临床分期分型论治

五.临床分期分型论治
1.早期
1.1肝胆湿热：此类患者病程多相对较短，或由急性乙肝迁延未愈，或一度好转后又再次发作而来2009年10月17日
慢性乙型病毒性肝炎病因病机复杂，其病因有杂气入侵、伏邪致病、内外相召等三个方面"湿热邪毒内伏，肝郁血瘀脾肾虚"是其基本病机其病位在肝、脾、肾，初起病位在肝脾，日久及肾根据其临床表现的不同，把慢性乙型病毒性肝炎分为早、中、晚三期，在慢性乙肝的早期，其病位主要在肝脾；由于疫毒之邪结于肝脾，导致肝失疏泄，脾胃运化功能变态若失治、误治，病情进展，由早期的肝胆湿热、肝郁脾虚发展到中期的脾肾阳虚、肝肾阴虚中期慢性乙肝若病情反再次发作作，迁延不愈，终致气机壅滞，瘀血内结，是以气血失调也是贯穿于慢性乙肝整个病理过程的重要一环然此时病情较重，多为肝硬化的早期阶段，其病变部位除涉及肝脾肾三脏外，更以气血瘀阻为主要病理变化，临床呈现虚实错杂之象其总的治则应把握住扶正、祛邪和调度气血三者结合同时充分注重到"正气不足、气血失调、邪毒内伏"这一贯穿慢性乙型病毒性肝炎始终的病理特点，采用清热解毒、化湿利湿；疏肝柔肝、和血养肝、醒脾健脾；温补脾肾、滋肾养肝和补气活血软坚之法在整个治疗过程当中始终坚持扶正与祛邪并用的原则扶正当以调补肝脾肾气血为主,顾护后天实脾贯穿始终；祛邪则以清热利湿解毒为主，活血化瘀贯穿始终同时结合现代医学对慢性乙型病毒性肝炎的研究成果，联适用药，采用中新医相结合的治疗方法，以提高临床疗效
慢性乙型病毒性肝炎(略称慢性乙肝)是当前世界范围内严重威胁人类健康的流行症，具备常见性、多发性及难治性的特点笔者从事肝病临床及科研工作二十余年，并师从全国著名肝病专家王文彦教授进修八载在继承王文彦教授经验的基础上，精研经典，博采众家，并结合临床、科研实践，形成了一套初步成熟的肝病治疗方法，验之临床，疗效颇佳尤其对慢性乙肝的治疗具备独特的见解现总结汇报如下：
一.中医对慢性乙肝的认识
中医对肝胆病早有认识，在中医古籍中虽无"肝炎"病名，更无"慢性乙型病毒性肝炎"之称谓，但根据其发病特点、临床表现，可查询类似本病的记载，属中医"黄疸、胁痛、鼓胀、徵瘕、积聚"等疾病的范畴如"肝病者，两胁下痛引少腹，使人善怒，虚则目眩昭无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之"(《素问.脏气法时篇》)【1】"湿热相交，民当病瘅"(《素问.玉机真脏论篇》)【1】"溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿"(《素问.六元正纪大论》)【1】又如"溺黄赤安卧者，黄疸…目黄者，曰黄疸"(《素问o平人气象论》)【1】"身痛而色微黄…黄疸也"(《灵枢o论疾诊尺篇》)【2】指出目黄、身黄、小便黄为黄疸的三大症并明确提出"脾足太阴之脉，…是主脾所生病也，溏瘕泄，水闭，黄疸"(《灵枢o经脉篇》)【2】提出了黄疸病变的主要脏腑在脾，其病因病机与水湿内停有关中医对本病的认识除黄疸、胁痛等外，尚有肝着、肝积、虚劳等论述肝积又名肥气，严川利《济生方》【3】中云："肥气之状，住左胁下，大如覆杯，肥大而似有头足，是为肝积"说明肝病日久，可出现积块，类似本病之脾肿大，只是部位在左，与古谓肝气行于左有关
二.发病原因
现代医学以为乙型肝炎病毒(HBV)是慢性乙肝的特异性病原体，具备致病性、传染性、嗜肝性及潜伏性等特性中医学以为本病主要因感染湿热疫毒之邪，饮食失当等原因引起，虽未能直不雅地了解和认识乙肝病毒的实质，但其关于发病原因的许多理论可与现代医学的研究成果互为印证、补充笔者以为慢性乙肝的病因可以从杂气内侵、伏邪致病、内外相召三个方面论述"杂气"入侵，邪气内伏是慢性乙肝发生的基础，而正气不足，脏腑功能失调，湿热浊邪内生，则是疾病发生的内涵原因
1."杂气"致病
