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作者：巫斌 作者单位： 210048 江苏南京，东南大学医学院附属南京江北人民医院儿童医学中心小儿外科
包皮环切术不仅可治病，而且是种美容术［1］，对手术技巧的要求相当高。但遗憾的是，不少医院或单位却把包皮环切术视为一种小手术，作为实习生或低年资医师操作训练的对象。包皮环切术的术后并发症和后遗症不少，其发生率和严重程度往往与术者技术水平密切相关，因此应该重视，并认真对待每一个包皮环切术。笔者结合多年的包皮环切术经验和目前包皮环切术的新技术和新材料的运用，浅谈包皮环切术每一环节的体会。 1麻醉要求效果完善 11对于成人或大儿童，一般采用阻滞麻醉麻醉药品必须注入正确部位，即于阴茎筋膜之下，阴茎海绵体白膜之外［2］，否则麻醉效果不全，甚至完全没有效果。在麻醉效果不满意、病人极度痛苦的状态下，草草结束手术，往往是术后并发症多发的直接原因。 12麻醉药品的用量不宜过多一般2%利多卡因5 ml 1支，只要注射部位正确就够了。但有些人怕注射部位不正确，于阴茎根部一圈注射麻醉药品，结果导致：（1）阴茎肿胀剧烈影响手术操作，术后出现阴茎水肿严重、皮下出血等并发症，阴茎外观难看。 （2）麻醉药品过多，最常见的是引起急性尿潴留，尿潴留一般可持续72 h，病人非常痛苦。但麻醉药品过多导致心律失常少见。（3）麻醉药品的快速耐药问题，特别是利多卡因。有时麻醉药品注射部位和量均正确，但5~15 min后病人述疼痛，再次给药效果不佳，这就是麻醉药品快速耐药。解决办法是采用复方利多卡因，但量不能多，否则尿潴留达1周之久。（4）对于小儿童包皮环切术的麻醉，建议最好采用全身麻醉。随着麻醉技术水平的发展和进步，全身麻醉相对来说是较安全的，而且出现麻醉意外概率也较低。全身麻醉的优点：（1）阴茎无肿胀、皮下出血，操作方便，术后阴茎外观效果好。（2）无尿潴留。（3）对于术者和被术者，术前、术中没有心理压力。一般采用氯胺酮麻醉，患儿可安静地睡觉，术者也不受干扰。故建议有条件者行包皮环切术最好采用全身麻醉，但手术费用可能稍高。 2包皮环切术切忌信手剪来 在麻醉之前，于包皮外板必须用美蓝画出手术标志线。在麻醉之后，建议再用专用的包皮环扎的套环固定，套环的外环平齐美蓝标志线，内外板平齐，以确保内外板切在同一水平。因为阻滞麻醉之后，阴茎皮下、皮肤可能有不同程度的水肿，有时内外板之间水肿严重，因而切口定位不准和对包皮留割判断困难。如果仅在外板做美蓝标志线，而内板因水肿或手术中牵拉等原因，可能使内板切割判断困难，导致内外板修剪不在同一水平上，结果术后包皮内翻或外翻，可能引起医源性包茎。 3切口必须呈斜椭圆形 只做包皮部分横断者，必致术后包皮口狭窄，引起医源性包茎。 4美容修剪 用钳夹全层切除法，其腹侧皮肤往往有一尖状皮瓣，应予修剪，使之与两侧皮肤切直线相连。如果不做修剪，该处与系带缝合后，局部因血液淋巴回流障碍，水肿往往经久不消，美容效果极差。 5关于包皮切留多少如何掌握 目前尚无严格标准可供遵循，在相当程度上还是凭术者经验而决定。如果纯粹遵循传统的“05 cm、08 cm”法［3］，很难达到手术效果，特别是肥胖者。关于切留适当包皮，笔者认为：在自然状态下，龟头完全或绝大部分显露，在勃起状态下，阴茎不弯曲，这样包皮比较适当。如果一味追求龟头完全显露，特别是肥胖者，有可能会导致严重的后果。包皮环切术如前所述是美容术，经验相当重要，特别是包皮的切留。故笔者建议：从事包皮环切术的手术者，必须是从事泌尿外科3年以上泌尿外科医生，而不是一般普通的外科医生。 6 关于系带处理 术者也需要相当经验，不能剪得过多或过少。剪得过多，阴茎勃起可能弯曲，甚至阳痿。有些医生害怕修剪了系带引起患者阳痿，故意将系带修剪过少，甚至不修剪，结果患者阴茎下面拖着长长的系带，影响美观。对于隐匿性阴茎、阴茎弯曲、阴茎扭转者，系带处理术者更需要经验。 7对出血点必须妥善止血 建议最好不用肾上腺素湿敷止血。用肾上腺素湿敷，对血管断面可使其暂时收缩，而表现为手术视野非常干净的假象。术后数小时，药效消失，可能发生再次出血。也不建议用过多的丝线结扎止血，否则术后阴茎上有很多的“疙瘩”或发生线结反应。最好采用双极电凝止血。 8术中手术用线 最好用可吸收线，避免术后拆线的痛苦。但可吸收线，吸收时间长，有时难脱落。对于没有包茎的包皮环切术，建议术中用间断连续缝合，即连续缝合一段，再连续缝合。此法既可以有效止血，又可以防止瘢痕挛缩，还有利于可吸收线的脱落。随着新材料的发展，切口还可以使用皮肤切口胶水，即内外板皮肤用胶水粘合，但注意，创面应彻底止血，切口胶水不能渗入内外板之间组织内，否则切口难以愈合。另外，应避免不能粘到龟头上，否则将给病人带来痛苦。 |
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