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《傅青主女科》学术思想探析 王业龙 《傅青主女科》是清代主要传世之妇产科专着，由傅青主编著。傅青主，名山，字青主（1607-1684），山西阳曲人，是明末清初著名的医学家、思想家、诗人、学者、画家和爱国志士。 《傅青主女科》共二卷，简要论述了妇女经、带、胎、产诸疾八十症，列方八十三首，另附“产后编”。上卷列带下、血崩、鬼胎、调经、种子;下卷列妊娠、小产、难产、正产、产后,附产后编等。医论独有见地,通俗易懂,立法严谨而灵活,制方精良且不矜奇立异,疗效卓著而备受中医妇科医家尊崇,堪为妇科之精典。今就《女科》中部分内容对其学术思想略陈管见，不当之处，敬请指正 一 以五行为纲、脏腑为目、气化为用 傅氏在前人行五行学说的基础上，十分重视脏腑间的这种气化关系。认为五脏除了具有各自的属性外，脏腑之间所以能够相互协调，不卑不亢，主要靠这种五行模式来框制的，如果某一脏功能失调，也势必通过这一关系影响他脏。因此，在治疗上除了对所病脏腑处理外，还可根据五行的生克规律来协调各脏之间的偏盛偏衰，泻其有余，补其不足，使之维持在恒动而协调之状态。从而恢复正常的气化功能。如在治年未老经水断一证中，傅氏指出：“使水位之下无土气以承之，则水滥灭火，肾气不能化；火位之下无火气以承之，则火炎烁金，肾气无所生；木位炎下无金气以承之，则木妄破土，则肾气无以成”。说明了月经来潮与有赖于肾中精气充足，而肾之精气化生又需要心、肝脾三脏的气化功能功能正常，即脾土强健、肝木条达、心火不亢，若肾气本虚，加之三脏气郁，五行气化失制，亢即为害，则影响肾精生成，肾中精气亏竭，故而精水断绝。再如经行少腹痛，傅氏认为是“肾水一虚则水不能生木，而肝必克土，木土相争故尔作痛。验之临床，用调肝汤滋肾柔肝治疗肝肾不足之痛确有良效。基于五行生克制化规律，对一脏有余或不足的治疗，可以通过调理相关的脏腑来完成。“用芍药以来肝，则肝气得舒，肝气虚自不克脾土，脾不受克则脾土自旺，是来肝正以扶脾耳”。这一论点与“见肝之病知肝传脾，当先实脾”相辅相成。《女科》中傅氏以五行理论解释脏腑气化关系的精湛论述比皆是，旨在启迪后学，当晓五行之理，勿失造成化之机。 二 重脏腑、气血、奇经，阐明妇科生理、病理 五脏安和，气血调达，冲任通畅，督带强健，这是妇女经、孕、产、乳的生理基础。任何一方面失调，势必导致妇科病的发生。傅氏认为，在五脏之中以肝脾肾最为重要，妇女以经血为本，“经本于肾其流五脏六腑皆归之”，肾主藏精主生殖，肾气的盛衰决定了人本的生长壮老和生殖机能的强弱，肾气的作用是肾精的功能体现。精能化气，血能生精。“肝属木而即藏血”，主疏泄，为肾之子。乙癸同源，精血互化，从而保证了妇女以血为本的物质基础，然脾主运而统血，“脾为后天，肾为先天脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。先天充足，后天强健，生化有源，精血旺盛，不唯经、孕、产、乳正常，人体亦健康无病。因此，傅氏在治疗经、孕、产、乳中时刻把握肝、脾、肾三脏，以三脏功能失调做为主要病理加以阐述，如认为“白带为湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受湿伤，湿土之气下陷，是以脾经不守，不能化荣血以为经水，反成白滑之物”。又说：“脾统血，脾虚则不能摄血矣，且脾属湿土，脾虚则土不实，土不实而湿更甚”，“脾胃之气虚，则胞胎无力，必有崩坠之忧”。说脾以运以统为健，脾病则气血无源，带下、崩漏、坠胎诸疾由之而生。傅氏认为“肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬”，“肝之性最急，宜顺不宜逆，顺则气安，逆则气动”，“肝本藏血，肝怒则不藏，不藏则血难固”，“大怒则火亦动矣。火动而不可以遏，则火势飞扬，不能生化养胎，而反食气伤精矣，精伤则胎无所养，势必不坠而不已”，“经欲行而肝不应，则拂郁其气而痛生”。既是阐明了肝的生理病理特点，又指出了肝的功能失调导致气机逆乱，精血受损，从而导致妇女科病的发生，“经水出诸肾，即肝为肾之子。子母关切，子病而母必有顾护之情”，肝肾为女子这先天，精血不足，精不化气，精气俱虚，则生殖机难障碍，经孕诸疾可得而生。总之，傅氏重视肝脾肾三脏生理病理及它们之间的关系，把肝失疏泄不能藏血调血、脾失健运不能生血摄血，肾虚精亏不能化气司生殖作为三脏的主要病机，从虚立论，淡治疗上重用滋补奠定了理论基础。 