《沈氏尊生书》【4】载："有天行疫疠，以致发黄者"孙思邈说："凡遇时行热病，多必内瘀著黄"明代吴又可在《瘟疫论》【5】中更明确地提出"疫气"、"毒气"等致病因子具备很强的传染性，又因"毒气所钟有轻重"，其致病也就有"患者重"与"微疫似觉无有"之别同时指出"疫气"、"毒气"亦即"杂气"，是"天地之间别有一种异气""杂气"虽然无象可见，无味无臭，但它确实是客不雅存在的物质，且"杂气"致病，不以年岁、四时及地域所限，充分提示其致病的广泛性及易传染性《瘟疫论》【5】中还说："人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也，知其气各异，故谓之杂气"，"适有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同，非关脏腑经络或为之征也"说明"杂气"致病还具备一定的特异性故笔者以为虽然"杂气"不能等同于乙肝病毒，但"杂气"致病具备传染性和特异性，其为病与乙肝病毒感染人体有好些个相似之处可以以为，乙肝病毒是一种"杂气"，而有选择地为害人类，专侵肝脏，或进进入国境内人体处于病毒携带状态，或造成发病
2.伏邪致病
明代吴又可在《瘟疫论》【5】中论瘟疫病时明确指出，瘟疫邪毒侵袭人体之后，可在某一部位潜伏，即"伏于募原"，这一阶段往往无证可辨，无药所投，及发病之后，诸症渐显，方可因势利导，祛邪务尽临床所见，乙肝病毒携带者确有因外感而引发肝炎或肝炎本已稳定而受外感之邪后又致再次发作或加重者，此乃"新感哄动伏邪"笔者以为乙肝病毒感染人体后，有一定的潜伏期，在未发病时作为一种伏邪潜伏于体内，伏而未发，故无任何临床症状，在某些特定的条件下，可发为肝炎，这与中医学的"伏邪致病"理论是一致的
3.内外相召
病邪可否进进入国境内人体，进进入国境内人体后是不是发病，往往决定于于人体正气的强弱"正气存内，邪不可干"，"邪之所凑，其气必虚"故笔者以为，正气不足是慢性乙肝发病的内因若人体正气强大昌盛，脏腑功能正常，则外邪不易入侵，即便入侵，也不会马上发病或发病后便于治愈由于饮食不节、饮酒无度、劳逸变态等原因，造成正气不足，湿热浊邪中生，则可病从内生或复受外邪内侵，内涵的脏腑功能失调召引外邪而发病临床多表现为"邪侵正益虚，正虚邪愈恋"现代医学以为乙肝病毒进进入国境内人体后可否发病，特别是病情转归与人体的免疫功能紧密亲密相关的理论，与中医"内外相召"之说也是相一致的
三.病机转归
笔者以为慢性乙肝其病程长，病变广泛，虚实错杂，临床表现不一，"湿、热、毒、瘀(郁)、虚"纵横交错，相伴而成其病机可概括为"湿热邪毒内伏，肝郁血瘀脾肾虚"其病位在肝、脾、肾，初起病位在肝脾，日久及肾，并可累及心、肺、胃肠等脏腑在不同时期，不同患者的病理变化是不尽相同的笔者根据其临床表现的不同，把慢性乙肝分为早、中、晚三期，其病机变化如下：
1.早期：
在慢性乙肝的早期，其病位主要在肝脾一部分患者湿热之象表现较轻，由于疫毒之邪结于肝脾，导致肝脏疏泄功能变态，肝失所养，脾胃运化功能变态，不能受纳、腐熟水谷，转输水谷精微，临床表现肝郁脾虚之象突出，如胁肋胀痛，脘腹胀满，神疲乏力，纳差便溏等，以肝郁脾虚为主要矛盾，这类患者的主要病机变化为肝郁脾虚、邪毒内伏另有一部分患者，湿热之象较为突出，湿热邪毒内盛，肝胆疏泄变态，脾胃升降失职，临床表现类似急性肝炎肝胆湿热型如身目俱黄，胸脘痞满，恶心呕吐，厌油纳差，口干口苦，小便黄，大便或溏或结等症状，部分患者有发烧但慢性乙肝常伴有肝郁脾虚，只不过此时以肝胆湿热为主要矛盾
2.中期：
慢性乙肝失治、误治，病情进展，由早期的肝胆湿热、肝郁脾虚发展到中期的脾肾阳虚、肝肾阴虚病变由早期的肝脾为主，发展到肝脾肾三脏同病慢性肝炎初期以肝郁脾虚为主要矛盾的患者，若治疗失当或病情继续发展，脾气更虚，气血乏源，日久可出现气血不足，脾气更弱之象脾胃虚弱，后天不能充养先天，日久必然导致肾虚，临床多表现为脾肾阳虚的症状，如神倦怯寒，少气懒言，胁部隐痛，纳差，腹胀，腹部冷痛，肢冷或下肢浮肿，小便短少倒霉，大便溏泻等另一部分以肝胆湿热为主要征象的患者，若治疗不当，过量使用苦寒温燥之剂，或过用"攻"、"破"之剂伤阴，均可致肝阴不足，日久累及于肾，形成肝肾阴