1、吴德兴辨证治疗乙肝经验
吴氏根据乙型肝炎的发病机制，提出“正虚邪实兼顾，毒湿痰淤并治”的治疗原则，理论上有其独到的见解。他认为乙型肝炎之所以病机复杂，是由于正虚邪更实，邪实则正更虚，变化为正虚则邪恋，邪恋则正虚。因此力求在治疗过程中把患者脏腑各器官视为一个有机整体，既注意局部症状，更强调整体论治，采取扶正祛邪并治，调理气血并举。
扶正可增强机体抗病能力，同时提高机体免疫功能，达到祛除乙型肝炎病毒的目的；祛邪可消除病毒及改善症状，使受害的脏器恢复其正常功能；调理气血可使气血通畅无阻，又能控制肝细胞复制乙型肝炎病毒。通过扶正祛邪、调理气血，达到调整脏腑功能，恢复机体阴阳及气血津液平衡的目的。根据以上认识，吴氏通常将乙型肝炎分为以下几种证型进行辨证治疗。
(一)肝郁毒湿痰淤型
主要症状为面色委黄，胸胁胀满，易怒健忘，腹胀厌油，纳差恶心，小便黄浊，舌质红，苔黄腻，脉数或涩。治以疏肝理气，解毒化湿，消痰散淤。基本用药：柴胡10g，白芍15g，郁金10g，茵陈20g，半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹参15g，山楂10g，建曲10g，栀子10g。
(二)脾虚毒湿痰淤型
主要症状为面色委黄，食后腹胀，两胁胀痛，午后胀甚，倦怠乏力，大便稀溏，舌质淡胖，边有齿痕，脉细濡。治以健脾益气，解毒化湿，消痰散淤。基本用药：黄芪30g，白术15g，薏苡仁20g，茵陈15g，山楂10g，建曲10g，半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹参15g。
(三)肾虚毒湿痰淤型
主要症状为面色晦暗，眼眶青黑，两胁隐痛，腰膝酸软，下肢水肿，舌质淡，苔少，脉沉细而涩。治以补肾益气，解毒化湿，消痰散
淤。基本用药：仙灵脾15g，女贞子20g，黄芪30g，茵陈15g，半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹参15g，白术15g。
(四)无症状型
各种临床症状不明显，检测乙型肝炎表面抗原阳性或表面抗原、e抗原、核心抗原均为阳性，或表面抗原、e抗体、核心抗原均为阳性。治以解毒化湿，活血散淤，健脾益肾。基本用药：半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，黄芪30g，白术30g，茵陈15g，丹参15g，桃仁15g，女贞子20 g。
在治疗乙型肝炎时，所谓毒、湿、痰、淤并治，是指对疫毒、湿邪、痰浊、淤血同治而言。毒是疫病之毒，发病急剧，病情险恶，具有强烈的传染性，湿是感受外界之湿，痰是由于外湿之邪侵入，脾失健运，体内津液不化而形成的病理表现，毒热内淤则变为淤血。吴氏根据多年临床经验，整理出一套治疗乙型肝炎的有效药物，如清热解毒化湿的蚤休、半枝莲、茵陈，消除痰淤的皂角刺、桃仁、丹参，补虚扶正的黄芪、女贞子等。
2、李东海辨证治疗乙肝经验
李东海先生幼承祖训，精研岐黄，业医50余载，善治内科、妇科疑难杂症，对肝病的治疗更是独具特色。在病毒性肝炎的治疗中，他重视辨证，针对不同证型总结有一套行之有效的治疗方法。
(一)重辨证，祛邪解毒贯始终
