小 儿 液 体 疗 法医药篇 2008-12-05 18:28:45 阅读34 评论0 字号：大中小 小 儿 液 体 疗 法 一、小儿体液平衡的特点 小儿体液平衡特点（一） 多 1、体液总量多，占体重80%，主要是细胞间液差快多 45%，而成人为30%，新生儿1周内血K+上小儿体液平衡特点 升、CL-上升，乳酸上升、HCO3下降。 2、不显性失水多（代谢旺盛、呼吸快，活动增加、体温升高）。体重计算约为成人的2倍。 小儿体液平衡特点（二） l快 1、水交换快，婴儿每日的水交换量约等于细胞外液的1/2，而成人仅为1/7，快3-4倍。 2、消化道的液体交换快，正常人每日分泌消化液，约为血浆量的1-2倍或细胞外液的2/3，绝大部分回吸收，极少量随大便排出，婴儿的交换率是成人的7倍。 小儿体液平衡特点（三） 差 1、肾脏浓缩功能差。正常成人可使尿稀释到尿比重1.003，浓缩到比重1.035，而新生儿和小婴儿只能浓缩到1.020。 2、对水的依赖性大，对缺水的耐受力比成人差。 3、肾脏调节酸硷能力差，易致代谢性酸中毒（因肾脏排泄CL-、磷酸盐、H+和产氨能力差。） (一)小儿体液组成和分布 表 1、 不同年龄的体液分布（占体重的％）
(二)小儿体液调节功能 1、肾脏：① 浓缩功能：比较差，小于6个月，只能将尿浓缩至700mosm/L，尿比重1025，而成人为1400mosm/L,比重1035。排1mg溶质，成人需0.7ml尿液，在婴儿需1.2～2.0ml尿液。如婴儿进水量不足或渗透压过高易产生高渗性脱水。② 稀释功能：相当于成人的1/2～1/4，临床上补液过多或非电解质液过多，易造成水肿。 2、中枢神经系统：钠盐过多或失水过多刺激中枢渗透压感受器，患儿感到口渴。 3、内分泌系统：抗利尿激素(ADH)维持渗透压恒定，促进远端肾小管对水的重吸收，渗透压升高时，ADH升高，水重吸收增多。醛固酮(ADS)维持血容量的程度，促进远端肾小管对钠的重吸收。钠重吸收的同时，一部分水亦重吸收回血，使血容量增高。 4、酸碱失衡：决定于［H+］ 二、水、电解质酸碱失衡 ㈠、表1： 脱水程度的判断（本表适用于等渗及低渗性失水）
脱水指细胞外液体液丢失，如占体重2％以下无症状，达5％则出现临床症状 ㈡、依血钠把脱水分为3种： 等渗性脱水：水和钠成比例丢失，血钠值130～150mmol/L,临床上主要是前述(上表中)脱水症状。 低渗性脱水：失钠大于失水，血钠＜130mmol/L,表现为循环血量减少症状，易发休克。脑水肿则由烦躁，昏迷等。 高渗性脱水：失水大于失钠，血钠＞150mmol/L,表现为皮肤干燥、烦躁、高热、肌张力增高甚至惊厥。严重者发生脑卒中等。 脱水性质的判断
脱水的性质
㈢、低钾血症(血K＜3.5mmol/L) ［病因］ ⒈体内钾总量丢失：①摄入不足;②输入大量非电解质溶液,如葡萄糖,使合成糖原时用钾过多(合成1g糖原需0.36mmol/L钾);③胃肠道丢失：如呕吐，胃肠引流；④长期应用皮质激素、排钾利尿剂。 ⒉体内分布异常：①酸中毒、酮中毒、组织损伤时，钾由细胞内转到细胞外，酸中毒纠正后随尿排出；②碱中毒时，钾进入细胞内，细胞外钾减少。 ［临床表现］ ⒈神经肌肉症状：①骨骼肌无力－活动困难，腱反射迟钝、消失，重者软瘫，呼吸肌麻痹；②平滑肌无力－肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻； ⒉心血管症状：①心肌兴奋性增高，发生心律失常，严重出现房扑、房颤、心脏骤停。②心肌损害，导致心脏扩大、心动过速、心衰。③血管平滑肌表现为血压降低，休克。 ⒊肾脏损害：近端肾小管上皮细胞变性，以致形成低钾性肾病，肾小管浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿、及口渴、多饮等类似糖尿病症状。 ［ECG］ ST段下降，T波低平、双向或倒置，有U波，P-R间期可延长。 [纠正低钾血症] （入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音） ⑴去除病因，恢复正常饮食；⑵轻度低钾血症，口服含钾食物，必要时口服氯化钾3～5ml,日三次；⑶重症低钾，予以补钾。 注意：①补钾时间：输液后3～4小时，患儿开始排尿；②补钾量2~4mmol/L/kg/d(10%氯化钾1~2ml/kg/d);③补钾浓度，不超过0.3%;④滴数< 0.7ml/min,10～12gtt/min，过快可引起高钾血症，心脏骤停，点滴时间不小于8小时。1mmol=74.55mg.(kcl) 低钙现出症状（手足搐搦、惊厥）补10%葡萄糖酸钙5-10mliv 补钙后症状无改善，考虑低镁，给25%硫酸镁0.1ml/kg im ㈣代谢性酸中毒(HCO3-) ［病因］ 1体内碱性物质丢失过多(腹泻、肠引流、大面积烧伤)，2、体内酸性产物过多或排泄障碍（如急性感染、休克，高热、 缺氧时体内脂肪或蛋白质分解代谢增多，产生的有机酸过多或排泄障碍，见于严重脱水、休克）。3、服酸性药物过多：如氯化铵、氯化钙。 分度：轻度 HCO3-（或CO2-CP） 18～13mmol / L 中度 HCO3－- 13～9mmol / L 重度 HCO3-－ <9mmol / L 酸中毒病病理生理 酸中毒
