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老年脑出血急性期136例观察护理与对策

2010-08-25  7262599
【关键词】  脑出血
  自发性脑出血是指非外伤性脑实质内的出血,主要原因是长期高血压和动脉粥样硬化引起,特别是老年脑出血在急性期病情发展迅速、变化快、死亡率高,所以应加强老年脑出血急性期的护理,为医疗提供可靠依据,为选择合理的治疗方案提供信息。现将观察与护理要点介绍如下。
  1  临床资料
  本组136例,年龄70~80岁,平均74.5岁,其中桥脑出血2例(1.5%),丘脑出血41例(30.1%),小脑出血8例(59%),内囊出血57例(41.9%),其他出血28例(205%);死亡42例(30.8%)。
  2  早期观察与护理
  2.1  正确观察瞳孔和眼球活动变化  瞳孔是受交感神经和动眼神经中的副交感神经支配,当脑出血或脑疝时动眼神经受压可使瞳孔的大小、形态、对光反射发生改变[1~3]。例如:(1)桥脑出血时双侧瞳孔极度缩小及眼球固定。(2)丘脑出血时两眼球向下方或内下方注视,亦可出现病灶对侧或同侧凝视麻痹,双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝或消失。(3)内囊出血时常有头和眼转向出血病灶侧,呈“凝视病灶症”和“三偏症”,即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。(4)小脑出血时眼球震颤或瞳孔往往缩小,两眼球向病变对侧同向凝视。(5)小脑幕裂孔疝早期病灶侧一过性瞳孔缩小、对光反射迟钝,如病情加重瞳孔散大,对光反射消失。(6)枕大孔疝瞳孔缩小后散大。如果有脑疝发生瞳孔变化最早、最快。因此必须认真观察,大约5~10min观察1次瞳孔及眼球活动的变化,为抢救争得时间,但须注意老年患者有青光眼、白内障者可影响观察须注意鉴别。
  2.2  早期观察意识变化  意识变化是判断预后的一个重要指标,脑出血患者都有不同程度的意识改变,如小脑幕裂孔疝可表现为清醒躁动嗜睡朦胧昏迷,而枕大孔疝很快进入昏迷。在脑出血急性期意识的变化是很重要的,特别是70岁以上的患者都有不同程度的脑萎缩,且有一定的缓冲空间相对延长一定的抢救时间,但是老年患者神经系统代偿能力低下,应激状态的耐受性降低,对老年患者更应密切观察意识变化。
  2.3  准确记录血压变化  脑出血急性期多伴有高血压,血压越高越会加重脑出血及发生脑疝的可能性,必须及时观察血压,也不可忽视低血压。一般监测血压1次/2h,并做好记录。
  2.4  注意呼吸改变  脑出血急性期,由于脑组织缺氧、脑水肿使呼吸发生改变,病情危重时常常出现潮式呼吸、库氏呼吸、双吸气、叹气样下颌呼吸。尤其应注意脑干出血压迫延髓导致呼吸骤停。
  2.5  观察体温  丘脑下部是体温调节中枢。当丘脑大量出血时往往出现中枢性高热,如果老年患者出现中枢性高热预后更差,因此要做好老年患者高热的护理。中枢性高热药物降温不明显,物理降温效果较好。但应注意老年患者肢体活动不灵活、末梢循环不良,用冰袋、冰帽时须防止发生冻伤。
 3  急性期的护理要点
  3.1  严格掌握静脉输液的速度和量
  3.1.1  迅速降低颅内压  快速输入20%甘露醇和其他脱水药是预防脑疝发生的关键。
  3.1.2  静脉补液  脑出血急性期患者都有意识障碍,均应禁食水,给予静脉输液,但是高龄患者多具有多种其他疾病(如冠心病、心梗、肾功不全等),如果液体输入过多过快,会因增加循环血量,增加心脏负荷,加快心率使患者躁动而加重出血,因此必须严格掌握静脉输液速度、量并做好记录,为合理用药,防止水、电解质及酸碱平衡失调提供依据。
  3.2  保持呼吸道通畅
  3.2.1  取出义齿  70岁以上患者多装有义齿,当意识有改变时,易松动、脱落而使呼吸道阻塞,因此首先要把义齿取出。
  3.2.2  吸氧  吸氧能改善脑组织的缺氧状态,但应注意掌握吸氧的浓度,防止高浓度氧引起氧中毒。
  3.2.3  吸痰  老年患者痰较多不易咳出,为防止痰阻塞呼吸道应及时吸痰,这对防止肺部感染非常重要,吸痰时动作要轻,吸痰管一定要插到位,做到有效吸痰,注意时间不宜过长。
  3.3  镇静和抗惊厥  脑出血急性期可伴有烦躁、谵妄等精神症状,如果不加以控制对预后是不利的,在病情允许的情况下,可以给安定和苯巴比妥,但静脉给安定时速度一定要慢,因安定对呼吸中枢有抑制作用。高龄患者反应迟钝,用药更应慎重。
  3.4  卧位  在急性期一定要平卧,头偏向一侧,以防呕吐物吸入气管而发生吸入性肺炎。老年人本身机体的抵抗力弱、耐受力差,加之卧床后局部的血液循环不畅很易发生褥疮。所以在急性期也要做好皮肤护理。
  综上所述,老年脑出血患者在急性期如得到及时治疗、做好早期护理及观察、采取相应对策,对降低死亡率有重要意义,对预后有不可忽视的作用。
  【参考文献】
  1  史玉泉,周孝达,汪无级.实用神经病学,第2版.上海:上海科学技术出版社,1994,644-648.
  2  安得仲.神经系统疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,2000,366-370.
  3  宰春和,王秉道,陈光德.神经眼科学.北京:人民卫生出版社,1987,159-161.

 

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