李氏认为病毒性肝炎的主要病因是湿热毒淤郁，其中尤以毒为根本病因，并与湿热淤郁相互影响，相互转化，因此在治疗上应把祛邪解毒放在首位，并贯穿于治疗的始终，“邪祛正自安”。但需要强调的是这里所说的毒不能等同于现代医学的病毒，而是广义的毒，湿热淤郁等病因本身就是邪毒，因此祛湿、清热、活血、解郁也是解毒，祛邪解毒决不能理解为加用一些苦寒的清热解毒药，而应根据病情的寒热轻重，病程的长短，辨证而选用不同的解毒药物，其常用的有以下诸法。
1．清热解毒法
适用于病毒性肝炎的早、中期，病程较短，体质较壮，热象明显的患者，药用金银花、连翘、蒲公英、地丁、苦参、板蓝根、山豆根等。
2．祛湿解毒法
湿邪也是病毒性肝炎的重要病因之一，“湿为阴邪，其性黏腻重浊，缠绵难愈”，临床用药时应根据湿邪停留的部位，偏寒偏热的差异而选用不同的祛湿方法。
芳香化湿法适用于湿邪偏于中上焦，脾为湿困，运化失职，症见脘腹痞满、呕吐泛酸、大便溏薄、食少体倦、舌苔白腻者，药用苍术、川厚朴、藿香、佩兰、砂仁、白蔻仁等。利水渗湿法适用于湿邪偏于中下焦，症见小便不利、下肢水肿、身目黄染、小便淋漓、脘腹胀满等，利之使湿邪从小便而解，药用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、金钱草、茵陈等。清热燥湿法适用于湿从热化，湿热内蕴，症见胁肋胀满、黄疸、泄泻、痢疾、舌苔黄腻、脉弦滑数，药用黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等。分消走泄法适用于湿邪较重，湿热弥漫三焦者，常用三仁汤、蒿芩清胆汤加减，以宣畅气机、开郁行滞、疏通三焦，使湿邪从三焦而解。温化寒湿法适用于湿从寒化，寒湿内阻者，常在化湿药物的基础上加附子、干姜、桂枝等。
3．通下解毒法
适用于病程短，体质壮，伴有大便干结者，常用药物有大黄、虎杖、芦荟等。
4．凉血解毒法
适用于急性或重型肝炎，热毒入于血分，症见神昏谵语、烦躁不安、黄疸如金、吐血衄血等，药如赤芍、牡丹皮、生地黄、金银花、板蓝根、牛黄、水牛角等。
5．助阳解毒法
适用于乙型肝炎病毒携带者，机体免疫力低下；或服苦寒药过久者。李老根据“少火生气，壮火食气”的理论，常在解毒的同时配伍温阳助阳的药物，如仙茅、淫羊藿、桑寄生、黄芪等。
(二)倡活血，宜曲宜缓分四级
现代医学认为，病毒性肝炎早期即应抗纤维化治疗，而活血化淤药有较好的抗纤维化作用，并能改善肝脏的微循环，加快肝功能的恢复，因此，活血化淤是治疗肝炎的重要方法。但是在应用时必需根据病程的长短，病人的体质，淤血的程度而选用不同的药物，并注意从小剂量开始，逐渐加量，切不可急功近利妄自贪功。李氏常把活血药分为如下四级，根据病情选择应用。
1．养血活血药：作用缓和，通过疏通血脉推动血液运行达到调整机体功能的目的，适用于淤血轻症，药用当归、丹参、川芎、鸡血藤、丝瓜络等。
2．活血化淤药：具有开淤通络、祛淤生新的作用，适用于气滞血淤较重者，常用药物如红花、赤芍、延胡索、三七、郁金、瓦楞子、泽兰、月季花等。
3．行血破淤药：具有祛淤散结作用，适用于淤血凝滞症，药如没药、桃仁、姜黄、刘寄奴、醋大黄等。
4．破血软坚药：作用猛烈，具有破血消积作用，适用于淤血凝聚、肝脾大、癌肿包块、疼痛剧烈者，药如三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、穿山甲、地龙等。
(三)退黄疸，详辨湿毒痰淤积
古人有“治黄不利小便，非其治也”之说，李氏根据自己多年的临床实践，吸取当代名家之精华，总结出一套自己的退黄方法。