↑CO2 HCO3-+H+→H2O+CO2 肺 呼吸深长 儿菜酚胺↑→心率↑ ←H+ 抑制心肌 →K+↑→→ 心律失常 →Ca++↑ ［临床表现］ 1、呼吸深快（主要表现）：呼吸加深早于呼吸加快，口唇樱红，呼气有酮味，面色苍白或发绀；2、新生儿或小婴儿呼吸深长不明显，而频率快，精神萎靡，面色苍白，口唇樱红；3、对严重代酸有恶心、呕吐、嗜睡、烦躁昏迷、惊厥等神经系统症状（与病人脑脊液PH值降低有关）；4、引起周围血管扩张，脉搏增快，脉压增大，血压下降。 [纠正酸中毒] ⑴去除病因，治疗原发病；⑵改善循环、肾脏、呼吸的功能后，轻度酸中毒可以自行缓解，不必应用碱性药；⑶补充碱性药：①常首选5％碳酸氢钠（5％NB）；②其用法是：在无条件化验二氧化碳结合力、病情严重者可用5％NB，5ml/kg/次，可提高二氧化碳结合力5mmol/L，或11.2%乳酸钠,3ml/kg/次；有条件化验二氧化碳结合力者，可按5％NB，5ml/kg/次，可提高二氧化碳结合力CO2CP(HCO3)5mmol/L，用葡萄糖稀释3.5倍（1.4%NB）的等渗液。1.4%NaHCO33ml/kg，可提高[HCO3－]约1mmol。亦可用公式计算NB量，分次给，注意病情变化、复查二氧化碳结合力。5%SB(ml)=(-BE)×0.5×体重(kg)。BE（绝对值）-2.3(剩余碱正常值)。5%SB1ml=0.6mmol 所需碱性液的mmol数=（22—测得的CO2CP mmol/L）×0.5×体重（kg） 三、小儿补液疗法 适应对象：中度以上脱水、吐泻重或腹胀 补液原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、见痉补钙 补液分步：累积损失、继续丢失、生理维持 补液三定：定量(脱水程度)、定性(脱水性质)、定时 (补液速度) 目的：纠正水电解质酸碱平衡紊乱，恢复和维持血容量。 原则：依具体病情处理，以表现、化验来制定方案，注意机体的能力。 分类：口服补液和静脉补液。 常用液：非电解质溶液(5～10％葡萄糖)、电解质溶液(氯化纳、碳酸氢钠、乳酸钠、氯化钾)和混合液(3:2:1、2:1) 注意：三定(定量、定性、定速)；先快后慢、先盐后糖、先农后淡；见尿补钾、见酸补碱、见抽补钙 。 小儿常用混合液的组成
注：表中数字系混合液中各组成成分的液量的比例。
各度脱水第一天补液总量（ml/kg·d）
不同类型脱水补累积损失量液体种类的选择
婴幼儿腹泻静脉补液步骤
1、 纠正酸中毒：详见上述 2、纠正低钾血症 详见上述 四、新生儿腹泻液体疗法 1、补液总量比婴儿要少，生后3天以内，液体总量10～40ml/kg/d;生后4～7天，液体总量70～100ml/kg/d,速度亦要减慢。 2、新生儿应用电解质溶液量要适当减少。因其肾脏调节功能差，对钠氯排泄差，过多会引起高氯酸中毒，稀释功能差，输大量葡萄糖会造成水中毒。 3、血清乳酸较高，肝功能较差，对新生儿不用乳酸钠，而用碳酸氢钠。 4、生后10天之内，因血钾偏高，一般不补钾，应用1/4液，用部分碳酸氢钠代替部分氯化钠。 五、急性婴儿肺炎液体疗法 1、重症肺炎时，呼吸增快，不显性失水增多； 2、通气换气功能障碍，引起呼酸伴代酸； 3、缺氧，二氧化碳潴留引起肾小动脉痉挛，引起钠水潴留。 要注意：1/供给足够的水和电解质；2/不能进食或进食不足的，予生理需要量提供基础代谢的热量，相当于50千卡/kg/d热量（由葡萄糖提供）， 60~80ml/kg/d液量（1/4~1/5张液提供）12~24h ivgtt(5ml/kg/h)；3/合并婴儿肺炎，处理原则按腹泻补液总量减少1/4量，速度要减慢；4/有呼酸的，重点治疗原发病，一般可不纠正，如有严重失代偿呼酸经改善通气条件未恢复，可给予碱性药物；5/呼酸并代酸，予碱性药，同时改善通气功能。 附： 用于渗透压计算的常用公式与参考值(mmol/L)
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