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小儿腹泻的诊断与合理用药

2016-03-18  文苑拾佚

小儿腹泻的诊断与合理用药

初晓艺  王雁群

腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病,当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因,也是营养不良的重要原因。据世界卫生组织(WHO)统计,除中国外,全世界每年有10亿人患腹泻,其中5亿发生在发展中国家。我国卫生部疾病控制司(卫生部疾病预防控制局)的调查结果显示,我国每年有8.36亿人次患腹泻,其中5岁以下儿童占3亿人次,腹泻病年发病率约为0.7/人,5岁以下儿童的年发病率平均为1.9/人。

第一部分 小儿腹泻案例

病例一

患儿,女,10个月,因腹泻4天,发热1天入院。

患儿4天前出现腹泻,每日34次,1天前出现发热,大便次数增多,67/天,为黄色水样便,无粘胨、脓血,量中等。有时伴有呕吐,吐出为胃内容物,吐后仍能进食,胃纳可,入院当天发热38.7℃。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体,尿量多。无不洁饮食史。

体检:T 37℃,P 120/分,R 30/分,BP 11/7.5Kpa。神清,精神好,哭声响亮,哭时泪多,口唇红润,前囟平,颈软,心肺㈠,全腹平软,肝肋下1.5cm,质软,肠鸣音活跃。四肢暖,皮肤弹性好。

实验室检查:粪常规㈠,粪轮状病毒抗原㈠,血Na+135mmol/LK+ 4.99 mmol/L Cl-104 mmol/L,血CO2CP 22mmol/L ,粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌):无细菌生长。

分析:

1.病情特点:

女婴,10个月,以消化道症状为主,表现为腹泻:大便次数增多,67/天,性质,黄色水样便,无粘胨、脓血,量中等。伴有呕吐。发热:T 38.7℃。尿量多.体征:T 37℃,HR120/分,BP 11/7.5Kpa,精神好,泪多,口唇红润,前囟平,四肢暖,皮肤弹性好(脱水症阴性)。肠鸣音活跃。辅助检查:粪常规正常,电解质正常,粪培养阴性。

2.诊断:婴儿急性腹泻(轻型)

3.诊断依据:大便次数略增多,性质改变,肠鸣音活跃,无脱水及中毒症状,无电解质紊乱。

4.治疗方案:

(1)饮食治疗:继续喂养

(2)口服补液预防脱水;

(3) 药物治疗:蒙脱石散剂1g  tid;枯草杆菌二联活菌颗粒1g  bid;对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5ml  prn

4观察:大便次数及性质,脱水体征,注意电解质变化。

患儿经上述治疗后3天大便恢复正常,药师建议给予葡萄糖酸锌口服液,1014天。

病例二

患儿,男,6个月,因“腹泻3天,精神萎靡半天”入院。

患儿3天前受凉后出现腹泻,大便为稀水蛋花样便,每天十余次,伴呕吐,呕吐物为为内容物,每日3-4次,病情逐渐加重,半天前精神极度萎靡,伴发热,无尿。

查体:体重7.5kg,谵妄状态,面色青灰,口唇微绀,呼吸深大急促,脉搏细速,血压测不到。皮肤弹性明显减低,前囟眼窝深凹,无泪,唇干,肢端厥冷,大理石样花纹。

实验室检查: 粪常规㈠,粪轮状病毒抗原㈠,血柯萨奇病毒抗原(+) 当天血生化:血Na+130mmol/LK+ 4.56 mmol/LCl-105 mmol/LCO2CP17 mmol/L血常规:Hb 130g/LWBC 4.3×109/LN 22%L 78%  粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌):无细菌生长。

分析:

1.病情特点:男婴,6个月。症状:腹泻3天(大便为稀水蛋花样便,每天十余次,无尿,精神极度萎靡,低热。体征:谵妄状态,面色青灰,口唇微绀,呼吸深大急促,脉搏细速,血压测不到。皮肤弹性明显减低,前囟眼窝深凹,无泪,唇干,肢端厥冷,大理石样花纹。辅助检查:实验室:血柯萨奇病毒抗原(+),血钠、钾降低,代谢性酸中毒(CO2CP降低),粪常规及培养阴性。

2.诊断:婴儿急性(柯萨奇)病毒性肠炎,伴重度脱水(等渗性脱水),代谢性酸中毒。

3.诊断依据:大便次数增多,伴重度脱水体征,代谢性酸中毒(CO2CP降低),血柯萨奇病毒抗原(+)

4.治疗方案:

(1)饮食治疗,继续喂养。

(2)静脉补液纠正脱水及代谢性酸中毒,补液方案见表1

 

时间

药物

入院1小时

10%葡萄糖35ml

0.9%NaCl 100ml

5%NaHCO3 15ml     3060分钟快速静滴

入院2-12小时

10%葡萄糖135ml

0.9%NaCl 150ml

5%NaHCO3 15ml

10%葡萄糖100ml

0.9%NaCl 200ml  静滴

入院13-24小时

10%葡萄糖100ml

0.9%NaCl 50ml

5%NaHCO3 5ml

10% KCl 3ml       静滴

0.9%氯化钠100ml

10%葡萄糖400ml

10%KCL 15ml      静滴

入院第二天

ORS二倍稀释后口服 24h口服 500ml

蒙脱石散1g  tid 冲服

葡萄糖酸锌口服液 10ml  tid

抗病毒口服液 5ml  tid

给予上述治疗后,患儿尿量增加,大便6次,仍呈蛋花汤样或水样,无腥臭,不带黏液脓血。体格检查:T37.2℃,脉搏90/分,呼吸20次分,Bp90/60mmHg,精神好转,皮肤略干,复查大便常规:黄色糊状,WBC 01/HP。复查血气分析和电解质测定: Na+135mmol/LK+3.5mml/LCl-98mmol/L                          CO2CP22 mmol/L

5.用药分析:

患儿出现病毒性肠炎引起重度脱水,治疗应以补液纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱为主,该患儿补液量的计算如下:

患儿补液总量:180*7.5=1350ml,其中,扩容液体量:20*7.5=150ml 使用2:1(0.9%NaCl 100ml1.4%NaHCO3 50ml),即10%葡萄糖35ml0.9%NaCl 100ml5%NaHCO3 15ml,在0.51h内给予静脉推注或快速滴注。接着补充累积损失量100*7.5=750ml,实际应用量为:750ml-150ml=600ml,用 2:3:1液(2/3张)补充,液体为:10%葡萄糖100ml0.9%NaCl  150ml1.4%NaHCO3 50ml,即10%葡萄糖135ml0.9%NaCl 150ml5%NaHCO3 15ml10%葡萄糖100ml0.9%NaCl 200ml。两瓶液体在812h内静脉滴注,输液速度为60ml/h。补充继续损失量为:20*7.5=150ml,用3:2:1液(1/2张),即10%葡萄糖100ml0.9%NaCl 50ml5%NaHCO3 5ml10% KCl 3ml,注意见尿补钾。此外,患儿还需补充生理需要量:

70ml*7.5=525ml  1/5张补充即0.9%氯化钠100ml10%葡萄糖400ml10%KCL 15ml ,见尿补钾,尽量口服,不能口服给予静脉补液。患儿经上述治疗后,重新进行脱水程度、性质的判定,复查电解质和CO2CP,再根据结果进行补液。可给予ORS二倍稀释后口服,补充继续丢失量,生理需要量以奶、水、食物补充。

注意补锌,继续喂养。给予蒙脱石散剂保护消化道黏膜,抗病毒治疗,患儿5日后复查大便正常,出院后继续给予补锌。

 

 

 