1．利湿退黄法
黄疸的病因主要是湿热蕴蒸，胆汁外溢，退黄就必须给湿邪找出路，利小便是基本的方法，常用药物有茵陈、车前子、滑石、泽泻等。
2．利胆通腑法
肝与胆互为表里，利胆即能疏肝，湿热蕴于中焦，通腑泻大便能使湿热从大便而解，肝胆疏泄正常，湿热去，黄疸自退。常用药物有大黄、虎杖、芦荟、金钱草、郁金等。
3．解毒退黄法
肝炎的病因既然是湿热淤毒，祛邪解毒就必须贯穿于治疗的始终，治疗黄疸时配伍解毒药物，能加速黄疸的消退，具体用药参考前述。
4．化痰退黄法
水湿痰饮均是体内水液代谢异常的病理产物，它们之间可相互转化，相互影响，湿邪最易酿痰，痰阻血络则黄疸胶固难化，因此配伍化痰药物能加速黄疸的消退，药用全瓜蒌、杏仁、川贝母、莱菔子、海浮石、旋复花等。
5．活血退黄法
黄疸的发生主要是湿热蕴于血分，随血行而弥散全身，因此退黄疸必须在清热利湿、解毒化痰、通腑泻下的基础上加入血分药物，才能取得好的效果。
凉血活血法常用赤芍、丹参、牡丹皮、小蓟等，李氏不但在治疗淤胆型肝炎时应用赤芍，在治疗高度黄疸或黄疸日久不退时均擅长用赤芍，且用量较大(60～90 g)，常常收到较好的效果，且没有发现不良反应。养血活血法药用当归、丹参、白芍、泽兰、益母草等。血得寒则凝，若寒湿凝滞血脉，或湿从寒化，淤阻血脉发为阴黄，则需选用温通血脉的药物，如附子、肉桂、桂枝等。
(四)降酶法，清通和敛活与补
ALT、AST能灵敏反映肝脏的炎症情况，是反映肝功能的好坏、病情轻重的指标，医患双方都非常重视，李氏常用以下方法保肝降酶。
1．清降法：是降低转氨酶、恢复肝功能、抑制病毒复制的重要方法，适用于肝炎的早、中期，ALT较高、HBVDNA阳性者，药用苦参、金银花、垂盆草、叶下珠、鸡骨草、龙胆草等。
2．通降法：适用于病毒性肝炎血淤证及大便秘结者，药用大黄、虎杖、芦荟、桃仁、全瓜蒌等。
3．和降法：适用于中医辨证属肝脾不调、肝胃不和及肝胆不利之肝炎患者，常用方剂如大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡疏肝散、香砂六君汤等
4．酸敛法：适用于病程较长，转氨酶反复升高，中医辨证属肝肾阴虚型的患者，常用药如五味子、女贞子、乌梅、酸枣仁、何首乌等。
5．活血化淤法：适用于淤血明显，转氨酶日久不降者，常用药物如丹参、川芎、郁金、桃仁、红花、延胡索等。需注意的是部分患者服药初期转氨酶会轻度升高，坚持治疗即可复常。
6．补降法：适用于乙型肝炎病毒携带者，或慢性肝炎转氨酶低水平增高者，常用健脾益气、补肾温阳的药物以提高机体免疫力，达到扶正祛邪的目的。
(五)药有毒，顾护胃气为保肝
肝脏是机体的“化工厂”，任何中西药物都要经过肝脏的代谢，病毒性肝炎肝功能本已损伤，治疗时若用药过杂，用量过大，往往会加重肝脏的负担。中药非“无毒”，中药同样有一定的毒副作用，因此在选药处方时药味不宜过多，用量不宜过大，对一些已经证实对肝脏有损害的药物坚决不用。另外病毒性肝炎患者消化功能差，服药时间长，因此在辨证立法、遣药组方时要时时注意顾护胃气，脾胃功能正常，则疾病容易康复，正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
3、汪承柏辨证治疗乙肝经验
汪氏系中国人民解放军302医院主任医师，我国著名肝病专家，他长期从事肝炎的临床研究，对中医治疗急、慢性肝炎经验丰富，颇有独到见解。他主张治疗急、慢性肝炎应在西医辨病的同时，根据中医辨证灵活用药。