虚之证，临床多表现右胁隐痛，头晕耳鸣，腰背困疼，两目干涩，五心烦热，纳呆腹胀，须眉遗精，女子经少经闭、月经先期等总之，无论任何证型的慢性乙肝迁延不愈日久，均可累及于肾，故中医有"穷必及肾"之说○1肝肾同源，肝病及肾：肝藏血，肾藏精，精血是互相资生的，故有"精血同源，肝肾同源"之说肝病日久，肝血亏虚，不能滋养肾精，必然导致肾精亏虚，临床多表现为肝肾阴虚之证○2脾虚不复，久致肾虚：脾为后天之本，肾为先天之本，生命之根后天与先天在心理上互相输将，互相促进；在病理上，亦彼此影响肾脏之精有赖于脾胃水谷精微不断充养，脾虚日久，必致肾虚临床上多表现为脾肾阳虚之证
3.晚期：
多数慢性乙肝经积极治疗是可以逐渐好转痊愈的，但也有一部分患者长期不愈，病情继续发展，中医学中有"久病必瘀"、"病初气结在经，病久血伤入络"之说，是以气血失调也是贯穿于慢性乙肝整个病理过程的重要一环然此时病情较重，多为肝硬化的早期阶段，其病变部位除涉及肝脾肾三脏外，更以气血瘀阻为主要病理变化，临床呈现虚实错杂之象如逐渐出现肝脾肿大，面色晦暗，肝区疼痛固定不移，舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦涩等气血瘀阻之征象一方面有气血瘀阻之实的一壁，一方面又有正气亏虚，气血不足之虚的一壁肝为刚脏，体阴而用阳，以血为体，以气为用正常心理状况下，肝气疏泄功能正常，气血冲和调达，则气帅血行，血液循环流畅而慢性乙肝患者，肝失疏泄，肝气郁滞，气滞则血行不畅，久而成瘀木郁克土，初起可致脾胃升降功能失职，气机变态而致血行变态；日久脾胃虚弱，一方面脾气虚无力推动血行，另一方面气血不足，可出现血虚血瘀气滞、气虚和血虚均可导致血瘀总之，慢性乙肝后期，各脏腑功能失调，导致气血瘀阻，水湿不化，病情如若继续发展，终可致气、血、水互结之鼓胀
四.治则治法
慢性乙肝和其他疾病一样，在治疗时也应做到明辨标本，权衡缓急，平调阴阳，扶正祛邪，群体论治但由于其有自身独特的发病纪律，有一个由轻到重、由浅到深的发病过程，且各阶段的发病机理也不一样，所以在慢性乙肝的治疗中，应注重不雅察病情变化，做到病证同辨，分段论治在"同病异治"的原则的指导下，坚持辩证与辨病相结合、单治与合治并用的原则，正确处置惩罚扶正和祛邪的关系，将慢性乙肝分为三期五型本病的病因病机复杂，虽然以"湿热邪毒内伏，肝郁血瘀脾肾虚"为基本病机，但在不同时期，不同患者的临床表现是不尽相同的多数病人决非一法、一方、一药所能胜任总的治则应把握住扶正、祛邪和调度气血三者结合是以，笔者以为临床在制定具体治法时，应充分注重到"正气不足、气血失调、邪毒内伏"这一贯穿慢性乙肝始终的病理特点，采用清热利湿养肝、疏肝健脾养血、温补脾肾柔肝、滋阴补肾养肝和补气活血软坚之法以上诸法在具体应用时，根据疾病在临床中所表现的具体证候，随时配合，灵活变通，体现中医法随证变，方以法立的原则，在整个治疗过程当中始终坚持扶正与祛邪并用的原则笔者以为扶正当以调补肝脾肾气血为主,顾护后天实脾贯穿始终；祛邪则以清热利湿解毒为主，活血化瘀贯穿始终同时结合现代医学对慢性乙肝的研究成果，联适用药，采用中新医相结合的治疗方法，以提高临床疗效其主要临床表现为：身体困倦，或有低热，食少纳呆，右胁部疼痛，恶心厌油，口干口苦，身目俱黄，小便黄，大便或溏或结，舌质偏红，苔黄(或腻)，脉弦滑或滑数查体可见巩膜及皮肤黄染，低热，肝脏肿大或肝脾肿大，其硬度中等，有压痛及叩击痛肝功能检查可见血清谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)较着升高，血清胆红素亦可升高，可有白蛋白(ALB)减低、球蛋白(GLB)增高HBV-DNA检测结果均为阳性超声检查可有肝脏弥漫性损害，多表现为肝脏回声粗糙，肝脾肿大此型患者从现代医学角度看多属于慢性活动性肝炎，病毒复制活跃吾师以为病毒复制活跃是导致病情再次发作的主要原因，抑制杀死病毒是治愈暖息争病情的关键是以，在治疗上应在中医辩证治疗的基础上与西药联合治疗西药干扰素、拉