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作者：郭雁冰教授，解放军306 医院中医科 慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是一种严重危害人类健康的常见病。目前我国现症CHB 患者约2 千万人, 每年有23 .7 万人死于乙型肝炎相关疾病, 其中15 .6 万人死于肝癌 。目前缺乏特异的治疗方法, 拉米夫定、干扰素是目前公认的抗病毒有效药物, 对HBeAg 、HBV—DNA 有较高的阴转率, 但近期疗效仅为40%～50 %, 停药后易复发, 且与患者应答反应性有关, 具有一定的局限性 。中医药防治本病有悠久的历史和丰富的经验, 值得我们总结和研究。
中医药防治概况 慢性乙型病毒性肝炎根据其临床特点, 一般归属于中医学胁痛、黄疸、积聚、臌胀、虚劳等范畴, 多属本虚标实, 虚实夹杂, 目前治疗上多采用清热解毒、健脾化湿、调肝理脾、化瘀益气、滋养肝肾等法治疗。 病因病机:乙型肝炎病毒的侵入是致病的主因, 慢性乙肝的病因属疫气范畴, 其病理属性为湿热疫气侵袭, 胶固难解, 损及肝脾, 伤及气血阴阳, 并在病情发展过程中出现邪正盛衰演变的复杂病理格局, 病势迁延难愈。其病理基础概括为郁、湿、热、毒、瘀、痰, 病位在肝, 涉及脾肾二脏。目前毒邪致病论是慢性乙肝发病的重要病因病机理论,毒邪作为致病因素, 常分为两类, 一是外来毒邪, 简称“ 外毒”,包括六淫郁久化火成毒和疫疠之毒, 如现代医学致病微生物(病毒、细菌)及各种污染等;二是内生毒邪, 简称“ 内毒”, 系由于脏腑功能失常和气血运行障碍, 使体内的代谢产物不能及时排出体外, 蓄积过多, 邪气亢盛, 损害机体而转化为毒, 慢性乙型肝炎发生发展过程中的毒邪应包括外来之毒和内生之毒。 辨证论治:主要分为湿热内蕴、湿阻脾胃、肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚、肝脾血虚、脾肾阳虚、气阴两虚等证类, 分别采用清热利湿、健脾化湿、调肝理脾、行气活血、滋补肝肾、健肝补脾养血、温补脾肾、益气养阴等治法。方剂多选茵陈蒿汤、茵陈四苓散、逍遥散、归芍异功散、血府逐瘀汤、一贯煎、归脾汤、茵陈术附汤等加减。为了临床辨证分型论治的规范, 一般分5 型论治:(1)湿热中阻型之热重于湿者治以茵陈蒿汤清热利湿, 佐以通便;湿重于热者, 治以利湿化浊, 佐以清热, 以茵陈五苓散加减;湿热并重者, 治以利湿化浊, 清热解毒, 以甘露消毒丹加减。(2)肝郁脾虚型以逍遥散或柴芍六君子汤加味疏肝健脾。(3)肝肾阴虚型以一贯煎养阴柔肝。(4)瘀血阻络型以桃红四物汤、血府逐瘀汤活血化瘀通络。(5)脾肾阳虚型以肾气丸合五苓散温补脾肾。 慢性乙肝辨治要点 辨虚实:中医认为, 本病多由感受湿热疫毒之邪, 迁延日久, 致五脏阴阳气血亏虚, 尤以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主, 标实者, 又有湿热、痰浊、瘀毒等。由于标本虚实是一对阴阳矛盾,实际上, 临证中单纯的虚证和实证是短暂而相对少之又少的,更多情况下是虚实标本的错综复杂。因此, 治疗上一方面正虚宜扶正, 标实宜攻邪;另一方面重点应是如何判断邪正力量的对比以及灵活应用扶正与祛邪的先后侧重上, 因而可以说整个疾病过程中始终贯穿着围绕邪正虚实治疗矛盾所进行的辨证思考。作为本病治疗的一般原则可遵循《丹溪心法》提出的:“ 壮实初病宜下, 虚弱衰老久病宜升” 的法则, 凡病程短, 或患者年轻力壮正气未亏者, 可先行攻伐;而病久或患者年高体弱者又宜扶正为先, 兼顾祛邪, 总以攻邪不伤正, 扶正不留邪为终极目的和最高境界。