(一)黄腻苔不尽属于湿热
汪氏认为因黄腻苔主里湿热证，而肝炎之病因又为湿热，故对肝炎有黄腻苔者多从湿热论治，这是对急性肝炎，尤其是有黄疸者，确有良效，但对慢性肝炎未必尽然。临床常可见到以下情况：
1．心下停饮
症见四肢倦怠，头晕心悸，思睡但夜寐不实、多梦，口渴不欲饮或喜热饮，饮人于胃则胀满不适，胃脘有振水声，舌苔黄腻，脉弦滑或滑。其中以胃脘有振水声为必备之症。
2．痰湿淤阻
症见胸脘胀满，肢体沉重酸困，体胖，口渴不欲饮或不渴，舌体胖质暗，舌苔黄腻，脉弦滑或濡。在辨证中应注意肢体沉重，舌质淤象。
3．肝胆湿热
症见口苦咽干，烦躁易怒，渴喜冷饮，眼眦部有黄色分泌物，尿黄，舌红质暗，苔黄腻，脉弦滑而数。辨证以口苦、口渴喜冷饮、眼有黄色分泌物为主要见症。
4．气阴两虚、血淤化热
症见五心烦热，口咽干燥，自汗盗汗，疲乏，上午困倦思睡，人晚则不得眠，大便稀溏，小便清长，渴不欲饮，食少纳呆，面色不华，痤疮多且常合并化脓感染，舌紫暗，苔黄腻，脉细数。诊查中除气阴两虚外，尤应注意痤疮合并感染。
5．肝肾阴虚、脾虚血淤
症见腰膝酸痛，眼干涩，口咽干燥，口黏口苦，失眠多梦，纳少腹胀，食后尤甚，舌质紫暗，苔黄腻，脉细弦或细数。辨证中应以腰膝酸痛、眼干涩、纳少口苦为重点。
6．湿邪弥漫三焦
症见胸闷腹胀，不饥不渴，小便赤涩，大便不爽，精神疲惫，心神烦乱，舌苔黄腻，脉濡或滑数。此型多见于慢性肝炎长夏季节复发，或长夏季节发病延至冬春不愈。辨证中应以胸闷腹胀、大便不爽为主症。
7．脾胃虚寒
症见形寒肢冷，胃脘冷痛，喜温喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清长，苔黄腻，脉沉细或弦细。辨证应以胃脘冷痛、喜温喜按、大便稀溏为主症。
肝炎是感受湿热之邪所致，病程早期以湿热为主，但随着病程延长，由于失治、误治或身体素质诸因素的影响，致使邪毒留滞，湿热郁久化火，灼伤阴液，导致肝肾阴虚。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虚失运，造成水湿内停。因此慢性肝炎之湿，主要是内生之湿。但因受累脏腑及病变程度不同，湿邪停滞部位各异，临床表现亦有区别。有的留而为饮；有的凝聚成痰；有的与时令相应，如遇长夏季节而弥漫三焦；也有湿困脾阳日久而导致脾胃虚寒者。黄腻苔是脏腑功能失调的病理产物，是标而不是本，本病应在辨证的基础上以恢复脏腑功能为主要治则，切不可一概按湿热论治，更不宜过用苦寒清泻之品。
(二)阴虚湿困，进退有法
慢性乙型肝炎，阴虚湿热兼见者颇多。湿困治宜温化，阴虚理当滋阴，而温化可加重阴虚，滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者，临床殊不罕见。对这一矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理得不好，反而加重病情。兼有湿困与阴虚二证的临床见证，可分为轻重两型。轻型患者既有乏力困倦，轻度水肿，纳少便溏，腹胀矢气，舌体胖淡，苔腻等脾虚湿困症状；同时又有腰膝酸软，口咽干燥，五心烦热，两眼干涩，小腿转筋，爪甲枯裂，心烦失眠，便干溲赤，舌质红等阴虚的表现。