改良耳内镜耳垂脂肪移植鼓膜修补术【摘要】 目的 探讨改良耳内镜下自体耳垂脂肪移植鼓膜修补术的临床疗效。方法 对35例鼓膜穿孔病人施行经耳道耳内镜下鼓膜修补术，改良办法为孔缘烧灼，自体耳垂脂肪内植嵌入。结果 35例经随访6个月～2年，治愈32例，无复发，3例穿孔未愈合。结论 改良耳内镜下自体耳垂脂肪移植鼓膜修补术是一种简便安全，疗效较好的方法。 【关键词】 鼓膜穿孔 鼓膜修补术 组织移植 脂肪组织 鼓膜穿孔系慢性化脓性中耳炎或外伤所致，修补鼓膜穿孔以提高听力是耳鼻咽喉科临床上常用的方法，常用的显微镜下修补，多数需行耳内或耳后切口，手术复杂、创伤较大、恢复时间长。我院2005年1月～2007年6月在耳内镜下用自体耳垂脂肪改良内植方法修补鼓膜穿孔35例，疗效满意，报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组35例病人中，男21例，女14例；年龄15～48岁，平均30.2岁。外伤性鼓膜穿孔26例，病程1周～3年；中耳炎遗留鼓膜穿孔9例，病程2～30年。所有病例均为鼓膜紧张部穿孔，残边≥2mm，穿孔大小：直径<3mm小穿孔20例，直径>5mm大穿孔6例，直径3～5mm的中等穿孔9例。中耳黏膜正常，无鳞状上皮化生及胆脂瘤，无鼻咽部炎性病变，咽鼓管功能良好，听骨链完整，两窗功能正常。纯音测听语言频率气导听阈为30～40dB，骨、气导差距平均为20dB，鼓膜贴片试验平均气导听阈降低15dB。 1.2 方法 选用桐庐医疗器械厂生产0°直径2.7mm耳内镜及Wulf内镜摄像、显像系统。全部病例均在全麻下手术。取仰卧头侧位，患耳向上，术野皮肤常规消毒铺巾。在耳垂外缘切取2倍于穿孔大小的片状脂肪组织，修剪边缘，放置备用。术者在电视监视下一手持耳内镜，一手交替持吸引器或耳显微手术器械，先用硝酸银烧灼穿孔边缘致发白，使鼓膜穿孔边缘形成移植床，鼓室内置入含抗生素药膏的明胶海绵小碎块与穿孔边缘相平，将备用片状脂肪组织用内植法自穿孔置入中耳腔，使其各部纳入鼓膜内侧面，与移植床紧密贴敷铺平，外用明胶海绵固定，外耳道填塞碘纺纱条。新鲜穿孔无需处理穿孔边缘，直接将脂肪组织植入。术后保持外耳道干燥，应用抗生素10天，2周内避免用力擤鼻，14天抽出耳内填塞物，分别于3个月、6个月复查纯音测听。 2 结果 35例手术均一次顺利完成，随访6～30个月。术后1个月32例穿孔愈合；2例因移植物皱缩留有小缝隙，1例术后1个月因感冒致中耳感染，移植物脱落，穿孔治愈率为91.43%。6个月后听力测试语言频率提高(10±5.0)dBHL者18耳，(15±5.5)dBHL者10耳，(20±3.5)dBHL者4耳，3耳听力无变化。 3 讨论 鼓膜穿孔多因慢性化脓性中耳炎及外伤等因素引起，对于陈旧性鼓膜穿孔以及无法自愈的外伤性鼓膜穿孔，如无听骨链及中耳其他疾病，并且咽鼓管通畅，可采用鼓膜修补术治疗，以期改善听力，降低外界噪音对中耳及内耳的损伤，阻断经外耳道鼓膜途径所致的中耳感染。 3.1 显微镜和耳内镜下鼓膜修补比较 以往鼓膜修补多在手术显微镜下进行，但手术显微镜只能提供固定直线光轴范围内的术野，因而存在一定的盲区。对外耳道狭窄、弯曲的术耳必须做切口，甚至去除部分骨质，尤其是对外道前壁突出明显的术耳，手术损伤大，且术中常须反复搬动患者的头部，显得麻烦。而耳内镜能提供良好的照明、放大及高分辨的图像，配以大小适当的镜长、口径、视角的内镜，探查显微镜下的盲区，术中通过穿孔观察可以发现咽鼓管、上鼓室、鼓窦等处的病变，对小病灶作出处理，从而提高手术成功率及减少并发症［1］。