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重组人尿激酶原（普佑克）急性脑梗塞静脉溶栓1例 准格尔旗中心医院 神经内科 郝义明 刘文武
患者基本情况： 患者女性 51岁 主 诉：语不利伴左侧肢体活动不灵2.5小时 现病史：该患者于2.5小时前（15：50）无明显诱因突然出现说话舌头发僵、言语含糊不清，伴左侧肢体活动不灵、左侧肢体不能抬离床面、搀扶下不能站立，伴有左侧肢体不自主抽动及饮水呛咳、无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，无吞咽困难、无意识不清，无大小便失禁；当时在家未给予特殊处理、急去当地医院就诊。查头颅CT未见颅内出血，拟给予行头颅核磁检查、但患者烦躁不安伴肢体抽搐、不配合检查，为进一步治疗转入我院就诊，给予收入我科。病程中患者精神一般、无发热寒战，无腹痛腹泻，饮食睡眠可、大小便正常。 既往史：体健。发病当天患者处于月经期。 入院查体：T36.5℃,P63次/分,R19次/分,Bp140/100mmHg。发育正常，营养中等，双肺呼吸音清、未闻及明显干湿罗音、心前区未闻及异常杂音、双下肢不肿。专科查体：NIHSS评分12分，神清、问话能正确回答，语欠流利、双侧瞳孔等大等园、直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，眼震（-），左侧鼻唇沟变浅、口角歪斜、伸舌无偏斜。颈软，无抵抗，咽反射迟钝，左侧肢体肌力1级、肌张力正常，右侧肢体肌力正常，肌张力不高，感觉及共济运动基本正常，左侧肢体腱反射弱、右侧腱反射正常（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射）生理反射存在、左侧巴氏征（+）。 溶栓过程：入院后和患者家属积极沟通、拟于溶栓。完善心电图、血尿常规、大生化、凝血四项等相关检查、测生命体征平稳。患者于20：00分开始溶栓、首先给予NS 10ml+尿激酶原10mg静脉注射，于20：05开始给予NS 50ml+尿激酶原15mg泵入、半小时泵入，于20：35分泵入结束，期间生命体征平稳、无牙龈、消化道出血等不适，溶栓结束后，NIHSS评分9分，神清、问话能正确回答，言语较前有所好转、双侧瞳孔等大等园、直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，眼震（-），左侧中枢性面瘫、伸舌无偏斜。颈软，无抵抗，咽反射迟钝，肢体抽动明显缓解、左上肢肢体体肌力2-级、肌张力正常、刺痛可屈曲，左下肢肌力3级、可抬离床面，右侧肢体肌力正常，肌张力不高，感觉及共济运动基本正常，腱反射如前、生理反射存在、左侧巴氏征（+）。 入院第二天查房：患者生命体征平稳，症状较前明显改善，查体：NIHSS评分6分，神清、语稍欠流利、双侧瞳孔等大等园、直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，眼震（-），左侧中枢性面瘫、伸舌无偏斜。颈软，无抵抗，咽反射迟钝，左侧肢体肌力3级、右侧肢体肌力正常，肌张力不高，感觉及共济运动基本正常，生理反射存在、左侧巴氏征（+）。 入院第三天查房：患者精神可、可在搀扶下下地活动、一般状况可，查体：NIHSS评分4分，神清、语利、左侧肢体肌力4级、右侧肢体肌力正常，肌张力不高，感觉及共济运动基本正常，生理反射存在、左侧巴氏征（+）。 出院时情况：患者精神可、饮食睡眠可，大小便正常，查体：NIHSS评分1分，神清、语利、双侧瞳孔等大等园、直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，眼震（-），左侧轻度中枢性面瘫、伸舌无偏斜。颈软，无抵抗，咽反射正常，肌力肌张力正常，感觉及共济运动基本正常、腱反射正常，生理反射存在、左侧巴氏征（+）。 讨 论： 脑梗死一般是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血，缺氧，坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。该患者主要脑血管病危险因素为年龄（大于45岁），高同型半胱氨酸血症、入院后查出患有高血压。 发病在3小时内，年轻患者，NIHSS评分低为缺血性脑卒中急性期静脉溶栓的有利条件。临床工作中，神经内科医生常常严格把握静脉溶栓的禁忌症。但在此例中，患者处于月经期，提示有溶栓的相对禁忌，但当时NIHSS评分高，考虑可能大脑中动脉闭塞，症状较重，患者年龄不大、无明显脑血管病危险因素，当时权衡利弊后向患者家属沟通，把可能发生的并发症及可能后果详细向家属作了说明，征得家属同意后开始溶栓的，溶栓后经血量并未明显增加，本例病例用重组人尿激酶原溶栓是安全有效的，未出现出血倾向，它的安全性及靶向性得到了又一次证明，该患者最终获益明显、生活质量明显提高。未来关于溶栓的研究，不仅仅因强硬的规定溶栓禁忌症及适应症，而是要综合考虑，把溶栓的获益情况及可能发生并发症向家属详细沟通、获得充分的理解和支持。适当调整适用范围从而使更多患者获益。 溶栓前头颅CT 溶栓后第二天MRA 溶栓后第二天DWI 溶栓后第二天头颅CT |
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