凡肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚者以逍遥散、一贯煎、肾气丸、五苓散等加减, 临证以黄芪、白术、茯苓、党参、青皮、陈皮、柴胡、郁金、白芍等健脾行气, 柔肝疏肝;淫羊藿、肉桂、冬虫夏草、川芎、丹参、虎杖等温肾暖肝活血, 注意补而不滋腻留邪, 使正虚得补而气血得调, 泻实宜中病即止, 勿伤正气。 辨气血:辨治慢性乙肝, 辨气血很关键。刘渡舟教授将慢性乙肝分为“气分肝炎” 和“ 血分肝炎” 。气分肝炎基本症状是肝区胀或疼痛、胸闷腹胀、食欲不振、恶心、厌油、烦躁、身体困重、不耐劳作、睡眠多、尿黄, 舌体大, 舌质红, 舌苔黄厚腻,脉弦滑, 或脉大、脉数:望诊尚可见面生粉刺、面如蒙油垢或面潮红, 或白睛黄赤等征象, 以柴胡解毒汤疏肝理气、清热利湿、凉血解毒、活血通络, 用于气分肝炎。血分肝炎基本症状是肝区胀或疼痛、身体疲乏、不耐劳作、烦躁、饮食基本正常, 舌苔薄腻、舌体不大或见瘦小, 脉弦细, 有时血分肝炎可以无明显的自觉症状, 这是毒邪深伏血分, 而不明显地表现于外的缘故, 以柴胡活络汤治疗 。 辨湿热:慢性乙肝系疫毒之邪入侵, 疫毒多为湿热之性。疫毒内侵, 化湿生热, 壅阻中焦, 清热除湿既可清除病邪, 有利于正气的恢复, 又可防止病情复发或加重。但是在运用清热除湿法时, 必须掌握好辨证要点, 辨明湿与热的偏胜和消长变化, 辨兼夹的各种病理因素。如热重于湿, 当清热解毒兼以祛湿, 湿重于热者当利湿化浊佐以清热, 湿热并重者又当两顾,兼有寒象者可配合温化。 辨痰瘀:本病是一个慢性过程, 日久必有瘀血, 所谓“ 久病必瘀”, 瘀血停留, 阻滞脉道, 阻碍津液入脉化血之路, 聚为痰浊。《诸病源候论.诸痰候》云:“ 诸痰者, 此由血脉壅塞, 饮水积聚而不消, 故成痰也。” 痰浊既成内阻脉络, 又可致瘀, 最后造成痰瘀同病, 痰阻血瘀的复杂局面, 痰瘀互结, 如油入面,胶着难除。临床可见蜘蛛痣、肝掌、面黯甲错, 腹筋暴露等痰瘀夹杂之证。治疗上要分消痰瘀, 辨别痰瘀的偏胜, 治疗上有所侧重, 痰浊明显者, 如患者表现为神疲纳差、自觉腹胀、恶心、便溏, 舌苔白腻, 脉细弦滑者, 以化痰为主, 可用二陈汤, 酌加桃仁、红花, 丹参饮、失笑散等活血化瘀之品。若面色黧黑,胸壁血痣, 手掌赤痕, 舌暗瘀斑, 脉弦或涩, 以活血化瘀为主,可用血府逐瘀汤酌加瓜蒌、陈皮、半夏等化痰之品。此外, 临床上痰瘀两邪未必同时兼见, 但根据“ 痰瘀同源” 、“ 痰瘀同病”的原理, 可先行加入少量针对未病之邪的药物以阻断之。治疗应突出重点、分清主次、谨守病机, 随证施治, 才能提高临床疗效。 中医药防治优势 中医治疗本病遵循中医学辨证论治与辨病论治相结合的方法, 宏观调控, 一方面注意扶正祛邪、调理气血、分消痰瘀的应用权变, 体现了中医辨证论治法则运用的灵活性;另一方面结合现代医学, 微观辨证, 针对性的运用抗病毒、抗肝纤维化、保肝降酶中药, 有效控制病变进展, 起到改善症状、保护肝细胞、促进肝细胞修复及抗肝纤维化的作用。实践证明, 中医药防治本病具有疗效确切、不良反应少、安全持久的独特优势,值得深入研究并加以推广。 慢性乙肝的发病机制十分复杂, 是比较难治的疾病之一,目前西医治疗缺乏理想的方法。随着中医药防治本病研究的不断进展, 宏观辨证与微观辨证相结合, 提高了临床治疗效果。临证时处理好虚实、气血、湿热、痰瘀等问题, 则能进一步提高疗效。 |
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