  第一例病例： 2021年08月14日17时27分姓名:陈XX 性别:男 年龄:66岁 主诉:吐词不清伴左侧肢体无力9小时余。 现病史:患者今晨8点左右无明显诱因开始出现吐词清、左侧肢体麻木乏力,上述症状呈进行性加重,无头晕、头痛,无恶心、呕,无发热,无抽搐,未行特殊处理,无好转。病后家人急送我院急诊科就诊,测血压192/122mmHg,我院卒中医师会诊评估NIHSS 3分,告知溶栓治疗方案,家属商议后拒绝并签字。急诊给予对症处理并完善核酸检查后,以脑梗塞收住本科。病后,精神饮食欠佳、睡眠可,大小便正常,体力下降。 既往史、个人史:有高血压病史,平素未规范服药,否认糖尿病病史,无药物过敏史患者有长期饮酒史,每日二两。 体格检查:体温36.5摄氏度,脉搏69次/分,呼吸2次/分,血压183/104mmHg。全身皮肤粘膜无黄染,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,HR69次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾肋下不大,双下肢无水肿。 专科检查:神清,语言欠清,双侧瞳孔D=3m,对光反射灵敏,左侧中枢性面舌瘫颈软,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力正常,左上肢肌力0级,左下肢肌力3级,左侧侧巴氏征(-)。 NIHSS评分10分(意识0凝视O视野0面瘫1上肢运动4下肢运动2共济运动0感觉1语言1构音1忽视0);洼田饮水试验I级。 辅助检查2021-08-14CT检查:颅脑(平扫),胸部(半价):左侧额叶软化灶,不除外其它。左极部蛛网膜囊肿可能。建议磁共振检查。双肺感染性病变,不除外其它性质病变。宜治疗后复查。 初步诊断:1.急性脑梗死(大动脉粥样硬化性?右颈内系统)2.高血压3级 很高危组。 注：NIHSS评分是反映脑梗死病人疾病严重程度的评分，分数越高代表病情越严重。 陈先生从发病到到达我院急诊科只用了短短的2小时，可以说是非常迅速，可见其家属对于疾病救治的需求是很高的，但是遗憾的是，他的家属因为觉得当时症状不重且溶栓有出血风险，断然拒绝了静脉溶栓治疗，以至于患者症状持续进展加重。最终该病人诊断为脑干梗死，经过我院积极治疗10天，虽然挽救了生命，但落下了左侧肢体瘫痪的后遗症，下一步将是漫长的康复训练。 再来看第二个病例： 2021年08月11日01时55分姓名:杜XX 性别:女 年龄:64岁 主诉:吐词不清伴左侧肢瘫4小时 现病史:患者于4小时前(昨晚21:40)无显诱因突然出现吐词不清伴左肢瘫痪,口角歪斜,无意识障碍、视物模糊、饮水呛咳、大小便失禁,无心慌、胸闷,被邻居发现后,后呼“120”送人我院,于22时21分进入我院脑卒中绿色通道测血压150/90mmHg,完善颅脑CT未见颅内出血性改变,卒中医师急会诊,评估后确诊为“AIS“NIHSS评分12分(意识0凝视0视野0面瘫2上肢运动4下肢运动4共济运动0感觉1语言1构音1忽视0),患者符合rtPA静脉溶栓指证,无禁忌症,家属签字同意后于01时07分在急诊科启动静脉溶栓治疗,家属不考虑进一步介入治疗。随后以AIS'收治我科。病后,患者精神状态差,体力下降,未进食,大小便正常。 既往史:有胃炎病史,平素控制不良,否认过敏史;否认14天内疫区接触史。 体格检查:体温36.7摄氏度,脉搏64次/分,呼吸18次/分,血压139/91mmHg,听诊双侧颈部及锁骨上窝处未闻及血管杂音,全身皮肤粘膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR64次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾肋下不大,双下肢无水肿。 专科检查:神清,吐词清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,左侧中枢性面舌瘫,四肢肌张力正常,右肢肌力5级,左肢肌力0级,左下肢病理征(+)。 NIHSS评分6分(意识0凝视0视野0面瘫1上肢运动3下肢运动2共济运动0感觉0语言0构音0忽视0);洼田饮水试验I级 辅助检查2021-08-11CT检查:颅脑(平扫):未见明显出血性改变。心电图(2021年08月11日我院):窦性心律,T波改变。实验室检查:随机手指血糖:5.5mmol/L;血常规:白细胞6.81×*10^9/L、红细胞4.12*10^12/L、血小板206.00×*10^9/L;血凝全套:凝血酶原时间(sec)11.3s、PT国际标准化比值1.05、活化部分凝血活酶时间28.7s。咽试纸待出。 初步诊断:1脑梗死 （右侧颈内动脉系统 大动脉粥样硬化可能性大） 2.高血压2级 3.胃炎 杜女士也是在很短的时间内即到达了医院寻求救治，她的症状相对于陈先生要严重得多，家属在听取完意见后，果断地选择了静脉溶栓治疗，溶栓1小时后效果非常满意，评分直接从12分降到了6分，且在第二天查房时候，患者的语言和运动功能完全恢复，5天后没有遗留任何后遗症，高高兴兴的走回家。 |
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