由于耳内镜可非常接近鼓膜进行操作，因而，能更清楚地处理穿孔边缘，而不造成残余鼓膜撕裂等医源性穿孔扩大。不需做耳内或耳后切口，减少了副损伤，提高了手术的准确性，且手术时间短，患者依从性好。这些都体现了该种术式的优越性。但耳内镜鼓膜修补术也有一定的局限性，首先，它只能单手操作，对病变广泛、渗血多的区域，镜头前端易血染，显示不清而影响成像。因此，术中尽量避免损伤外耳道、鼓膜，以免引起渗血影响手术。其次，还存在术野立体效果较差、光源热效应损伤等缺点。 3.2 改良耳垂脂肪组织修补鼓膜的优点 国外研究证实［2］，脂肪组织具有骨髓干细胞功能，这为脂肪组织修补法提供了更坚实的理论依据。与颞肌筋膜相比，脂肪组织在取材及手术操作上都较筋膜修补法简单、方便，且术后效果良好。根据光镜下的观察结果［3］，耳垂部位的脂肪组织较其它部位脂肪组织更紧密，含有更多的纤维支架，将更有助于支撑上皮细胞和内皮细胞。通常的耳垂脂肪鼓膜修补术均应进行穿孔缘切除及搔刮造成植床，耗时、穿孔更大、渗血更多，影响手术及效果。我们的改良办法为孔缘烧灼，克服了这些缺点，而且不影响疗效。通常的脂肪植入以团块状、哑铃状嵌入穿孔而达到修补目的，缺点是组织块需切取够粗大，对耳垂小和儿童而言，有时很难供给，其二修补后鼓膜显得肥厚。而我们的改良办法用片状脂肪组织内植法修补，组织片薄，修补后的鼓膜较薄，接近正常，利于听力的恢复。 3.3 体会 要保证手术成功有如下关键点：①在手术适应证的选择上，应尽量选择小穿孔和外伤性穿孔的病例。因为穿孔过大，新生的血管不能保证脂肪组织的正常血供，造成部分脂肪组织坏死，穿孔不能愈合。外伤性的鼓膜穿孔残余鼓膜的血供较好，并保持正常的鼓膜层次，而中耳炎遗留的鼓膜穿孔，残余鼓膜受炎症影响可产生钙化斑、鼓膜萎缩变薄等病理变化，影响鼓膜的血供；②鼓室内明胶海绵的放置应均匀一致，应将铺放的脂肪组织与鼓膜残边紧密贴合，否则，可引起移植物在术后皱缩，留有缝隙或穿孔；③移植物的应大于穿孔至少有2mm以上的重叠区。本组有2例移植物皱缩留有小缝隙，可能与鼓室内明胶海绵放置不均匀，造成移植物与移植床贴敷不佳；另一种原因可能为移植片稍小刚封闭鼓膜穿孔有关；④炎症的存在会影响移植脂肪的成活，对中耳有炎症的病例，应选择耳屏软骨、颞肌筋膜或骨膜等对炎症侵蚀耐受力更强的材料。本组1例术后1个月再穿孔，可能为咽鼓管功能不良，感冒致中耳感染，移植物脱落所致。 3.4 外伤性鼓膜穿孔的及早外科干预 外伤性鼓膜穿孔有一定的自然愈合率，以往观点是观察治疗3个月后穿孔没有自然愈合才考虑手术。但1998年，Imamoglu等［4］进行了豚鼠的动物实验，结果发现：对于穿孔面积小于鼓膜面积30%的小穿孔自然愈合率为66.6%，穿孔面积>50%的大穿孔的自然愈合率仅为26.6%。国内龙海珊等［5］的临床研究也发现，外伤性鼓膜穿孔的患者，观察治疗3个月后，41.9%的穿孔没有自然愈合。上述结果表明，外伤性鼓膜穿孔的自然愈合率，远没有人们印象中的那么高，所以对外伤性鼓膜穿孔应采取积极的措施，尽早行外科手术干预以提高愈合率，以减少鼓膜穿孔可能带来的各种不良后果。本组病例中有26例为外伤性鼓膜穿孔，且大部分为新鲜穿孔，均得到完全治愈，提示及早外科干预的有效性 |
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