重型患者既有水湿内停，如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见症；又有午后低热、盗汗、鼻衄齿衄、舌绛苔剥、肝掌、血管痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见，可以是湿困重于阴虚，也可以是阴虚重于湿困，亦可湿困、阴虚皆轻或湿困、阴虚皆重。湿困阴虚病因病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾，致使肝失疏泄，脾失健运；湿邪久羁，伤及脾肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因湿久化热，或因血淤血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。
湿为实邪，阴虚为正亏。湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志病人体液缺损。二者病机虽不尽相同，但互为因果，互相转化，促进了疾病的发生发展。实践证明，湿困日久且渐重者，阴虚也愈明显，湿困以脾虚为多见，而阴虚可累及多脏腑。湿困与阴虚并存，常使病情迁延难愈。单纯湿困，或湿困与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻的患者，肝功能损害一般较轻，多数均为单项谷丙转氨酶升高，或只伴有轻度絮状反应阳性及轻度黄疸；病理诊断多系慢性迁延性肝炎。若阴虚较重者，无论湿困程度轻重，多有谷丙转氨酶升高、絮状反应阳性、蛋白代谢异常、黄疸等多项肝功能指标不正常，病理诊断以慢性活动性肝炎为多见。由此可以看出，根据湿困阴虚二者轻重不同可推测其病情的轻重。对湿困阴虚的诊治当遵循辨证论治的原则，根据湿困与阴虚的轻重程度不同，而采取祛湿养阴合治或分治的方法进行治疗。湿困较轻，苔腻而不厚者，可在祛湿的同时予以养阴；对湿困较重而不适于同时养阴者，当先祛湿，后养阴。这种分段治法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状，增进食欲，为下一阶段重用养阴之品，促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。无论分治与合治，均应注意对兼证的治疗，常见兼证有血热、血淤、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪，如疏肝不宜太过，用药宜防劫阴，故使用柴胡要谨慎。当归气香味浓，性温而不燥，为生血活血之要药，且能宣通气分，使气血各有所归，又能升能降，内润脏腑，外达肌表，缓肝木之急，无偏盛之虞。瓜蒌荡热涤痰，润肝燥，清肝热，平肝逆，缓肝急，且能降酶。用活血药时则须防耗血动血，对兼具凉血、活血和养血功用的药物宜适当选用。
(三)活血化淤药物的选择
