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2001年9月，国际尿控协会(ICS)定义膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)为一种尿急症状为特征的征候群，伴或不伴急迫性尿失禁，通常伴尿频和夜尿的；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍。OAB是一种以症状学诊断为基础的概念，代替了过去以尿动力学为基础定义的与逼尿肌过度活动有关的概念。 尿急 一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿。急迫性尿失禁与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象。 尿频 成人排尿次数达到：日间≥8次，夜间≥2次。每次尿量小于200ml考虑为尿频。 夜尿 指患者夜间排尿≥2次、因尿意而排尿的主诉。 逼尿肌不稳定 指膀胱在储尿期出现的不能为意识所抑制的，逼尿肌期相性收缩，可以是自发的，也可以是在诱发的情况下（咳嗽，冷水刺激，改变体位）产生。收缩波的幅度以往认为大于或等于15cmH2O，目前认为只要收缩波表现出明显的上升支和下降支，幅度不一定超过15cmH2O，即可诊断。 膀胱过度活动症的发病率在我国尚无大范围的统计。北京地区调查显示50岁以上男性尿失禁的发生率为16.4％，18岁以上女性混合性尿失禁和急迫性尿失禁的总发生率达40.4％。据美国统计，1999年全美的膀胱过度活动症患者超过1700万，大约有16.6%大于18岁的人口有OAB症状，其中女性为16.9%，男性为16.0%，发病率随着年龄增加。膀胱过度活动症患者人数估计应排在所有慢性疾患的前10名内，比糖尿病(6%)及消化性溃疡还常见。在欧洲发达国家，40岁以上人群发病率达17％以上，其发病率甚至超过阿尔茨海默症和骨质疏松症，其中尿频是最普遍的症状，其次是尿急和尿失禁。OAB发病率随着年龄增加而增高，但男女间差异无统计学意义。 (一)病因分型 特发性：无明确病因，病程半年以上者。 特发性OAB包括多种病变：如女性尿道综合征、男性中青年不明原因尿频、盆底肌综合征、老年人尿频及尿失禁、前列腺疾病等某些泌尿系疾病等等。 继发性：有明确病因者。如继发于下尿路梗阻、神经病变、膀胱炎症、结石等局部病变。及OAB伴其它病变：伴逼尿肌收缩受损，伴压力性尿失禁 (二)发病机制分型 逼尿肌不稳定：非神经源性病因所致。 逼尿肌反射亢进：神经源性病因所致。 膀胱感觉过敏：膀胱初始尿意容量＜100ml。 (三)尿动力学分型 1型--影像尿动力检查未发现逼尿肌的不随意收缩。 2型--影像尿动力学检查发现有逼尿肌的不随意收缩，但患者可以感知收缩并能够抑制它。 3型--影像尿动力检查有逼尿肌的不随意收缩，患者也可以感知收缩并且使括约肌收缩，但不能抑制逼尿肌收缩。 4型--影像尿动力检查有逼尿肌的不随意收缩，患者不能够感知，也不能够引起括约肌收缩和抑制逼尿肌不随意收缩。 OAB的病因尚不十分明确，目前认为有四种： 1.逼尿肌不稳定：储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状。 2.膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲。 3.尿道及盆底肌功能异常。 4.其他原因：如精神行为异常 ，激素代谢失调等。 正常成年人只在排尿期出现逼尿肌收缩，在储尿期不会出现逼尿肌收缩。如果在储尿期出现具有一定强度（15cmH2O）而且人为意识不能抑制的逼尿肌收缩即称为逼尿肌不稳定（detrusor instability,DI）。DI是最常见的一种膀胱功能障碍，是引起尿频、尿急、紧迫性尿失禁等临床症状的最常见原因，严重者还将引起肾、输尿管积水和肾功能损害。 DI的起病原因常见的有以下几类： ①膀胱出口梗阻：良性前列腺增生、女性膀胱颈梗阻患者DI发生率均较高，一般认为DI是膀胱出口梗阻后逼尿肌代偿反应的一种表现。 ②神经源性：常见于骶髓上神经病变或损害，如脊髓外伤、肿瘤、脑血管意外等。据国际尿控协会规定，因神经病变而出现的DI称为逼尿肌亢进。 ③发育迟缓引起的DI：此类DI的产生与大脑对逼尿肌的控制能力发育不全有密切的关系。 ④特发性：此类DI最为常见，尚无明确病因。这些病因通过中间环节启动调节逼尿肌兴奋而出现DI。 此处有两个学说： ①胆碱能神经超敏学说：当膀胱组织中胆碱能神经受到破坏后，胆碱能节后纤维对乙酰胆碱的敏感性增加而出现DI。 ②非胆碱能非肾上腺素能神经：有学者提出膀胱除受胆碱能和肾上腺能神经支配外，还受非胆碱能、非肾上腺素能神经支配如嘌呤能神经、肠管活性多肽神经VIP、一氧化氮NO等。 