第二部分  小儿腹泻概述

腹泻病仍是我国的常见病之一,也是5岁以下儿童的主要死亡原因之一。WHO1978年制订全球性腹泻病控制规划,1980年正式实施,1991年推出第1版《腹泻病诊断治疗指南》。规划和指南主要推荐使用口服补液盐 (ORS) 和口服补液疗法 (ORT) , 对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果,到2005年,全球5岁以下儿童因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至160万。1992年我国卫生部制订并发布了《中国腹泻病诊断治疗方案》,该方案在全国的实施对提高我国腹泻病的诊治水平和降低腹泻病的死亡率起到了重要作用。但至今,在腹泻的治疗中,仍存在不合理应用抗菌药和过多使用静脉补液等问题。有迹象表明,目前在一些国家,腹泻家庭治疗(包括 ORT)的知识普及和应用正在衰退。

一、定义  

正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异, 腹泻时粪便含水量增多(松散或水样便) ,也可能有血(痢疾)。一般认为每天3次或以上松散或水样便为腹泻,腹泻常见于小儿,尤其是 6 个月~2岁幼儿或 6个月以下人工喂养儿。粪便次数增多但性状正常不是腹泻,母乳喂养儿排软便也不是腹泻。

二、病因 

(一)易感因素 

1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟,胃酸和消化酶分泌较少,对食物的耐受力差。 

2.生长发育快,所需营养物质相对较多,消化道负担较重,因此易于发生消化功能紊乱。 

3.机体防御功能较差:①胃内酸度低,而且婴儿胃排空较快,对进入胃内的细菌杀灭能力减弱;②血液中免疫球蛋白和胃肠道SlgA均较低。 

4.肠道菌群易失调:正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用,新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗菌药等引起肠道菌群失调时,均易患肠道感染。 

5.人工喂养:母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白等)、巨噬细胞和粒细胞等有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成分,但在加热过程中被破坏,而且人工喂养的食物和食具极易污染,故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。 

(二)感染因素 

感染性分为肠道内感染和肠道外感染,肠道内感染的病原常见有病毒、细菌、真菌和寄生虫,以前二者多见,尤其是病毒。肠道外感染是肠道外组织、器官受到感染,如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时,可因发热或病原体毒素作用引起消化功能紊乱而发生腹泻,又称症状性腹泻。 

1.病毒感染  轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原;其次有肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺沃克病毒、冠状病毒等。 

2.细菌感染(不包括法定传染病)常见致腹泻大肠杆菌感染,可引起各年龄组人群腹泻,尤其是婴幼儿。 

(三)非感染因素 

非感染性因素主要有以下几方面因素:

1.食饵性腹泻由于食物量过多、过少,或质量不当,如过多过早喂哺大量淀粉、脂肪类食物,突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻。

2.过敏性腹泻如对牛奶、大豆、鸡蛋等过敏而引起腹泻。

3.原发性或继发性糖、蛋白质、脂肪吸收不良如双糖酶缺乏或活性降低,肠道对糖的消化吸收不良,乳糖积滞而引起腹泻。

4.其他因素如气候的突然变化,腹部受凉使肠蠕动增加;天气过热,消化液分泌过少或由于口渴饮奶过多等,都可能诱发消化功能紊乱导致腹泻。 

三、临床表现

(一)临床分期 

急性腹泻:连续病程在2周以内;迁延性腹泻:病程2周~2个月;慢性腹泻:病程2个月以上。

(二)急性腹泻的共同临床表现 

1.轻型腹泻

常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓,以胃肠道症状为主,食欲不振,偶有溢乳或呕吐;无脱水、电解质紊乱及全身中毒症状,多在数日内痊愈。 

2.重型腹泻

多由肠道内感染所致。常急性起病,也可由轻型逐渐加重、转变而来。除有较重的胃肠道症状外,还有较明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状,如发热、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷、休克。 

(1)胃肠道症状:食欲低下,常有呕吐,严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁,大便每日十至数十次,多为黄色水样或蛋花样便,含有少量黏液,少数患儿也可有少量血便。 