汪氏十分重视活血药的使用，针对慢性肝炎中低热、胁痛、肝脾大、肝掌、血管痣、月经不调、面色晦暗，甚至齿龈紫黑，舌质紫暗有淤点，舌下静脉曲张，面部毛细血管扩张等常见淤血症状，提出根据病因分别给予祛湿活血、清热活血、养阴活血、助阳活血、理气活血、消食活血、凉血活血、通下祛淤、软坚散结等治法。尤应注意分清虚实，血虚侧重于和血化血，血实侧重于破血通淤。退黄、降絮、降酶均需适当加入活血药物。消除肝外表现，如由于肝炎免疫复合物引起的关节痛、肾脏病等，应用活血化淤药物亦可取得一定的疗效。汪氏将常用的活血药按药物作用分为四级，第一级为通过补血养血达到活血化淤日的，如何首乌、当归、阿胶、鸡血藤、仙鹤草；第二级具有祛淤生新活血化淤作用，如桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、益母草、五灵脂、蒲黄、白头翁、三七、茜草、丹皮等；第三级具有攻淤散血作用，如大黄、元胡、水蛭、虻虫、地龙、刘寄奴、泽兰、生山楂、王不留行、牛膝；第四级具有强烈的破瘕祛淤作用，如乳香、没药、血竭、三棱、莪术、穿山甲等。轻度血淤可选择作用平和之丹参、赤芍之类；血淤较重者可选用桃仁、红花、三棱、莪术等。兼有胁痛者可选用蒲黄、五灵脂、乳香、没药；有出血者可选用三七；谷丙转氨酶增高者可用生山楂、葛根；絮状反应阳性及球蛋白不正常者可选用三七、水牛角粉、茜草、丹参之类；退黄可选用葛根、丹参、茜草、赤芍等。
汪氏认为在肝炎病人应用活血药时，还应注意以下问题：其一，血淤常与气虚并存，在活血化淤同时加用补气药，疗效更显著。其二，血淤常与肝阴虚并存，此时应与养阴柔肝药并用，可选用熟地、白芍、旱莲草、丹参等药，疗效较好。其三，活血药有促进肝脏微循环的作用，慢性肝炎活动期肝细胞本来有充血，呈炎性肿胀，此时施用过多的活血药，可能加重肝脏充血，原来谷丙转氨酶正常者可以升高，原来谷丙转氨酶异常者则更为增高，为此可与降低转氨酶的药物并用，如舌苔不腻者可加白芍、牛膝、乌梅，舌苔腻者可加生山楂、葛根、升麻等。其四，慢性肝炎肝硬化常有齿衄、鼻衄，按一般原则，有出血倾向者不宜用活血药物，此时选用三七、白头翁、蒲黄等药物收效较好。
(四)慢性肝炎高黄疸证治
慢性肝炎高胆红素血症，系指经临床或病理检查，诊断为慢性活动性肝炎，病程中出现高黄疸者而言，是慢性活动性肝炎病情严重的标志之一。大部分病人合并有凝血机制障碍、出血、肝昏迷等严重并发症。虽属中医黄疸的范畴，但因病久，且有多脏腑功能失调，反复出现黄疸等特征，故不同于通常所见的肝炎黄疸。汪氏认为治疗中应注意以下几点：
1．弄清标本关系
慢性活动性肝炎高胆红素血症患者，临诊时常多种证候并存，治疗中须分清主次，抓住主证，兼顾他证，方可取得好的疗效。黄疸有湿热、寒湿、火盛、淤热等成因，不能一见黄疸，即认为是湿热，而投以大剂苦寒清利之品。何况慢性活动性肝炎，久病每有正虚，尤其是脾肾亏损相当常见。对于具体病人，是正虚邪实，抑或正邪俱实，其治则是不同的。即使对有黄腻苔的病人，是湿热为主，还是脾虚生湿、湿久化热，均当慎重辨别。湿与热结，可以表现为肝胆湿热，而用龙胆泻肝汤主治；也可表现为痰热互结，治以小陷胸汤合活血之品；也有湿热弥漫三焦，而用三仁汤合甘露消毒饮加减治疗；有的甚至如同急黄，表现为阳明腑实证，用大承气汤或在辨证论治基础上加硝黄通下，取效甚速。
2．重视血热血淤之病机
本病为慢性疾病，久病人络，常可导致血淤。而血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的主要病机。血淤发黄的主要特点是小便自利。《普济方》中载“血淤之黄，小便自利耳”。此外在血淤较重的病例中常淤热互结，邪毒深伏，有明显的里热证，此即所谓“淤热在里，身必发黄”。历代医家对淤热交结发黄的治疗，多主张用犀散等凉血活血之剂，近年来用凉血活血重用赤芍治疗，收效较好。
3．用药不宜偏颇