桥脑上中枢神经对排尿反射主要起抑制作用，此处病变常导致抑制不足，逼尿肌反射亢进的发生率为75%~100%，一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调；而脑桥-骶髓间病变，多表现为逼尿肌反射亢进加逼尿肌外括约肌协同失调。糖尿病等引起骶髓周围神经病变，也有出现逼尿肌反射亢进的报告，这可能与其病变的多灶性有关。此外膀胱出口梗阻引起不稳定膀胱的发生率高达50%~80%，它通过膀胱壁的神经、肌肉改变如：①膀胱压力升高，牵张物理性刺激增强。②逼尿肌局部神经生长因子增加，神经元肥大，强化骶髓排尿反射。③对副交感神经递质乙酰胆碱超敏。④梗阻后逼尿肌细胞肥大，继而呈锥状缺氧，局部自由基及脂质过氧化物聚集后，细胞膜通透性增加，神经末梢及逼尿肌兴奋性增加。最终引起逼尿肌兴奋性增加，出现OAB症状。 一、筛选性检查 1、病史 (1) 典型症状：尿频、尿急以及急迫性尿失禁等。向患者详细地询问每一种症状的情况，尽可能准确的进行定量和定性，如：白天和夜里排尿的次数，两次排尿之间的时间间隔，为什么排尿会如此的频繁，是因为强烈的尿意，还是仅仅因为要避免尿失禁？每次排尿前有一种强烈的尿意吗？如果有，那么排尿的行为能被延迟多长时间？发生了尿失禁吗？同时尿失禁的严重程度应该被分级，应详细地询问患者漏尿的量，患者意识到自己尿失禁的行为了吗？ (2) 其他相关症状包括：①在下列情况时发生压力性尿失禁了吗：咳嗽、打喷嚏、站立时或者正在进行重体力劳动？尿失禁和压力有关吗？漏尿仅仅发生在压力存在的一瞬间吗，还是不能控制的行为？躺着或者坐着的时候也发生过漏尿的情况吗？②病人是否有排尿困难：在排尿的初始是否感觉到费力，是否需要很费力才能将尿排出，尿流很弱吗，有中断吗？有排尿后淋漓不尽吗？病人是否发生过尿潴留？③病人的性功能及排便状况。 (3)为了记录尿失禁的一般状况及严重程度，需要排尿日志及尿垫实验。①在排尿日志里，应记录以下内容：每日入液的种类，时间，数量；排尿次数及排尿量；漏尿量是多少；是否有一种急迫的尿意；出现漏尿情况在做什么。②尿垫实验是在给定时间内对遗尿进行的半客观的测量。在很多文献中都有关于这方面的描述，但是并没有被普遍接受，主要是因为实验的可重复性差。 (4) 相关病史：①泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；②月经、生育、妇科疾病及治疗史；③神经系统疾病及治疗史。 2、体检 体格检查应着眼于发现能导致尿失禁的解剖及神经上的异常，病人在接受检查时应保持膀胱充盈。 (1)神经检查应从病人进入诊室时观察其步态及行为举止开始，轻微的跛行，共济失调，说话方式的异常，面部的不对称，或是其他的一些异常可能揭示其神经系统的异常。 (2)腹部检查应注意有无包块，疝及膨大的膀胱；指诊确定前列腺的大小及硬度；评估肛门括约肌的韧性及控制能力：医生将手指伸入直肠中，要求病人收缩肛门肌肉来挤压医生的手指以测试肛门肌肉的收缩能力。如果出现括约肌松弛或是不能自主控制收缩，则表明患者可能存在神经方面的损害；球海绵体试验以评估肛周感觉：通过挤压阴茎头或是阴蒂并感觉肛门括约肌及会阴肌肉收缩情况来确定，如果男性病人这种反射消失则大部分伴随有神经系统的损伤，而如果是女性病人则不一定，因为30%正常女性中同样存在这种情况。 (3)女性压力性尿失禁多见，体检时应做一些特殊检查来排除。女性阴道的检查应该在膀胱充盈（检查尿失禁及脱垂）及排空时（检查盆内器官）进行。病人处于截石位，保持膀胱充盈，嘱用力咳嗽，以期人为造成尿失禁。通过Q-tip试验来评价尿道过度活动性的程度。Q-tip试验即用一个涂有润滑剂的消毒导管通过尿道插入膀胱，在膀胱颈部遇到阻力而停止，记录导管相对于水平位置的角度，嘱病人屏气用力，再一次记录旋转的角度。当导管的旋转角度大于30°时可确定为高活动性。 3、实验室检查 (1) 尿常规 (2) 尿培养 (3) 血生化 (4) 血清PSA(男性40岁以上) 4、泌尿外科特殊检查 (1)尿流率：尿流率是由逼尿肌的压力和尿道压力互相作用而产生的测量结果。低尿流率可能是由于膀胱出口梗阻或是由于逼尿肌收缩力减弱导致，此外，当逼尿肌产生足够高的压力以至于高过尿道所增加的压力，这种情况下则尿流率可能保持不变。为了区分是由于出口梗阻还是由于逼尿肌收缩减弱造成的，要同时测量逼尿肌压力及尿流率。因此尿流率正常并不代表逼尿肌正常，也不意味着尿失禁手术后病人可以正常排尿了。 (2)泌尿系统超声检查(包括残余尿测定) 二、选择性检查 指特殊患者，如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。 1、病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。 2、细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。 