謂四肢冷，脈沉緊，腹滿，全是少陰，然大便硬，頭汗出，不得謂少陰，蓋頭者三陽所聚，三陽自胸中而還，有頭汗出，自是陰虛，故曰汗出為陽微，是陰不得有頭汗也。若少陰有頭汗，則九死一生，故仲景平脈法云，心者火也。名火陰，其病，頭無汗者可治，有汗者死。 心為手少陰，腎為足少陰，然相與為病，以意逆志，是謂得之。

寒熱類傷寒証（八十）

一尼病，惡風，體倦，乍寒乍熱，面赤心煩，時或有汗，他醫以傷寒溫瘧治之，見其寒熱往來，時方疫氣大作也。大小柴胡雜進，數日愈甚，轉劇，予診之曰：兩手不受邪，厥陰，脈弦長而上魚際，此非傷寒，乃陰動不得陽也。此正與倉公治一繡女病同，投以抑陰等藥，數日愈。 論曰：昔褚澄云，治師尼寡婦，別製方，蓋有為也。師尼寡婦，獨居怨曠，獨陰而無陽，欲心屢萌，而不適其欲，是以陰陽交爭，乍寒乍熱，虛汗倦怠，全類溫瘧，久久成癆瘵矣！嘗記史書倉公傳載，濟北王侍者繡女病，腰背寒熱，眾醫皆為寒熱也。倉公曰病得之欲男子而不可得也。何以知之，診其脈。 肝部弦出寸口，是以知也。男子以精為主，女子以血為主，男子精溢則思室，女子血盛則懷胎，肝攝血者也。 今肝脈弦長上寸口及魚際，則血盛欲男子之候也。然則治師尼寡婦，尤不可與尋常婦人一概論也。

失汗衄血証（八十一）

裡人秦氏子得傷寒，發熱，身疼，骨節疼痛，惡風無汗，或者勸其不須服藥，待其自安，如是半月矣！而病不除，不得已召醫治之，醫至問日數，又不審其脈與外証，但云已過期矣！不可汗下矣！且與調氣藥以正氣，複延予，予診其脈，浮澀而緊大，此麻黃証無疑者，但恐當汗不汗。 化為衄血，必有是証，言未已，衄血作，予急以麻黃湯與之，繼之以犀角地黃湯，血止汗解愈。 論曰：仲景云凡作湯藥，不可避晨夜，覺病須臾，即宜便治，不等早晚，則易愈，或稍遲， 病即傳變，雖欲除必難為力，今醫不究根源，執以死法，必汗之於四日之前，下之於四日之後。 殊不知此惑也。又云病不服藥，猶得中醫，此為無醫而設也。若大小便不通，必待其自瘥乎，蓋前後不得溲，必下部腹脹，數日死矣！又況結胸蓄血，發狂發斑之類，未有勿藥而愈者，知者知變，愚者執迷，以取禍也。須是隨病淺深，在表在裡，或陰或陽，早為治療，如救火及溺然，庶易瘥，素問云邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑。 其次治五臟，治五臟者半死半生也。扁鵲望齊侯而逃，其斯之謂歟。

脾約証（八十二）

一豪子郭氏，得傷寒數日，身熱，頭疼，惡風，大便不通，臍腹膨脹，易數醫，一醫欲用大承氣，一醫欲大柴胡，一醫欲用蜜導，病家相知凡三五人，各主其說，紛然不定，最後請予至。 問小便如何，病家云小便頻數，乃診六脈，下及趺陽脈浮且澀，予曰：脾約証也。此屬太陽陽明。 仲景云太陽陽明者脾約也。仲景又曰趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則，其脾為約者，大承氣大柴胡恐不當，仲景法中麻仁丸不可易也。主病親戚尚爾紛紛，予曰： 若不相信，恐別生他証，請辭，無庸召我，坐有一人，乃弟也。逡巡曰：諸君不須紛爭，既有仲景証法，相當，不同，此說何據，某雖愚昧，請終其說，諸醫若何，各請敘述，眾醫默默，紛爭始定，予以麻仁丸百粒，分三服，食頃間盡，是夕大便通，中汗而解。 論曰：浮者風也。澀者津液少也。小便頻數，津液枯竭，又爍之以風，是以大便堅 ，乃以大黃朴硝湯劑蕩滌腸胃，雖未死，恐別生他証，嘗讀千金方論腳氣云，世間人病有親戚故舊遠近問病，其人曾不經一事，未讀一方，騁騁詐作明能，詭論，或言是虛，或言是實，或以為風，或以為虫，或道是水，或道是痰，紛紛謬說，種種不同，破壞病患心意，莫知孰是，遷延未定，時不待人，忽然致禍，各自走散，凡為醫者要識病淺深，探賾方書，博覽古今，是事明辨，不爾， 大誤人事，識者宜知以為醫戒。

