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【名称】
包皮环切术（Circumcision）
【概述】
包皮环切术是治疗包茎、包皮过长及防止其并发症的有效方法。包皮环切术方法甚多，最常用者为包皮内外板一次环切法，其次为内外板分别环切法。对于婴幼儿包皮环切术国外还流行数种借助于特殊器械的方法，现已逐步在国内推广使用，下面将重点介绍其中之一。
【适应证】
（1）包茎。
（2）嵌顿包茎经整复术后，炎症水肿已消退，感染已控制者。
（3）包皮过长，包皮口较小，虽能翻转，但易造成嵌顿包茎者。
（4）包皮过长，反复发生包皮阴茎头炎，而急性感染已控制者。
（5）包皮良性肿瘤。
（6）过长的包皮反复或多处生长尖锐湿疣。
（7）早期阴茎癌（Jackson Ⅰ期或T1期以前），较小病变仅限于包皮，没有深部浸润，无淋巴结转移。
【禁忌证】
（1）有急性包皮阴茎头感染者。
（2）尿道下裂患者。
（3）有严重出血倾向者。
【术前准备】
（1）清洗外阴部及包皮腔。包皮过长者应翻转包皮清洗，尽可能洗去包皮垢。包茎者可用钝针头或小塑料管插入包皮腔，注入消毒液冲洗。
（2）术前1d或当天剃除阴毛。
（3）术前检查凝血功能，普鲁卡因皮肤过敏试验。
【麻醉与体位】
成人用阴茎根部阻滞麻醉；小儿用基础麻醉加局部浸润麻醉或全身麻醉。
阴茎根部阻滞麻醉方法如下：用1%~2%普鲁卡因或2%利多卡因做阴茎根部阻滞麻醉。先在阴茎根部背侧正中作一皮丘，经皮丘垂直稍外向深部刺入1.5~2.0cm，至海绵体与阴茎筋膜之间，注入该麻药2~3ml，以阻滞阴茎背神经。注意不要损伤阴茎背动脉和静脉，以免造成血肿或将麻药直接注入血管。然后将针头退至皮下，沿阴茎根部皮下向两侧各注入2~3ml，作环形浸润麻醉。再于阴茎背侧向左右两侧阴茎海绵体内各注入1ml（图1）。最后，在阴茎根部腹侧尿道海绵体与阴茎海绵体间沟左右各注入1ml（图2）。轻揉上述注射部位，2~3min麻醉作用开始后，方可开始手术，手术结束前如发生疼痛，可按上述方法追加麻药。
体位取仰卧位。
图1 阴茎背侧根部及海绵体内注射麻药
图2 阴茎根部腹侧注入麻药
【手术步骤】
包皮内外板一次环切法
（1）分离包皮阴茎头粘连：包皮环切前，先检查包皮阴茎头有否粘连，若粘连应先行分离。包茎者，先用血管钳扩大包皮口，将包皮向上翻转，显露包皮内板与阴茎头粘连部位，用蚊式血管钳或钝头金属探针，沿包皮内板与阴茎头间仔细分离（图3），直至阴茎头和冠状沟全部显露，清除包皮垢，再用消毒液消毒。
（2）牵引固定包皮：将包皮置于自然位置，于包皮背侧正中及腹侧正中分别用2把血管钳夹住，两钳间距约0.5cm（图4）。
（3）纵行剪开背腹侧包皮：助手用左手压捏阴茎根部或用橡皮止血带暂时止血。提起背侧正中的两把血管钳，术者用剪刀在两钳间纵行剪开包皮直至距冠状沟0.5~0.8cm为止（图5）。
（4）环切包皮：将4把血管钳向外牵引，显露好阴茎头及冠状沟，用剪刀从包皮背侧纵行切口处围绕距冠状沟0.5~0.8cm处环形剪除过长的包皮，直至腹侧，系带处包皮保留的长度较背侧稍长0.1~0.2cm（图6）。
（5）结扎止血：包皮环切后，助手放松左手或松开止血带，迅速将包皮向阴茎根部方向推下，显露创面，用3-0细丝线结扎出血点（图7）。
（6）缝合切口：将包皮内外板对位缝合。用0号丝线先于系带处褥式缝合1针（图8），再于背侧正中及左右两侧中心各缝合1针，将此4针缝线打结，并保留其线尾，然后在每两线间再加缝2~3针，打结后剪短缝线（图9）。
