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（本文作者：海军总医院护理部 霍世英等）
入院评估是护士对新入院患者进行综合、全面评估的过程, 是制订护理计划的重要依据,其客观与否对患者入院后能否得到及时、有效的护理服务起着至关重要的作用,同时,也直接影响着护理质量。但在临床实践中,入院评估受护士自身素质及护理工作现状的影响,往往只流于形式,不能真实、客观地反映患者的健康状况,为进一步提高入院评估质量,现就我院目前入院评估中存在的问题进行分析,并提出相应对策与同行商榷。
1 存在问题分析
1. 1 护理人员对入院评估的重要性认识不足
由于护理人员对入院评估不够重视,更不能从法律的高度来认识入院评估的重要性,所以,只是局限于填写一张“入院评估”而已,不求质量高低,不求其内涵和外延,只是为了完成任务,草草问完患者或凭主观印象或部分资料直接抄袭医生资料,敷衍了事,最终导致入院评估不全面,遗漏一些重要的护理信息,形成安全隐患,甚至造成护患纠纷。如一高血压失语老人轮椅入院,院前已存在股骨间粗隆骨折,但护士做入院评估时未发现,患者家属也不知晓,入院后数天才发现,结果导致一起护患纠纷;还有既往史、过敏史、皮肤状况、意识状态和各种管道的评估失误等都有可能导致纠纷隐患。
1. 2 护理记录单首页(入院评估) 未充分利用
我院的护理记录单首页含入院评估表,是在借鉴数家三甲医院护理记录单首页的基础上制订的,其目的是为了使临床护理人员既能省时省力又能比较全面地对患者做出及时客观的入院评估。但从现运行的护理记录单首页的字面看,并不能全面客观地反映患者入院时的真实情况,使护理记录单首页只是一张普通的表格而已,根本不能作为患者入院评估的客观资料。笔者查阅了全院(包括内、外科和干部病房等25 个科室) 运行的300 份护理病历,发现问题较多,其中填写不及时的占16 %(48 份) 、填写不完整的有32. 7 %(98 份) ,前后自相矛盾占25. 3 %(76 份) ,即阳性体征在入院评估中未体现,但在下面的护理记录中却有阳性体征记载或前面项目选择异常但在后面对应空格中却无具体描述,在“其他”项目一栏的空格中无任何记录者100 %。从而护理记录单首页仅一个入院评估的摆设,而未能真正发挥其作用。
1. 3 入院评估的方式缺乏技巧
笔者以新入患者陪同的身份跟踪检查了92 名做入院评估的护士,其中84. 8 %(76 名) 护士在评估时比较机械,只是顺着评估表内容以“查户口方式”逐条与患者一问一答,整个过程死板、生硬,缺乏亲和力和灵活性,使患者产生不适感,甚至使患者有被审问的感觉,从而未能留下良好的第一印象,更谈不上为以后建立融洽的护患关系打下良好基础。
1. 4 缺乏专科疾病的身体评估
目前护理查体未形成统一规范的流程,往往只限于患者的一般情况,忽略了专科的一些与护理关系比较密切的检查,如在查阅的护理病历中就有脑梗死的患者,在护理记录单中记录“家属代诉不能站立”,可在评估中却没有肢体肌力的评估;眼底出血的患者却无视力评估等,缺少专科特色。
1. 5 不重视评估辅助检查及检验结果
忽略患者入院时辅助检查和检验结果的评估,尤其是危及生命的检查结果,如再生障碍性贫血的患者其入院时血小板8 ×10*9 / L ,但在评估表中却无任何描述,这对现存和潜在的护理问题不能及时提出,从而也就不能及时地采取预见性护理措施,以致将有可能发生并发症或意外事件。
2 对策
2. 1 转变观念,树立“全方位维护患者健康”的观念
首先举办专题讲座和讨论会,教育临床护理人员充分认识入院评估的重要性和必要性。入院评估是整体护理程序中首要而关键的一环,而不是简单地填写一张表格就完成任务,更不是为了应付检查。只有准确而客观的入院评估,才能为护理诊断提供可靠的依据,才能为护理措施的实施打下良好的基础,才能使患者得到及时、高效、优质的护理服务;详细、正确、全面的入院评估记录有利益举证倒置,能够起到保护护患双方的合法权益的作用。因此,要教育护理人员切实把入院评估作为自觉为患者实施入院时的第一项服务活动,不但要填全表中的每一个项目,而且要充分利用“护理记录单首页”,真正考虑到有关患者健康的所有护理问题,以免漏诊。
2. 2 规范入院评估流程
举办护患沟通技巧学习班,使护士能以热情大方的仪表、通俗易懂的语言与患者沟通,要求护士在向患者问候和自我介绍后,首先要关心患者本次入院的原因、了解病情和患者的所需及有无急需解决的问题等,要给患者传递亲切、可信赖的信息,然后在开始询问评估内容,询问时不能机械地生搬硬套,要婉转、灵活、自然,使患者明白易懂,拉近护患距离,有效缓解新入患者的不适感和陌生感,使患者产生信赖感, 同时也为以后的护患配合打下了良好的基础。护理部进行入院评估流程培训,并组织示范、观摩和讨论,以规范入院评估流程。
2. 3 规范入院评估内容
在评估时除了解患者一般情况外,要特别注意收集以护理为基本点的重要信息,如患者的生活习惯、宗教信仰、心理反应及护理查体相关内容等。护理查体时,除常规检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等生命体征有无异常外,还更应特别注意皮肤有无压疮破损,肢体功能有无异常,口腔有无异味和溃疡,会阴部有无异味、分泌物和破溃,各管道插入的长度及是否在位通常等信息,以免遗漏现存的和潜在的护理问题。
2. 4 加强环节质量的监控力度
护理部制订入院评估考评标准,加大督查力度,不但要检查入院评估的书面质量,更重要的是深入病房现场实际检查,检查护士入院评估时与患者的沟通技巧、语言表达能力、评估的内容和流程等项目,并将检查结果与考评挂钩。
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