3、KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。 4、侵入性尿动力学检查： (1)目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。 (2)指征：①尿流率减低或剩余尿增多；②首选治疗失败或出现尿潴留；③在任何侵袭性治疗前；④对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。 一、首选治疗： 1、膀胱训练 膀胱训练治疗OAB的疗效是肯定的。通过膀胱训练，抑制膀肌收缩、增加膀胱容量、降低膀胱的敏感性。方法是白天多饮水，尽量憋尿，延长排尿间隔时间，逐渐使每次排尿量大于300ml。入夜后不再饮水，勿饮刺激性、兴奋性饮料，夜间可适量服用镇静安眠药物，使能安静入睡。治疗期间应记录排尿日记，增强治愈信心。此外，膀胱训练还包括生物反馈治疗、盆底肌训练、其它行为治疗如催眠疗法。 2、药物治疗 药物治疗是OAB最重要和最基本的治疗手段，最常用的药物是抗胆碱能药。 （1）托特罗定 用于缓解膀胱过度活动所致的尿频、尿急和紧迫性尿失禁症状的一线药物。优点：为非选择性M受体拮抗剂，是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物，且副作用较少，耐受性较好。问题：器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。初始的推荐剂量为一次2mg，一日二次。根据病人的反应和耐受程度，剂量可下调到一次1mg，一日二次。禁忌症：尿潴留、胃滞纳、未经控制的窄角型青光眼患者；已证实对本品有过敏反应的患者；重症肌无力患者、严重的溃疡性结肠炎患者；中毒性巨结肠患者。 （2）其他胆碱能受体阻滞剂：阿托品、普鲁本辛、奥昔布宁（oxybutynin）等。 （3）镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多滤平、安定等。 （4）钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。 （5）前列腺素合成抑制剂：消炎痛。 （6）其它药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。 3、改变首选治疗的指征： （1）无效； （2）患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法； （3）出现不可耐受的副作用； （4）可能出现不可逆的副作用； （5）治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。 二、可选治疗（二线治疗） 适用于首选治疗无效者，有效但不能耐受者，首选治疗禁忌者。 1、膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶：以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。辣椒辣素是从红辣椒中提取出来的活性成份，它通过耗竭神经肽（如P物质），特异性 地阻断膀胱中无髓鞘神经传入纤维，使C神经元脱敏，降低膀胱的感觉功能，减弱膀胱扩张引起的排尿反射。用于治疗神经源性膀胱逼尿肌反射亢进，而不会阻断正常的排尿反射。但是膀胱内灌注辣椒辣素可引发急性炎症反应，甚至出现痉挛性疼痛，耻骨上灼烧感等影响其使用。近年来开发的树胶脂毒素（RTX），辣度是辣椒辣素的1000倍，所用浓度小，副作用轻，患者愿意接受。 2、A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。 肉毒杆菌毒素A是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素，它通过抑制神经肌肉接头处胆碱能神经末梢的乙酰胆碱释放而使肌肉瘫痪。在逼尿肌-尿道括约肌协同失调的患者中应用肉毒杆菌毒素，可松弛尿道外括约肌，改善患者的膀胱排空。肉毒杆菌毒素A也能够松弛逼尿肌，减轻脊髓损伤患者的逼尿肌过度活动。 3、神经调节：骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。电刺激骶神经根（S3），引起阴部传入神经兴奋，当然也可能兴奋其它传入、传出神经纤维，调节感觉和/或运动功能，使骶反射平衡及协调得到恢复，从而改善OAB的症状。 4、外科手术： （1）手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。 （2）手术方法：逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。 