（7）包扎切口：将凡士林纱布叠成条形后环绕包皮切口，然后在凡士林纱布外面用纱布条包扎，阴茎头外露，用上下左右4针缝合的线尾结扎纱布固定（图10）。
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图10
内外板分别环切法
（1）画出外板切口线并切开：在包皮无张力的情况下，于冠状沟上方约0.5cm的包皮处画出与冠状沟平行的外板切口线，并做环状外板皮肤切开（图11）。
（2）画出内板切口线并切开：将包皮翻转到冠状沟上方，如为包茎可于背侧距冠状沟10cm处纵行剪开包皮，上翻包皮显露出阴茎头和冠状沟，重新消毒，将包皮内板拉平，距冠状沟0.8cm处画出与冠状沟平行的内板切口线（图12）。
（3）切除包皮：将包皮向近端牵引展平，沿包皮内外板画出的切口线剪除多余的包皮（图13）。
（4）缝合切口：创面彻底止血后，对合内外板切口缘，用常规方法行间断缝合，缝合时应连同切口缘的结缔组织一并缝合，以防止切口缘皮肤卷曲（图14）。
图11
图12
图13
图14
Gomco钳法包皮环切
（1）牵开包皮口，分离包皮粘连，使包皮能完全上翻至冠状沟以上，如包皮口狭小，可先行包皮背侧切开。重新清洗、消毒。
（2）选择型号合适的Gomco钳：Gomco钳的组成主要有三部分：①“钟”，用于保护阴茎头；②钳夹板，用于钳夹止血和确定包皮切割位置；③钳夹架，用于“钟”与钳夹板的固定。其结构见图15、图16。
（3）阴茎头涂抹少许无菌石蜡油保持润滑，以防阴茎头皮肤与“钟”内面摩擦造成损伤。
（4）按阴茎头的大小选择合适型号的“钟”完全罩住阴茎头，其底缘刚好越过冠状沟（图17），“钟”太小不能有效保护阴茎头，太大可导致包皮切除过多。2岁左右的婴幼儿选直径1.1~1.3cm大小的“钟”较为合适。
（5）将包皮轻轻拉伸妥贴地覆盖于“钟”的外表面，在冠状沟处调整“钟”下沿，观察预留皮肤的长度，以该处皮肤较为松弛为度，并将包皮口结扎在钟柄固定（图18）。注意包皮不能牵张过紧，以免切除过多。
（6）确认包皮松紧恰当地附于“钟”外表后，将钳夹板从钟柄上方向下滑动于冠状沟水平用钳夹架将钟柄和钳夹板连接，旋紧螺母，使钳夹板与“钟”外表紧密贴合压迫止血，远端包皮呈缺血状态。注意固定时钳夹板不能歪斜，以免包皮切割不准确（图19）。
（7）用刀片沿钳夹板上方环状切除远端包皮（图20）。
（8）切除包皮后，继续保持钳夹板与“钟”的钳夹状态，5min后卸除钳夹板及“钟”，以达到凝血止血目的。
（9）创缘不缝合，涂以抗生素软膏，用凡士林纱布包扎。过早移除钳夹板可导致出血和包皮内外板分离，如出现此情况，可行结扎止血并用细丝线缝合包皮内外板边缘。
图15 Gomco钳的主要部件
1－钟；2－钳夹板；3－钳夹架
图16 Gomco钳组合后模式图
图17
图18
图19
图20
Mogen钳法包皮环切
（1）将婴幼儿置于特制的固定板上（图21），妥善固定。
（2）包皮及包皮口的分离扩大与上述其他术式相同。
（3）准备好大小合适消毒的Mogen钳（图22、图23），检查其固定开关和松紧程度。
（4）将阴茎头按下，用拇指和示指将包皮上提，打开Mogen钳，用有凹陷一侧面对阴茎头从背侧到腹侧下滑至需要切除包皮的部位，腹侧稍向远端倾斜，以保证系带侧包皮多留0.3cm左右（图24）。
（5）检查证实阴茎头位于钳口下方并可活动后，扣紧钳口（图25）。
（6）用刀片切除钳口上方的包皮（图26），并持续钳夹5min后移除Mogen钳。
（7）其余步骤同Gomco钳法包皮环切。
（8）使用血管钳可代替Gomco钳，但出血和包皮内外板分离常需结扎止血和创缘缝合。