米夫定等抗病毒疗效确切，如有适应症(血清HbeAg/HBV-DNA阳性，血清ALT/AST轻中度升高，肝社团活检示活动性肝炎，无并发症和伴发病)，临床上亦常联合应用以提高疗效中医采用清热利湿养肝之法，此时患者病程已长，若只清热利湿，湿热虽可去，但肝失所养，病难治愈；若只注重到养肝，忽视清热利湿，则湿热不去，邪留体内，病亦难愈，所以必须清热利湿与养肝同时举行笔者临床多用仲景清热利湿之名方茵陈蒿汤为主方加减经常使用药物：茵陈、大黄、栀子、金钱草、龙胆草、虎杖、公英、连翘、板蓝根、白花蛇舌草、黄芪、茯苓、太子参、陈皮、中夏、当归、白芍、柴胡、赤芍、三七、郁金、鸡内金、焦楂等茵陈、大黄、栀子配以金钱草、龙胆草、虎杖以清肝胆湿热；公英、连翘、板蓝根、白花蛇舌草以祛除邪毒；黄芪、茯苓、太子参、陈皮扶助正气健脾胃；当归、黄芪、白芍、柴胡以疏肝健脾、补气养血柔肝；赤芍、三七、郁金以活血化瘀，再配伍鸡内金、焦楂以调和脾胃功能诸药配合共奏清热利湿养肝之效，同时兼有补气生血、活血、健脾和胃之功病毒复制活跃者同时配合西药抗病毒治疗，如干扰素、拉米夫定、阿德福韦等，并根据现代药理研究结果选用具备抗病毒作用的国药配合使用，如白花蛇舌草、紫草、苦参等，临床效果颇佳
1.2肝郁脾虚：此类患者其病程稍长，多在急性期后半年或更永劫间内，其临床症状较轻，主要临床表现为：神疲乏力，情绪烦躁或忧闷，胁肋胀痛，或肝区不适，脘腹胀满，纳差便溏，嗳气口苦等舌淡红，苔薄白或白腻，脉弦或濡查体：一般情况下巩膜及皮肤无黄染，体温正常，肝脏肿大，质软或中等硬度，可无压痛及叩击痛，或有轻度压痛，脾脏多触不到，肝功能检查多正常，或轻度异常，可有ALB减低、GLB增高HBV-DNA检测病毒呈低复制状态超声检查肝胆脾未见较着异常或有肝脏轻度损害，表现为肝脏回声增粗，胆囊壁增厚或粗糙此型患者从现代医学角度看多属于慢性性肝炎病情迁延，病毒呈低复制状态此型患者发病与病毒复制和患者免疫功能低下有关，而患者免疫功能低下是其发病的底子原因，调节机体的免疫功能是其治疗的关键笔者在查阅文献的基础上，根据自己的临床经验以为，中医在调整机体免疫功能的作用方面优于新医，是以对于临床辨证属于此型的患者均采用中医辨证治疗为主，新医治疗为辅的方法此类患者乃肝郁日久，横克脾土，致肝郁脾虚，脾虚则纳运变态，气血生化不足，肝失濡养，导致肝脾同病其治疗必须疏肝健脾与养血同时举行，围绕疏肝健脾这一原则，同时不忘祛除伏邪病因不去，死灰复燃，病必难愈临床上常以逍遥散和归脾汤为主方加减经常使用药有：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、党参、黄芪、甘草、木喷鼻、三七、阿胶、白花蛇舌草、苦参、焦三仙等取柴胡疏肝解郁，白芍、当归养血合营以柔肝，以上三者配伍则肝气得疏，肝血得补茯苓、白术、党参、黄芪、甘草以补脾益气，健脾利湿木喷鼻，和胃理气，调度脾胃气机配以三七、阿胶以养血活血，同时少数配伍清热解毒利湿之药，如白花蛇舌草、苦参等配伍焦三仙以健脾和胃，增进进食要求诸药配伍，以疏肝健脾养血为主，兼有清余邪、化瘀血、和胃气之功现代药理研究证实黄芪、白芍、白术、党参、当归、甘草等药能显著提高人体的免疫机能此外，西药胸腺肽、乌体林斯等免疫调节剂对此类患者有一定的疗效，可配合使用
2.中期
2.1脾肾阳虚：慢性肝炎初期以肝郁脾虚为主要矛盾的患者，若治疗失当或病情继续发展，脾胃虚弱，后天不能充养先天，日久必然导致肾虚，其主要临床表现为：神倦怯寒，少气懒言，胁部隐痛，脘闷纳呆，腹胀，腹部冷痛，肢冷或下肢浮肿，小便短少倒霉，大便溏泻等舌质淡(或伴舌体胖)，苔白，或有齿痕，脉沉细无力查体：肝脾肿大，中等硬度，轻微叩击痛，可有低热及巩膜黄染肝功能检查多正常，或轻度异常，ALB减低，GLB升高，甚则A/G比例颠倒HBV-DNA检测病毒呈低复制状态或无复制超声检查表现为肝脏回声增粗，肝脏实质弥漫性损害，伴或不伴胆囊壁增厚或粗糙此型患者从现代医学角度看多属于慢性肝炎迁延不愈或表现为病毒携带者，病毒无复制或呈