慢性活动性肝炎存在多脏腑功能失调，故用药时切忌偏颇，以免导致新的失调。例如对阴虚湿困或血热湿困者，祛湿宜防辛燥伤阴，滋阴宜防滋腻滞邪，凉血宜防苦寒伤正，活血宜防攻伐而动血耗血。因此，选方用药要慎之又慎，力求稳妥，治疗中不必拘泥于分型，重在准确辨证
4、时振声辨证治疗乙肝经验
时振声教授系我国著名中医学家，除对肾病的治疗有独到见解外，对于其他疾病也有着丰富的临床经验。对于慢性肝炎的治疗，时氏主张根据辨证选方遣药，疗效显著，现介绍如下。
时氏认为急性肝炎的病机与肝胆、脾胃的湿热有关，而慢性肝炎又多为急性肝炎恢复不顺利，病情反复波动所形成，病多虚实夹杂。由于肝藏血，主疏泄，喜润恶燥，胆则内寄相火，胃亦喜润恶燥，故肝、胆、胃最忌热邪燔灼，脾则喜燥恶湿，最忌湿邪困阻，故在急性期多是热互结。慢性期湿热因素仍可存在，但因肝郁气滞，气滞而血淤，故淤血亦较突出，这是慢性肝炎表现为实证的两个方面。由于病程较久，精气内夺，如热盛煎熬精血，或治疗中过用苦寒乃至化燥，皆可导致肝阴内耗，甚则肝’肾阴虚；肝郁而脾虚失运，精血来源不足，亦可导致肝脾两虚；如果湿困脾阳则可引起肝阳不振，甚至肝肾阳虚，这是慢性肝炎表现为虚证的三个方面。故不要认为慢性肝炎一定就是虚证，而忽视其实证的一面。由于慢性肝炎的病程较长，某些诱因又可造成病人机体内在因素呈“虚”的状态，从而形成湿热未尽，正气内损的局面，使本病呈慢性过程。虚中夹实、正虚邪恋在慢性肝炎中是比较多见的，就临床所见，肝血淤阻、湿热俱盛、肝阴内耗、肝脾两虚、脾阳不足等证为多。
(一)肝血淤阻证
本型多为病程较长，淤血征象比较突出者。如面色黧黑，肝脾大，右胁部疼痛如针刺，唇暗舌紫，或舌有淤点，脉象弦细。治宜活血化淤，方如血府逐淤汤。要注意病人是以肝血淤阻为主，还是在正虚的基础上合并淤血，因为两者治法不同，即使是以淤血为主，临床上也并不是单纯表现为淤血，因此辨证时还要注意所兼夹的其他因素。如治一慢性肝炎病人，肝脾大5年，肝功能反复不正常，因腹胀1月余住院，腹水征阳性，检查肝功能ALT 500 u以上，总胆红素51．2,umol／L，白蛋白俅蛋白为2．4／4．2。诊时病人面色黧黑，目黄唇暗，口苦黏腻，口干不欲饮水，腹胀不思饮食，下肢肌肤甲错如鱼鳞状，舌质暗红并有淤斑，舌苔薄黄而腻。辨证为肝血淤阻夹有湿热，给予血府逐淤汤加茵陈、夏枯草、车前草等。1个月后复诊，黄疸已退，腹水仍有少量，精神转佳，AIT降至230 U，继续服原方加减3个多月，腹水尽消，肝功能完全正常。尤其值得注意的是，病人面色、唇色均变浅，下肢肌肤甲错的鱼鳞状竟然完全消失。
(二)湿热俱盛证
肝郁日久可化热，肝郁胃热及肝热脾湿也可进一步转化为湿热俱盛。临床上往往可以出现黄疸，上腹痞满，胁肋胀痛，纳差腹胀，恶心呕吐，口苦口黏，大便干结或黏滞不爽，舌质红，舌苔黄厚而腻，脉弦滑。治宜清利湿热，可用苦辛开泄法，如小陷胸汤加味，或用苦寒清热法，如栀子金花汤加茵陈。如湿热化火，还可再加五味消毒饮。如患者梁某，患肝炎3年余，肝功能反复异常，ALT波动在200～500 U之间，经治1年半恢复正常，但3个月后ALT又上升至500 U以上，并出现轻度黄疸，总胆红素38．49／~mol／L，麝香草酚浊度试验13．5 u，此后肝功能一直未能正常达1年，ALl波动在300～500 U之间。诊时患者自觉上腹痞满，口苦口黏，不欲饮水，肝区疼痛，舌质红有淤斑，舌苔黄腻，脉弦而滑,查ALT500 U以上，总胆红素37．