(2)水、电解质及酸碱平衡紊乱: 

①脱水:由于吐泻丢失体液和摄入量不足,使体液总量尤其是细胞外液量减少,导致不同程度(轻、中、重度)脱水,由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同,可造成等渗(血钠130150mmol/L)、低渗(血钠<130mmol/L)或高渗(血钠>150mmol/L)性脱水,以前两者多见。 

②代谢性酸中毒:由于腹泻丢失大量碱性物质;进食少,肠吸收不良,摄入热量不足,体内脂肪的分解代谢增加,酮体生成增多(酮血症);血容量减少,血液浓缩,组织灌注不良和缺氧,导致无氧酵解增多而使乳酸堆积(乳酸血症);脱水使肾血流量不足,其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。 

③低钾血症:胃肠液中含钾较多,呕吐和腹泻丢失大量钾盐;进食少,钾的摄入量不足;肾脏保钾功能比保钠差,在缺钾时仍有一定量的钾继续排出,所以腹泻病时常有体内缺钾。但在脱水未纠正前,由于血液浓缩,酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因,体内钾总量虽然减少,但血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖合成糖原增加等因素使血钾迅速下降,随即出现不同程度缺钾症状,如精神不振、无力、腹胀、心律失常、碱中毒等。 

④低钙血症和低镁血症:腹泻患儿进食少,吸收不良,从大便丢失钙、镁,可使体内钙、镁减少,活动性佝偻病和营养不良患儿更多见。脱水、酸中毒纠正后易出现低钙血症症状(手足搐搦和惊厥)。极少数久泻和营养不良患儿输液后出现搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。 

(三)几种常见类型肠炎的临床特点  

几种常见类型肠炎的临床特点

 

外观

镜检

轮状病毒肠炎

水样或蛋花汤样,无腥臭味

基本无红白细胞,有脂肪球

致病性大肠杆菌肠炎

黄绿色或蛋花样稀便伴较多黏液,有发霉臭味

镜检有少量白细胞

金黄色葡萄球菌肠炎

腥臭味,呈黄或暗绿色,水样,黏液较多

大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌,培养有金葡菌生长,凝固酶试验阳性

假膜性小肠结肠炎

黄或黄绿色,水样

可有假膜排出

真菌性肠炎

稀黄,泡沫较多,带黏液,有时可见豆腐渣样细快(菌落)

镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝

 

四、诊断与鉴别诊断 

1.根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状便、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。

2.根据病程分类。急性腹泻病:病程≤2周;迁延性腹泻病:病程为2周~2个月;慢性腹泻病:病程>2个月。

3.对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。脱水程度的分度与评估(2);尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。

脱水程度评估

脱水程度

轻度

中度

重度

丢失体液(占体重%

5%

510%

10%

精神状态

稍差

萎靡或烦躁

嗜睡-昏迷

皮肤弹性

尚可

极差※

黏膜

稍干燥

干燥

明显干燥

前囟、眼窝

稍有凹陷

凹陷

明显凹陷

尿量

稍少

明显减少

无尿

脉搏

正常

增快

明显增快、且弱

血压

正常

正常或稍降

降低、休克

※ 捏起皮肤回复≥2

 

1)代谢性酸中毒:①轻度酸中毒,HCO3-1318mmol/L;②中度酸中毒,HCO3-913mmol/L;③重度酸中毒,HCO3-9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色,精神萎靡,呼吸深长等。 

3)低钾血症:血清钾<3.5mmol/L。表现为精神萎靡,肌张力减低,腱反射减弱或消失,腹胀,肠鸣音减少或消失,心音低钝,心律失常,心电图出现T波低平、倒置、ST段下移、QT间期延长,U波增大。 

4)低钙、低镁血症:血钙<1.85mmol/L,血镁<0.58mmol/L,二者常同时存在,表现为神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。