低复制状态病毒携带者虽然肝功能正常，但如举行肝社团活检，多有肝脏毁伤是以笔者以为此型患者不能纯真寄托新医检查结果来决定其治疗方案，应充分发挥中医辨证论治的上风临床常以附子理中丸和济生肾气丸为主方加减偏于脾阳虚的以附子理中丸为主方，偏于肾阳虚的以济生肾气丸为主方经常使用药有：干姜、附子、桂枝、人参、白术、茯苓、炙甘草、白芍、郁金、丹皮、赤芍、三七、茵陈、栀子取干姜以温中焦脾阳；附子温补肾阳；桂枝微微生火以生肾气；人参、白术、茯苓、炙甘草等药配伍共奏健脾益气祛湿之效，使温补药发挥作用且能使补而不腻别的笔者常喜用白芍、郁金等以养血柔肝；丹皮、赤芍、三七以活血化瘀，改善微循环，回缩肝脾，升高白蛋白；茵陈、栀子以断根湿热之邪诸药适用共奏温补脾肾柔肝之效，同时不忘理气养血，断根伏邪
2.2肝肾阴虚：慢性肝炎初期以肝胆湿热为主要征象的患者，若治疗不当，日久形成肝肾阴虚之证，其主要临床表现为：体倦乏力，右胁不适，或有隐痛，头晕耳鸣，腰背困疼，两目干涩，五心烦热，纳呆腹胀，须眉遗精，女子经少经闭、月经先期等舌质红，苔少，脉弦细或细数查体可见肝脏肿大，肝区有叩痛，肝脏中等硬度，可有肝掌及蜘蛛痣肝功能检查多有轻中度异常，ALB减低，GLB升高，A/G颠倒HBV-DNA检测病毒多呈低复制超声检查可见肝脏肿大，肝实质弥漫性毁伤此型患者从现代医学角度看多属于慢性性肝炎稳定期，病毒呈低复制状态笔者临床多用滋阴补肾养肝之法治疗，方用一贯煎、二至丸加减肝阴不足较着者经常使用一贯煎加减，肾阴不足者经常使用二至丸加减经常使用药有：女贞子、枸杞子、墨旱莲、北沙参、生熟地黄、山药、茯苓、甘草、太子参、黄芪、当归、麦门冬、丹参、郁金、三七、鳖甲、生山楂、虎杖、白花蛇舌草等当归、枸杞子、女贞子、墨旱莲、生熟地黄滋补肝肾之阴养血；丹参、郁金、三七、鳖甲理气活血化瘀、软坚散结；山药、茯苓、甘草健脾祛湿而不伤阴；北沙参、麦门冬养阴生津；虎杖、白花蛇舌草断根湿热伏邪；生山楂和胃消食诸药适用，具备滋阴养肝补肾而不助湿，健脾理气而不燥湿伤阴，肝脾肾三脏统筹，药物彼此作用的特点；同时不忘调气血、清伏邪别的对气阴两虚的患者笔者喜用太子参、黄芪，太子参甘淡不腻，最擅气阴双补，黄芪补气而升清，且二味配合为养阴之上品，有"阳生阴长"之作用
3.晚期
气血瘀阻：慢性肝炎日久迁延不愈，久病入络，致使气血瘀阻，着与肝脾，临床主要表现为肝区疼痛，固定不移，腹部胀满，伴乏力纳呆，面色晦暗，齿衄，鼻衄，妇女闭经，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张，脉弦细涩查体可见肝脾肿大，面颊部毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌肝功能多有较着损害，ALB减低，GLB升高，A/G颠倒血常规检查多有白细胞、血小板减少，表现为轻度脾功亢进HBV-DNA检测病毒多有复制超声检查多见肝脏回声粗糙，门脉内径上限或稍有增宽，肝内管道系统迂曲变细，脾面积增大此型患者病程长，病情重，多向肝硬化发展如若举行肝社团活检，均有严重的肝社团纤维化病变，难以与早期肝硬化区分根据其临床一派本虚标实的表现，其治疗应从扶正祛瘀着手，采用补气活血软坚之法临床多在当归补血汤、膈下逐瘀汤的基础上加减，同时配伍软坚散结药，如鳖甲、穿山甲、龙骨、牡蛎等经常使用药物如下：柴胡、郁金、黄芪、当归、桃仁、红花、丹参、三七、阿胶、白茅根、藕节儿(炭)、侧柏叶(或侧柏炭)、白术、茯苓、焦楂、内金、鳖甲、穿山甲、龙骨、牡蛎、大黄、茵陈、白花蛇舌草等黄芪、当归相配以补气养血，黄芪最大可用至100克；桃仁、红花、丹参、当归相配以活血化瘀；三七配伍阿胶养血活血而不留瘀；白茅根、藕节儿(炭)、侧柏叶(或侧柏炭)等凉血活血止血；鳖甲、牡蛎、穿山甲等以软坚散结；大黄、茵陈、白花蛇舌草祛除湿热伏邪笔者大黄多喜酒制，取其活血化瘀之效；白术、茯苓、焦楂、内金以健脾祛湿和胃；柴胡、郁金疏肝理气以活血诸药配合，共奏补气活血软坚之功，兼有扶正、祛邪、疏肝、健脾、养血之效