6mol／L。病程虽长，但湿热仍然较著，且又夹有淤血，乃以苦辛开泄之小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利湿，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络。经治20天后，ALT降至158 U，已无黄疸，上腹痞满消失，口苦口黏亦不明显，苔腻已退，湿热已除。因淤血仍在，改用活血化淤为主，兼清湿热余邪，方用当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草治疗。2个月后复查，肝功能正常，因又有上腹痞满，苔薄腻，乃予上方合小陷胸汤治疗，1月后患者自觉症状消失，复查肝功能正常。
(三)肝阴内耗证
热甚则伤阴，治疗过程中过用香燥之剂或苦寒药应用较久，也可化燥伤阴，而使肝阴内耗。症见头晕心烦，口干唇燥，口渴喜饮，大便于结，两眼干涩，睡眠不安，两胁隐痛，腹胀食少，小便黄赤，甚则腰膝酸软，足跟疼痛，手足心热而为肝肾阴虚，舌质红少津或中有裂纹，脉弦细。其治疗方选一贯煎，虽为虚证，但多虚中夹实。如治一病人，3年来AI』一直波动在195～380 u之间，经用清热利湿药后，ALT逐渐正常，但肝区仍痛，腹胀纳差、恶心厌油等症状不减。8个月后ALT又上升至284 U，先按肝脾两虚治疗1个月，ALT略降为238 U，但病人口干喜饮，两眼干涩，大便干结，肝区隐痛，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细，乃肝阴内耗夹有湿热。用一贯煎合金铃子散加夏枯草、晚蚕砂。服药1个月后，症状减轻，ALT也降至正常。继续服原方3月以巩固之，随访1年，肝功能一直正常。
(四)肝脾两虚证
肝病传脾，脾虚则运化吸收障碍，精血来源不足，使肝血愈虚。且在热证阶段，肝阴内耗，亦使肝血不足，故为肝睥两虚。症见面黄无华，腹胀纳差，倦怠乏力，大便溏，舌质淡或紫红，边有齿痕，苔薄腻，脉沉细。治宜健脾养肝，方选归芍六君子汤加减。肝脾两虚属于虚证，但要注意虚中夹实，宜加夏枯草、晚蚕砂、荷叶、砂仁等。
(五)脾阳不足证
湿困脾土而脾阳不足，症见疲乏无力，食欲不振，腹胀便溏，口黏口淡，不欲饮水，两腿发沉，舌质淡，苔白腻，边有齿痕，脉濡或沉弱。治宜健脾化湿，方选六君子汤、平胃散、不换金正气散。如脾阳不足进一步导致脾肾阳虚，则宜温补脾肾，方如附子理中汤。应用温燥药物要注意到肝阴内耗的问题，故脾阳不足常可转化为肝脾两虚。
时氏认为慢性肝炎无论实证还是虚证，都有兼夹因素在内，因此在治疗上要分清主次。如以湿热为主，清利湿热才有利于病人康复，不要认定肝炎是虚证，强调湿热是在虚证的基础上发生的，只要扶正治“本”，则湿热之“标”自消。其实如以湿热为主者，应属实证范围，“本”即是湿热，因此清热利湿即是治“本”。即使是因湿热阻滞中焦，脾胃失其升降之常，呕恶纳少，也是湿热为主所造成的，仍属实证，切不可从虚证施治；反之如果是正虚为主，在正虚的基础上夹有湿热、淤血等，则应扶正之中兼以祛邪，可有助于疾病迅速康复。单纯扶正不兼祛邪，不注意兼夹因素，则效果往往不满意。如慢性肝炎合并脂肪肝，更使病程延长，时氏认为对于脂肪肝的治疗，除按上述病机辨证施治外，可适当在相应方剂中加入去脂药物，如山楂、泽泻、瓜蒌、荷叶、草决明等，常可有好的收效.