不同性质脱水的诊断标准

脱水性质

血浆渗透压(mmol/L

血钠浓度(mmol/L

等渗性

280310

130150

低渗性

280

130

高渗性

310

150

 

4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者(约占70)多为病毒或产肠毒素性细菌感染,黏液脓性、脓血便患者(约占30)多为侵袭性细菌感染。有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。

5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。

注意排除“生理性腹泻”:多见于6个月以内婴儿,外观虚胖,常有湿疹,生后不久即出现腹泻,除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型,添加辅食后,大便即逐渐转为正常。

五、治疗

近年来,腹泻病治疗取得两项重要的成果:①将钠浓度降到75 mmoL/L、葡萄糖浓度降低到75 mmol/L、总的渗透压降低至245 mOsm/L的“低渗”ORS(hypoosmolarity ORS)配方有助于缩短腹泻持续时间,减少大便的量以及减少静脉补液;研究表明,低渗 ORS 有助于缩短腹泻持续时间, 减少静脉补液约33%,减少粪便排出量约20%,减少呕吐次数约30%,低渗 ORS 可同时用于预防脱水和纠正脱水。②补充锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防未来23个月内的腹泻复发。为了完善腹泻治疗管理综合治疗策略,大幅降低腹泻儿童死亡数, 2005 WHO 和联合国儿童基金会 (UNICEF)联合发表了新修订的《 腹泻病治疗指南》,新指南中仍强调口服补液重要性,推荐使用新ORS(“低渗”ORS)配方取代以前的ORS配方,指出腹泻病的关键性治疗(预防和治疗脱水、继续喂养、选择性应用抗菌药和补锌(1014 d) 将明显降低腹泻病死率。新ORS的配方和组成见表5

5ORS配方和组成

配方

质量浓度 (g/L)

组成

浓度 (mmol/L)

氯化钠

26

75

无水葡萄糖

135

65

氯化钾

15

葡萄糖

75

柠檬酸钠

29

20

 

 

柠檬酸

10

 

 

渗透压

245

 

考虑到各国和各地区的具体情况,“低渗”ORS的组成有个允许范围:总溶质浓度(包括葡萄糖200310 mmnolL、钠6090mmolL、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾1525 mmolL、柠檬酸812 mmolL、氯化物5080 mmolL

1.腹泻患儿评估  

通过询问病史和体检评估脱水程度和其他合并症。

2.饮食疗法

(1)调整饮食  母乳喂养儿继续母乳喂养,小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳,大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物,如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励息儿进食,如进食量少,可增加喂养餐次。

避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。喂水不能代替食物。腹泻停止后每天加餐1次,持续1周,以助患儿恢复体质量。病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏,对疑似病例可暂时给予改为低()乳糖配方奶,时间12周,腹泻好转后转为原有喂养方式。

(2)营养治疗

①糖源性腹泻:以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。

②过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物,或采用口服脱敏喂养法,不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶,如仍不耐受,可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。

③要素饮食:适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。

④静脉营养:用于少数重症病例,不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。

3.液体疗法

1)无脱水征患者  可在家庭治疗。家庭治疗四原则:①给患者口服足够的液体以预防脱水:母乳喂养儿增加母乳喂养次数和时间,还可另外添加 ORS 或清洁水。非母乳喂养儿可一次或多次喂 ORS、食物类液体(如汤、米汤和酸奶饮料)或清洁水。当患儿腹泻加重,而患儿又不能及时就诊时,服ORS特别重要。要教会母亲如何调制 ORS 和喂 ORS, 家中应备有 2 ORS。同时应向母亲说明要比平时多给孩子喂多少水:即每次腹泻后,2岁以下患儿予 50100 ml2 岁以上 100200ml,少量多次喂, 如孩子呕吐,停10 min 后再喂,但要喂得慢些。继续多喂液体,直至腹泻停止。②继续喂养,以预防营养不良:母乳喂养儿继续母乳喂养,母乳不会加重腹泻。非母乳喂养儿继续食用患儿日常食物,每日加餐 1 次,直至腹泻停止后 2 周。③补锌。④密切观察病情。