六.临证领会
慢性乙肝长期迁延不愈，多属病邪久踞，正气不足临床多表现为"虚"(肝脾肾不足)、"实"(湿热邪毒稽留不去，气血瘀滞)错杂的局面在治疗中，辨病与辨证相结合，单治与合治并用，正确处置惩罚扶正与祛邪的关系，抓住慢性乙肝早、中、晚三期的主要矛盾，辨清病位、病邪之主次，遣方用药才能丝丝入扣，大多数慢性肝炎是可愈或取得良效的
1.辨病与辨证
笔者以为辨病与辨证相结合是现代中医临床的基本思绪这里所谓辨病与辨证是指新医的"辨病"与中医的"辨证"相结合，即先通过新医的"辨病"确立病毒性肝炎的诊断后，再根据中医的"辨证"举行辨证论治辨证论治是中医认识疾病的基本原则，通过综合分析有关患者发病，包括临床表现在内的各种证据而做出的诊断和治疗，是以它夸大因时、因地、因个人统治疗，具体情况具体处置惩罚，同一临床表现，人不同，地不同，时不同，治疗方规则不同，把病和人紧密亲密的结合在一路中医的辨证在宏不雅上应用四诊八纲对机体疾病机能状态做出分析，但因没有流行病学调查和试验检查相辅助，常使中医证的表现和区分带有表象化倾向，缺乏对疾病素质的认识甚或有些慢性乙型肝炎患者有时仅有试验室检查的异常而无其他证可辨新医的辨病治疗则是建立在现代科学发展的基础上的，是以病因学、病理学、病理心理学、解剖社团学为基础的，以试验室检查为依据，从社团、细胞分子及更深的条理上反映病理形态的微不雅变化，从而加深对疾病的素质的认识是以，笔者以为，应将辨证与辨病有机结合起来，充分利用现代医学检测手段及国药药理学研究成果，如乙肝标志物、病毒复制指标、肝功能、免疫学指标及影像学检查等同时，上述指标也可用于评价治疗效果如肝炎患者转氨酶升高，临床见到的虽是同一客不雅指标，但运用中医理论和中医辨证方法，可区别其寒、热、虚、实的属性和阴阳盛衰的程度不同，根据其不同证型，针对性地选用不同的药物，或复方，或单味，紧扣于现代医学辨病之思维模式别的，笔者还注重到临床中有些病例虽然严格按照中医审证求因，辨证论治的原则举行治疗，然而有时效果并不使人满意，究其原因，是忽视了体内乙肝病毒的存在，即忽视了辨病的重要性在辨证论治的基础上，结合现代医学检测结果，同时参考国药药理学研究成果，往往能收到意想不到的效果如病毒复制活跃者加用具备抑制杀死病毒的药物，笔者经常使用白花蛇舌草、板蓝根之类；转氨酶升高者加用改善肝功能，减低转氨酶的国药，如五味子、山豆根等；改善蛋白代谢方面，常选用具备益气健脾作用的国药，如人参、黄芪等；抗纤维化则以活血化瘀软坚为主，经常使用桃仁、红花、丹参、三七、鳖甲等在处方选药时虽然要参考现代药理研究成果，但主要还是根据中医的辨证施治精力，若丢弃了中医的辨证施治，仅凭现代药理研究使用国药，其写的虽是中哌嗪，实则是西药，这种方子是"有药无方"，是不会有理想疗效的笔者以为在处方用药要防止两种倾向，一种是完全照搬传统辨证论治做法的倾向，拒绝现代医学的研究成果，如纯真凭辨证用药，抑制病毒复制和肝功复常的效果差，即使症状改善，也很容易反复；另一种倾向是抛弃辨证论治，忽视个体化治疗，只根据检验单堆砌药物，使症状改善不佳，肝功恢复和抑制病毒复制的效果也不理想总之，只有将辨证分型和辨病治疗有机结合，才能提高慢性乙肝的治疗效果
2.扶正与祛邪
扶正与祛邪是指导临床用药的一个重要原则其方法虽然不同，但二者相辅相成，扶正使正气足，增强全身抵抗力，有利于机体抗御和祛除病邪；祛邪能够排除病邪的侵害和干扰，使邪去正安，有利于正气的保存和恢复所谓扶正，既含有祛邪切勿过剂伤正，又包括补法的应用注重扶正并不是否认祛邪，况且正虚多由邪留而致，祛邪同样不可忽略扶正与祛邪可谓辩证的统一扶正当以调补肝脾肾气血为主，顾护后天实脾贯穿始终；祛邪则以清热利湿解毒为主，活血化瘀贯穿全程临证先要分清正虚与邪实孰轻孰重，进而辩别清楚肝、脾、肾和气、血哪部分亏损或失调，湿、热、毒、瘀何邪为主慢性乙型肝炎早期多实际证明，当以祛邪为主，佐以扶正；中期势均力敌，扶正祛邪同进；晚期正虚为主，当重用扶正，佐以清解伏邪