格陽關陰証（八十三）

張養愚患傷寒八九日以上，吐逆，食不得入，小便疰悶不通，醫作胃熱而吐，傳入膀胱，則小便不通也。予診其脈，見寸上二溢，而尺覆關中，伏而不見，乃斷之曰：格陽關陰証也。陽溢於上，不得下行，陰覆於下，不得上達，中有關格之病，是以屢汗而不得汗也。予投以透膈散，三啜而吐止，小便利而解。 論曰：或問何謂格陽關陰？答曰難經云關以前動者，陽之動也。脈當見九分而浮，過者，法曰太過，減者，法曰不及，遂入尺為覆，為內關外格，此陰乘之脈也。又曰陰氣太盛，陽氣不得營，故曰關，陽氣太盛，陰氣不得營，故曰格。陰陽俱盛，不能相營也，故曰關格。關格者不得盡期而死矣！素問曰人迎，四盛以上為格陽，寸口，四盛以上為關陰，人迎與寸口，俱盛四倍以上為關格。仲景云在尺為關，在寸為格，關則小便不利，格則吐逆。又趺陽脈浮而澀，浮則吐逆。 水谷不化，澀則食不得入，名曰關格，由是言之，關脈沉伏而澀，尺寸有覆溢者，關格病也。何以言之，天氣下降，地氣上升，在卦為泰，泰者通也。天氣不降，地氣不升，在卦為否，否者閉也。今陽不降，上魚際為溢，故其病吐逆，名為外格，陰不得上浮入尺為覆，故其病，小便不通。 為內關，此關格之異也。

太陽陽明合病証（八十四）

有豪子病傷寒，脈浮而長，喘而胸滿，身熱頭疼，腰脊強，鼻乾，不得眠，予曰：太陽陽明合病証，仲景法中有三証，下利者葛根湯，不下利嘔逆者加半夏，喘而胸滿者麻黃湯也。治以麻黃湯，得汗而解。 論曰：或問傳入之次第，自太陽陽明少陽太陰少陰厥陰何哉，說者謂陽主生，故足太陽水。 傳足陽明土，土傳足少陽木，為微邪，陰主殺，故太陰土傳少陰水，水傳足厥陰木，為賊邪，少陰水傳厥陰木，安得為賊也。故予以為不然，素問陰陽離合論云，太陽根起於至陰，結於命門。 名曰陰中之陽，陽明根起於厲兌，名曰陰中之陽，少陽根起於竅陰，名曰陰中之少陽，太陰根起於隱白，名曰陰中之陰。 少陰根起於涌泉，名曰陰中之少陰，厥陰根起於大敦，名曰陰之絕陰，大抵傷寒始因中之氣得之於陰，是以止傳足經者，是陰中之陽，陽中之陰，亦自然之次第也。故此篇因黃帝問三陰三陽之離合，岐伯自聖人南面而立前曰廣明而推之，且以太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，太陰為開，厥陰為闔。 少陰為樞，六經不得相失，則其序有授矣！不特此也。以六氣在天而考之，厥陰為初之氣，少陰為二之氣，太陰為三之氣，少陽為四之氣，陽明為五之氣，太陽為六之氣，此順也。逆而言之。 則太陽而後陽明，陽明而後少陽，少陽而後太陰，太陰而後少陰，少陰而後厥陰，傷寒為病，在氣則逆而非順，自太陽而終厥陰也。

懊怫郁証（八十五）

士人陳彥夫病傷寒八九日，身熱無汗，喜飲，時時譫語，因下利後，大便不通三日，非煩非躁，非寒非痛，終夜不得眠，但心沒曉會處，或時發一聲如嘆息之狀，醫者不曉是何証，但以寧心寬膈等藥，不效，召予診視，兩手關脈長，按之有力，乃曰懊憹怫郁証也。此胃中有燥屎，宜與承氣湯，服之，下燥屎二十枚，次複下溏糞，得利而解。 論曰：仲景云陽明病下之，心中懊 而微煩，胃中有燥屎，可攻，宜承氣湯，又云病者小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，怫郁不得眠者，有燥屎也。承氣湯主之，蓋屎在胃則胃不和。 素問曰：胃不和則臥不安，此所以夜不得眠也。仲景云胃中燥，大便堅者，必譫語，此所以時時譫言也。非煩非躁，非寒非痛，所謂心中懊 也。聲口嘆息，而時發一聲，所謂水氣怫郁也。燥屎得除，大便通利，陰陽交和，是以其病得除。