图21 包皮环切婴儿固定塑板
图22 Mogen钳背侧面
图23 Mogen钳腹侧面
图24
图25
图26
Plastibell法包皮环切
（1）扩大包皮口，如包皮口狭小，可做包皮背侧切开，分离包皮粘连直至冠状沟，以便Plastibell杯口可顺利罩盖阴茎头达冠状沟。
（2）准备好大小合适消毒的Plastibell及线索。Plastibell为硬塑料制成的钟状结构，由钟罩和钟柄两部分组成，在钟罩和钟柄交界处有一环形凹槽，凹槽的上方有一类似安瓿瓶颈的易折纹（图27）。
（3）将过长的包皮拉伸妥贴地覆盖于“钟”的外表面（图28），调整钟下沿，在冠状沟处观察预留皮肤的长度，以该处皮肤较为松弛为度（图29）。
（4）用线索将包皮结扎在钟罩和钟柄交界处的环型凹槽内，结扎远端包皮切除，在结扎线远端折断钟柄（图30）。注意结扎前包皮不能牵张过紧，以免切除过多。
（5）创缘不缝合，涂以抗生素软膏，待3~7d后结扎线远端包皮坏死，结扎线及钟罩自然脱落（图31）。
图27 Plastibell及线索
图28
图29
图30
图31
【术中注意要点】
（1）包皮阴茎头粘连者一定要仔细剥开，若粘连分离不彻底，术后仍可发生包皮阴茎头炎。
（2）包皮切除的长度要适当，一般留下包皮内板0.5~0。8cm，稍外翻与较短的包皮外板缝合，以暴露冠状沟为宜，可防止包皮垢在冠状沟内存留，外形也较为美观。切除过多（尤其是系带处），则阴茎勃起时可能产生局部疼痛；切除过少，达不到治疗目的。
（3）包皮环切应彻底止血，应特别注意阴茎背侧的浅静脉，其血管断端往往向近侧退缩，必须找出将其结扎。另外包皮系带处也易出血，应予妥善止血。
（4）切口缝合后所用的凡士林纱条应包扎固定成环状，此环必须宽敞，以免因包扎过紧使阴茎头血循环障碍。
【术后处理】
（1）术后应避免步行过久、骑自行车或骑马，以防止伤口出血。
（2）排尿时避免尿液浸湿敷料，若敷料浸湿污染，要立即更换。
（3）年龄稍长者，术后应用女性激素和镇静剂3d，以防阴茎勃起导致出血和疼痛。
（4）术后一般不用抗菌药物。若包皮垢过多，或有术后出血者，也可应用抗菌药物以预防感染。
（5）术后包皮肿胀可自行消退，不需特殊处理。若肿胀较重，可行理疗。
（6）术后5~7d拆除伤口缝线。
【主要并发症】
（1）出血：多为术中止血不彻底，或未用女性激素导致勃起，结扎线松脱所致。出血部位最常发生于阴茎背浅静脉和包皮系带处。阴茎背浅静脉出血易形成血肿，包皮系带处出血常为血液从创缘流出，也可以形成皮下血肿。若皮肤切口缘出血，可在切口上做“８”字缝合止血；小的血肿可嘱病人卧床休息，局部冷敷2~3d，并应用抗菌药物预防感染；大的血肿应立即清除，仔细止血，再缝合切口。
（2）感染：术前对包皮阴茎头炎症未能有效控制，嵌顿包茎者误做包皮环切术，不注意无菌操作或手术操作粗糙，术后尿液污染伤口等均可导致切口感染。发生感染后，应拆除部分缝线，使引流通畅，卧床休息，应用抗菌药物。
（3）包皮切除过多过少：包皮切除过多，术后影响阴茎勃起。严重者可做皮片移植术加以矫正。包皮切除过少，术后包皮仍然包裹阴茎头。若包皮向上翻转无困难者，可经常翻转清洗；若仍不能满意翻转或仍反复感染者，可再次行包皮环切术。
（4）包皮系带水肿：包皮系带处皮肤留置过多、包扎过紧、术后当天站立或行走过久等所致。发生系带水肿，应松解包扎，并将阴茎头移向腹侧，用“Ｔ”形带托起，应用抗菌药物预防感染以及物理治疗。
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