2.1扶正-调补肝脾肾气血，顾护后天以实脾："邪之所凑，其气必虚"，正气不足是慢性乙肝发生的内因扶正应是治疗慢性乙肝应遵守的重要规则扶正当以调补肝脾肾气血为主，顾护后天以实脾贯穿始终临证应首先分清肝、脾、肾和气、血哪部分亏虚，然后再根据具体情况或补益肝脾肾或益气养血《金匮要略》【6】明确指出："见肝之病，知肝传脾，当先实脾"，就是指肝病治脾，能防止病情进一步发展，是治疗肝病的关键地点是以，在治疗慢性乙肝的过程当中应重视后天脾胃的调养，始终坚持顾护后天以实脾的原则肝木为病，便于横逆犯脾，致其升降变态，气血生化乏源，故治肝病，必当顾护脾胃，脾气盛衰对慢性乙肝的疗效乃至预后的作用至关重要脾土强，可协同清热利湿药物的作用，加速体内湿热的排出；脾为后天之本，主生化气血，气血足则机体抗病力强，可加强抗病毒药物断根病毒的作用现代研究表明：慢性乙型肝炎的发生发展及其转归与机体免疫功能紧密亲密相关脾胃又与免疫功能紧密亲密相关，健脾胃药物则可增强免疫功能，改善机体蛋白代谢，有利于乙型肝炎病毒的断根，促进病情早日恢复健康在临床用药上，笔者以为应做到以下几点：①谨防过用苦寒凡退黄、降酶、利胆及乙肝标志物转阴所涉药物多苦寒，诸如栀子、大黄、黄芩、茵陈、蒲公英、苦参、虎杖等，用之宜适当，并应随着病情减轻而减量，应多选性味甘寒之品如白花蛇舌草、玄参等，既可清解邪毒，而甘寒之品又可顾护阴液，谨防苦寒败胃，土壅木郁，变证一起催生临证若需投以大量苦寒之药，则可佐以芳喷鼻化浊之品，既可祛湿，又可防苦寒伤脾败胃对湿遏热伏，舌质红绛，白苔滑腻等湿热表现较着者，临证常先投以芳喷鼻化浊之品，待湿去热孤，进而清热更利于治疗经常使用藿喷鼻、佩兰、菖蒲、郁金、苍术、砂仁等药②补益不可过用滋腻补益药多选用性味甘平之品，不用滋腻厚味之峻补药，以免助湿生满，阻碍肝气的疏泄临证补脾经常使用山药、白术相配，白术专补脾气，《本草求真》【7】论之"盖脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津且其性最温，则能健脾消谷为脾脏补气第一要药也"白术善补脾阳，而山药善补脾阴《药品化义》【8】论山药"温补而不骤，微喷鼻而不燥"二药相伍，确为补脾之佳品所谓"实脾"，并不是补脾药物简略的罗列，而是补中要富疏通之意，方为实脾之道笔者经常使用陈皮、中夏、云苓等药，陈皮可理气健脾，使气顺而痰消；中夏可降逆和胃，一升一降相辅相承；云苓健脾渗湿，湿去脾自旺；同时配以消食导滞、行气消胀之品，如鸡内金、焦楂、枳壳等，使补中有通，寓消于补，意在助脾胃纳运，使气机升降总之治肝顾脾，实土以御木乘，为临床遵循之常规顾护后天以实脾应贯穿慢性乙肝治疗的全过程
2.2祛邪-清热利湿解邪毒，活血化瘀贯全程：湿热邪毒内伏，气血失调贯穿于慢性乙肝全过程湿、热、毒、瘀蕴结是慢性乙肝的基本病理变化，是以，清热利湿解毒与活血化瘀应贯穿慢性乙肝治疗的全过程临证应先分清湿、热、毒、瘀何邪为主，然后根据具体情况或清热，或利湿，或解毒，或活血化瘀而有所偏重清热利湿解毒既可祛除病邪，有利于正气的恢复，又可防止病情再次发作或加重，亦即张子和之所谓"论病首重邪气，治病必先祛邪"，"先攻其邪，邪去而元气自复"现代医学以为慢乙肝主如果由于感染乙型肝炎病毒之后引起的免疫应答或免疫耐受的结果，病毒断根，则疾病自愈；病毒不能断根则疾病迁延、反复笔者以为可将乙型肝炎病毒与"湿热疫毒"相联系是以，清热利湿解毒即抗病毒是治疗慢性乙肝的关键，且需将此原则贯穿整个治疗过程临床在运用清热利湿解毒之法时，应着重辨别湿热之邪孰轻孰重和病位深浅，或化湿解毒，或凉血解毒临证选药时并不是一谓苦寒攻陷，以防苦寒之品伤中如为湿邪偏重者，祛邪以化湿解毒为主，选药常以白花蛇舌草、败酱草、土茯苓等甘寒之品为主，同时配以利湿之品，如车前子、泽泻、茵陈等利湿之品的配伍，不仅能防湿热化，且能导热下行，使邪从小便外出若湿热并重或热重于湿，在上述治疗基础上，酌情加强清热之力，清热利湿药常选用栀子、连翘等，并常佐以攻陷导滞之品，尤为经常使用大黄，因大黄有清热通腑、活血解毒之用，在肝病中可导邪从大便而出