兩手撮空証（八十六）

市人張某，年可四十，病傷寒，大便不利，日晡發熱，手循衣縫，兩手撮空，目直視急，更三醫矣！皆曰傷寒最惡証也。不可治，後召予，予不得已往診之，曰此誠惡候，染此者十中九死。 仲景雖有証而無治法，但云脈弦者生，澀者死，況經吐下，難於用藥，謾以藥與，若大便得通。 而脈強者，庶可料理也。遂用小承氣湯與之，一投而大便通利，諸疾漸退，脈且微弦，半月得瘥。 論曰：或問下之而脈得弦者生，何也。答曰：金匱玉函經云循衣摸床，妄撮，怵惕不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發熱譫語，承氣湯與之，余嘗觀錢仲陽小兒訣法，手循衣領，及亂捻物者，肝熱也。此証玉函列在陽明部，陽明胃也。肝有邪熱，淫於胃經，故以承氣湯瀉肝。 而得強脈，則平而和，胃且堅不受，此百生之理也。予嘗謂仲景論，不通諸醫書，以發明隱奧。 而專一經者，未見其能也。須以古今方書，發明仲景餘意。

下利服承氣湯証（八十七）

客有病傷寒，下利，身熱，神昏多困，譫語，不得眠，或者見其下利，以譫語為鄭聲，皆陰虛証也。予診其脈曰此承氣湯証也。眾皆愕然曰下利服承氣，仲景法乎，答曰：仲景云下利而譫語者，有燥屎也。屬小承氣湯，乃投以小承氣，得利止，而下燥屎十二枚，俄得汗解。 論曰：內經云微者逆之，甚者從之，逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也。帝曰何謂反治？岐伯曰寒因寒用，通因通用，王冰以為大熱內結，注瀉不止，熱宜寒療，結伏須除，以寒下之，結散利止，此寒因寒用也。小承氣止利，正合此理。

濕溫証（八十八）

丙午歲，商人張皓，季夏得疾，胸項多汗，四股時冷，頭痛譫語，予診其脈，關前濡，關後數，斷曰當作濕溫治，蓋先受暑，後受濕，暑濕相搏，是謂濕溫，投以白虎加參，次以白虎蒼朮。 頭痛漸退，足漸溫，汗漸止，數日愈，此病名賊邪，誤服藥則死。論曰：或者難云，何謂賊邪？予曰：難經論五邪，有實邪，虛邪，正邪，微邪，賊邪，從後來者為虛邪，從前來者為實邪，從所不勝者為賊邪，從所勝者為微邪，自病者為正邪，又曰假令心病中暑者為正邪，中濕得之為賊邪，今心先受邪，而濕勝之，水克火，從所不勝，斯為賊邪，五邪之最逆者也。難經有云濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急，濡弱見於陽部，濕氣搏暑也。小急見於陰部，暑氣濕蒸也。故經曰暑濕相搏，名曰濕溫，是為賊邪也。

血結胸証（八十九）

丁未歲，一婦患傷寒，寒熱，夜則譫語，目中見鬼，狂躁不寧，其夫訪予詢其治法，予曰：若經水適來適斷，恐是熱入血室也。越日亟告曰：已作結胸之狀矣！予為診之曰：若相委信，急行小柴胡湯等必愈，前醫不識涵養至此，遂成結胸証，藥不可及也。無已，則有一法，刺期門穴，或庶幾愈，如教而得愈。

論曰：或問熱入血室，何為而成結胸，予曰：邪入經絡，與正氣相搏，上下流行，或遇經水適來適斷，邪氣乘虛而入血室，血與邪迫，上入肝經，肝既受邪，則譫語如見鬼，肝病則見鬼。 目昏則見鬼，複入膻中，則血結於胸也。何以言之，蓋婦人平居，經水常養於目，血常養肝也。 方未孕，則下行之以為月水，既妊娠，則中蓄之以養胎，及已產，則上壅，得金化之以為乳，今邪逐之並歸肝經，聚於膻中，壅於乳下，非刺期門以瀉，不可也。期門者肝之膜原，使其未聚於乳，則小柴胡尚可行之，既聚於乳，小柴胡不可用也。譬如凶盜行於閭裡，為巡邏所迫，寡婦處女適啟其門，突入其室，婦女為盜所迫，直入隱奧，以避之，盜躡其蹤，必不肯出，乃啟孔道以行誘焉，庶幾其可去也。血結於胸，而刺期門，何以異此。

六陽俱絕証（九十）

一達官乘舟悉歸，四月風雨，飲食不時，得疾如傷寒狀，頭重自汗，身體悉疼，醫作中風濕証治投以術附姜附等湯，汗不止，單服附子，及灸臍下，亦不止，予往視之，曰六陽俱絕，不可治也。（其汗必如珠，驗之果然，半時卒，）論曰：難經云六陽氣俱絕者，陰與陽相離，陰陽相離，則腠理開，絕汗乃出，汗出如珠，轉而不流，夕占旦死，旦占夕死，此之謂也。蓋病者之汗，有陽盛陰虛，陰盛陽虛，陽盛者如骨蒸熱病之汗，則流溢如潤，陽絕者如此証，則凝聚而止，假如甑 之蒸物，出汗而散者，陽盛之類也。假如置冰於金銀瓦器中，汗出而凝聚不流，陽絕之証也。