若患儿症状不见好转或出现下列任何一种症状,应找医师诊治 :①腹泻剧烈,大便次数多或腹泻量大;②不能正常饮食;③频繁呕吐、无法口服给药者;④发热(<3个月的婴儿体温>38℃,336个月幼儿体温>39);⑤明显口渴,发现脱水体征,如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等,神志改变,如易激惹、淡漠、嗜睡等;⑥粪便带血;⑦年龄<6个月、早产儿,有慢性病史或合并症。

 (2)轻至中度脱水  口服补液及时纠正脱水,应用ORS,用量(m1)=体重(kg)*(5075)4 h内服完;密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS液。

以下情况提示口服补液能失败:①持续、频繁、大量腹泻[>1020 ml(kg·h)];②ORS液服用量不足;③频繁、严重呕吐。如果临近4 h,患儿仍有脱水表现,要调整补液方案。4 h后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。其他治疗同家庭治疗四原则。如患儿脱水纠正前要离开医院 , 应向家长说明这个阶段需喂的 ORS , 并介绍家庭治疗四原则。

(3)重度脱水  ①静脉输液:采用静脉用的糖盐混合溶液(须在医院进行):首先以21等张液20 mlkg,于3060 min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能;在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用231液,低渗性脱水选用432)80 ml/kg继续静滴,先补2/3量,婴幼儿5 h,较大儿童2.5h;在补液过程中,每12小时评估1次患者脱水情况,如无改善,则加快补液速度;婴儿在补液后6 h,儿童在补液后3 h重新评估脱水情况,选择适当补液的方案继续治疗;一旦患儿可以口服(通常婴儿在静脉补液后34 h,儿童在静脉补液后12 h,即给予ORS)。②鼻饲管补液:重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到就近医院进行静脉补液,转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液,以20 ml/(kg·h)的速度补充,如患儿反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度,总量不超过120 ml/kg。每12小时评估1次患者脱水情况。

补液方案一览表

补液阶段

补液量(ml/kg

补液性质

(液体张力)

补液速度

补液时间(h

轻度脱水

中度脱水

重度脱水

微量注射泵(ml/kg.h

普通一次性输液器(gtt/kg.min)

首日补液总量

90120

120150

150180

 

 

 

24

扩容阶段

0

0

20

等张

2040

612

0.51

快速补液阶段

总量的1/2减去扩容量

1/31/2

810

3

812

维持补液阶段

剩余的1/2总量,酌减

1/51/3

5

1.5

1216

 

第一天补液:①总量:包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量,一般轻度脱水约为90120ml/kg、中度脱水约为120150ml/kg、重度脱水约为150180ml/kg,对少数营养不良,肺炎、心、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别做较详细的计算;②溶液种类:溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用,一般等渗性脱水用1/2张含钠液,低渗性脱水用2/3张含钠液,高渗性脱水用1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理;③输液速度:主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度,对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容,20ml/kg等张含钠液,3060分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在812小时内补完,约每小时810ml/kg。脱水纠正后,补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢,于1216小时内补完,约每小时5ml/kg。若吐泻缓解,可酌情减少补液量或改为口服补液;④纠正酸中毒:因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液,输液后循环和肾功能改善,酸中毒可随即纠正。也可根据临床症状和血气分析结果,另加碱性液纠正。对重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容,兼有