5、针灸治疗：有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。 （一）膀胱出口梗阻(Bladder Outflow Obstruction, BOO)患者的OAB诊治 诊治要点：常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。 1、筛选检查：症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml时考虑BOO。 2.、选择性检查：充盈性膀胱压力测定及压力/流率测定，以及逼尿肌功能，确定有无BOO、BOO的程度。 3、治疗： （1）针对膀胱出口梗阻的治疗。 （2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。 （3）梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。 （二）神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治 常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森病等。 1、积极治疗原发病。 2、原发病稳定，无下尿路梗阻的OAB，诊治原则同OAB。 3、有下尿路梗阻者诊治同继发于BOO的OAB的诊治原则。 （三） 压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)患者的OAB诊治 1、筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁： （1）病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现。 （2）生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。 （3）如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有。 （4）女性盆腔器官膨出。 2、选择性检查： （1）体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验。 （2）尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记。 （3）排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。 3、治疗： （1）以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。 （2）OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。 （四）逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治 1、筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损： （1）排尿困难症状。 （2）存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。 （3）有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。 （4）最大尿流率＜10ml/s，且图形低平。 （5）排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。 2、选择性检查诊断标准： （1）压力－流率测定提示低压－低流。 （2）无膀胱出口梗阻。 3、一线治疗： （1）排尿训练，定时排尿。 （2）在检测残余尿基础上适当使用抗OAB药物。 （3）辅助压腹排尿。 （4）必要时采用间歇导尿或其他治疗。 （5）可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。 4、二线治疗： （1）骶神经电调节治疗。 （2）暂时性或永久性尿流改道。 （五）膀胱局部病变引起的OAB诊治 如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。 1、筛选性检查： （1）尿常规发现有红细胞：尿细胞学、超声、IVU、膀胱镜、必要时行输尿管镜、CT和MRI等除外泌尿系肿瘤及结石。 （2）尿常规发现有红、白细胞，尿培养阴性：尿抗酸杆菌、IVU等除外泌尿系结核。 2、治疗： （1）积极治疗原发病。 （2）在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。  |
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