若疫毒之邪，深伏血分，用凉血解毒法，选用紫草、板蓝根、紫花地丁为主，配以养阴益营，凉血活血之品，如生地、白茅根、丹皮、郁金、赤芍等，既可使血分邪热无隐伏之所，又能防止邪热入血灼伤阴营现代研究证明，清热解毒方药具备抗菌抗病毒、抗炎症反应、抗内毒素、抗过氧化毁伤及抗炎性细胞因子等作用而内毒素、氧基及细胞因子等均参与了慢性乙肝的发病机制和致病环节目前中医疗药品在抗乙型肝炎病毒方面疗效尚难满意，故在治疗中，对久治不愈者，除选用清热解毒利湿的国药外，亦可配合抗病毒西药，如干扰素、拉米夫定等在应用此类药物时严格掌握其用药指征，如有病毒复制活跃(血清HbeAg/HBV-DNA阳性)和肝炎活动(血清ALT/AST轻中度升高)，肝社团活检示活动性肝炎的证据，无并发症(如严重黄疸、肝衰歇)等符合干扰素、拉米夫定等的应用指征的慢性乙肝患者才应用此类药对转氨酶正常的慢性乙肝，干扰素、拉米夫定等治疗效果一般较差，临床不予应用此类药物中医以为"久病必瘀"，肝病日久，均可出现不同程度的气滞血瘀证候，只是根据疾病发展的不同阶段，有轻重程度的不同，气血失调贯穿于慢性乙肝全过程因而，在整个治疗过程当中应重视活血化瘀，以阻止病情进一步向肝纤维化、肝硬化发展即使是肝病初期也活血不嫌其早，以安未受邪之地具体有凉血活血，养血活血，化瘀散结之不同如邪毒深伏血分，瘀热互结，则用凉血活血之法用药常选用丹皮、丹参、栀子、生地、赤芍、白茅根等，酌配以清热解毒和养阴和营之品，使血气瘀热得以清解分离若邪毒已减，阴血亏虚，表现为血虚血瘀之证，则以养血活血之法，用药选当归、白芍、川芎、丹参、桃仁、红花等对瘀血日久，积而成块者，则用活血软坚之法，常选用丹参、桃仁、莪术、鳖甲、山甲、生牡蛎等；对积证者宜攻补兼施，忌用峻猛破血之品对有出血者，多活血止血并用，如三七、阿胶等现代研究证明，在慢性乙肝患者中均有不同程度的外周微循环停滞和血液流变学指标的异常而活血化瘀药物多具备改善肝脏微循环、降酶、退黄以及抗肝纤维化、促进肝脾回缩的作用故笔者以为活血化瘀对顾护肝体、畅达肝用，促进肝细胞功能恢复，具备特殊意义需要注重，活血化瘀应求缓图，不可过用、久用峻猛破伐之品，以免戕伐肝体，使瘀难去而正不复同时应配以疏肝、化痰、清热利湿等法，取气行则血行、痰化则瘀去、湿热清则瘀无所附之意
3.单治与合治
慢性乙肝病程长，病情复杂，症状有轻有重，多数病人不能用一法、一方、一药来解决全部问题必须综合多种疗法，从不同途径，针对不同环节，组成系列用药，系列方法如慢性乙肝早期采用清热利湿与疏肝健脾等多法适用的方法；中期采用温补脾肾、滋阴柔肝等法同用；后期补气、活血、软坚并用以上诸法在具体应用时，根据疾病在临床中所表现的具体证候的不同，随时配合，灵活变通，法随证变，方以法立，在整个治疗过程当中始终坚持扶正与祛邪并用的原则中医具备群体辨证的上风，国药具备疏肝利胆、利湿退黄、健脾除湿等作用能并调脏腑阴阳，扶正祛邪，有抗病毒、调节免疫功能、改善肝脏微循环、促进肝细胞再生、修复肝脏病理毁伤的作用有内服药、外用药、肌肉静脉注射用药，针灸、气功、饮食疗法、心理疗法等治疗方法笔者以为临床治疗慢性乙肝药物治疗固然重要，但其他治疗方法亦不可忽视，应注重对饮食、起居、情志等方面的调摄正确处置惩罚单治与合治并用的关系，提高单治的疗效，发挥综合治疗的上风，针对慢性乙肝的不同情况，恰当的选用一法或数法，或中新医结合的方法，最大限度地发挥综合治疗的上风，才能收到较好的临床疗效，求得慢性乙肝的彻底治愈
综上所述，慢性乙肝主要由感受湿热疫毒，饮食失当等原因引起"杂气"内侵、伏邪致病、内外相召导致正气不足，脏腑失调，湿浊内生，瘀血阻滞是其发生发展的主要病机由于本病病程漫长，临床表现"湿、热、毒、瘀(郁)、虚"错综复杂，故临床应"同病异治"，即根据病程的不同阶段分为早、中、晚三期；根据每一期的临床表现分为若干证型辨证施治早期宜清热利湿解毒为主；中期宜疏肝健脾，补益肝肾为要；晚期应重在扶正祛瘀总之，祛邪-清热利湿解毒，扶正-柔肝实脾补肾，统筹行气活血，调度气机应贯穿疾病的始终