扩充血容量及纠正酸中毒的作用;⑤纠正低钾、低钙、低镁:见尿后(有尿或来院前6小时内有尿)应及时补钾。按每日34mmol/kg(相当于氯化钾200300mg/kg),缺钾症状明显者可增至46mmol/kg(相当于氯化钾300450mg/kg)。轻度脱水可分次口服;中、重度脱水可予静滴给予。氯化钾静滴浓度不得超过0.3(40mmol/L)。每日静脉补钾时间不应少于8小时。切忌将钾盐静脉推入,否则可危及生命。一般静脉补钾要持续46天,严重缺钾者应适当延长。出现低血钙症状时可用10%葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注,每次12ml/kg,最大量10ml/次;低血镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射,每6小时一次,每日34次,症状缓解后停用。 

2天及以后的补液:经第1天补液后,脱水和电解质紊乱已基本纠正,第2天及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量,继续补钾,供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足,仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算,并供给足够的生理需要量。一般生理需要量按每日6080ml/kg,用1/31/5张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少、随时丢随时补”的原则,用1/21/3张含钠液补充。将这两部分加在一起于1224小时内均匀静滴。仍需注意继续补钾和纠正酸中毒。

4.补锌治疗

锌是小儿健康和发育重要的微量元素。锌与免疫功能和腹泻期间肠上皮修复有关。已证实,由于锌在金属酶、多核糖体、细胞膜、细胞功能上起重要作用,因而认为其对细胞生长和免疫系统功能有重要作用。研究表明,发展中国家的小儿普遍缺锌。腹泻时锌从肠道大量丢失,使原有缺锌加重。补充所丢失的锌在以后的数月对促进小儿康复和保持小儿健康很重要。新德里、达卡和印度的临床研究表明,在急性和持续性腹泻患儿与安慰剂比较,补锌使患儿康复明显加快,腹泻病程缩短20%,以后数天发生急性腹泻的危险减少20%。粪便排出量减少18%59%。而且补锌的疗效在不同年龄和营养状况的患儿中无明显差异。为此,腹泻患儿(急性、持续性、或血便)腹泻开始后均需补锌。急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗,大于6个月的患儿,每天补充含元素锌20 mg,小于6个月的患儿,每天补充元素锌10 mg,共1014 d。元素锌20mg相当于硫酸锌100 mg,葡萄糖酸锌140 mg

5.合理使用抗菌药

腹泻患儿须行粪便的常规检查和pH试纸检测。抗菌药对多数引起腹泻的病原体无效,不加选择的应用可增加一些病原体对抗菌药的耐药性,加之抗菌药昂贵,为减少不必要的浪费,不能常规应用抗菌药。血便、痢疾和霍乱是使用抗菌药的适应证。急性水样便腹泻在排除霍乱后,多为病毒性或产肠毒素性细菌感染,常规不使用抗菌药类药;黏液脓血便多为侵袭性细菌感染,须应用抗菌药,药物可根据当地药敏情况的经验性选用;用药后48 h,病情未见好转,可考虑更换抗菌药;用药的第3天须进行随访;强调抗菌药疗程要足够;应用抗菌药前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测,以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。

6.其他治疗方法

根据病情,选用下列治疗方法,有助于改善腹泻病情、缩短病程。

(1)应用肠黏膜保护剂:如蒙脱石散;

(2)应用微生态疗法:给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等;

(3)补充维生素A

(4)应用抗分泌药物:用于分泌性腹泻。

(5)中医治疗:采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。

6)其他:吸附剂 ( 例如瓷土、 胶质、 活性炭 ) 对治疗急性腹泻无效 , 仅使大便轻微变稠,不能减少液体和盐的丢失。抗动力药例如鸦片酊可能是有害的 , 尤其对 5 岁以下小儿。这些药虽可暂时减轻腹痛,但延缓了腹泻病原体的排出,延长了病程,婴儿不适当应用这类药物可能是危险的,甚至是致命的。如患儿出现营养不良、肺炎等合并症,则给予相应对症支持治疗。

六、腹泻病的预防

1.注意饮食卫生、环境卫生,养成良好的卫生习惯;

2.提倡母乳喂养;

3.积极防治营养不良;

4.合理应用抗菌药和肾上腺皮质激素;

5.接种疫苗:目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。

 

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