气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。气为阳，主动；血属阴，主静。气为血帅，血为气母；气行血行，气滞血瘀。二者如影随形，存亡与共。气血充足，运行正常，才能以近正常作用。气亏虚，血气失和，百病乃变化而生。傅氏重视气血理论，认为经、孕、产、乳都有是以气血为本，血主濡之，为人体的评主营养物质。但气在人身的地位更为重要。他说“气乃血之卫，血赖气以固，气虚则血无凭依”，“人生于火，亦养于火，非气不充，血旺则火旺，气衰则火衰”，血能聚精、成孕、养胎，上行为乳，下行为经，但其生成、运行、营养者是以气为主宰。血无气以生则化源告竭，无气以运则为死血。因此，傅氏在论述血的生理病理时，无不由血及气，气血并论。在治疗上本着“有形之血不能遽生，生于无形之气”、“血非气不生，补气即所以生血‘等原则，俾血旺气固，从而经、孕、产、乳恢复正常，妇科诸疾亦应之而愈。 经络是人体不能分割的一部分，奇经中的冲、任、督、带与妇女的生理病理最为密切，它除了对十二经的气血运行起着蓄积调节外，还各司其职，各显本经之能，对维护月以行止，聚精成孕、提系胞胎起着重要的作用。傅氏对四脉的功能尤为重视，他说“妇人有冲任之脉居于下焦，冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通，最恶习邪气相犯，经水由二经而外出”，又说“带脉者能以约束胞胎之系者也，带脉无力则难以提系，必然胞胎不固，故曰带弱胎易堕，带伤则不牢”。然“带脉通于任督，任督病而带脉始病”。冲、任、督起于胞中，一源而三歧，皆约于带脉，它们之间生理上相互联系，发病后亦可相互影响。一旦奇经有病，不唯经、带诸疾产生亦难受孕，孕胎易坠。因此，调理奇经，使用权冲、任通畅，督、带强健，是治疗妇科的途径。 三 知常达变，立新说，发前人所未发 傅氏在前人经验的指导下，崇经而不泥古，勇于创新，谈证不落古人窠臼，对每一证的论述，先述常人之见知，后抒自己之见解，并举一反三加以论析。有些论点简明扼要，且中肯綮。如带下篇首即提出“带下俱是湿症”，一语千钧，为临床治疗带下提供了充分的依据。再如对经水过多一证，一般多从血热和虚论治，而傅氏则认为是“血虚不能归经”，并辨证的指出“血归于经，虽旺而经亦不多，血不归经则血衰亦不少”，为治疗经崩漏下拓宽了思路。对月经“赤红似血而实非血”，“乃天一之水，出自肾中，是至阴之经而有至阳之气”的见解。破世俗而更高一着，仔细玩味不无道理，因为月经除了血的一面还有肾气的参与，倘无肾气的施化则经水断不能依期而行止。可见傅氏敢于创新补先人不足之一班。在病因方面，除了办外因的作用，傅氏还十分强调“房室不节”这一易为人们忽视的致病因素，认为“年老血崩”、“少妇血崩”、“交感出血”、 “产后血崩”“行房小产”、 等都是由于“不慎房帏”之过，并千诫人们，“血管最娇嫩，断不可以精伤”，合之非道，精伤气耗，危害非浅。这不仅示后学治病时应探微索隐，详察病因以正确治疗，而且对妇女四期保健防患于未然，也有积极因的意义。 四 调治肝、脾、肾与气血，处方用药独具一格 傅氏把脏腑、经络、气血理论溶为一体，相互联系，相互阐发。治疗上重点调理肝、脾、肾与气血，治法以疏肝健脾、益气养血、调理冲、任、督、带为主。疏肝则肝气条达，血有所藏，冲任旺盛，血海安宁；健脾则输运有力，气血生化有源；滋补肝肾则精血充足，任通冲盛，施化孕育有血；督带强健，湿邪无由下注，则精血盈于冲任胞宫，月事正常，胎孕牢固。脾为后天之本，生化气血以养先天，傅氏用药甘温不燥，多以人参、黄芪、山药、白术、甘草为主。或佐以茯苓、扁豆以渗湿；或佐砂仁、陈皮以调气；或佐柴胡白芍以疏肝柔肝，以防肝木贼土。参、术、芪用量之大，为他医所不及。肝为藏血之脏，体阴而用阳；肾为先天之本，藏精而寓真火，精血互化，与冲任相通，傅氏多以当归、熟地、枸杞、萸肉、阿胶等厚味补之，使精血充足，阴阳充实，脏腑、胞脉得水火之养而发挥其正常功能。补气不离四君，养血恒用四物，壮奇经专用川断、杜仲、巴戟、菟丝子、等。对热证的治疗，以生地、玄参、麦冬、丹皮、白芍甘寒滋润为主；对产后调理，以生化汤加减变化使瘀去而新生。燥热苦寒，慎之又慎；泻下攻逐，绝不孟浪。用药醇和，无一峻品，以补为主，独具匠心。 傅氏的突出贡献是创造了许多卓有成效的妇科良方。其中多方为现代高等教材《中医妇科学》引用，其妇科病中有17种病23证是以傅氏方为代表方剂，可见其对后世影响之大。其用药特点是主辅药用量均重，而佐使药用量极轻。如完带汤中白术、山药与陈皮、芥穗，定经汤中当归、白芍与柴胡，安老汤中人参、黄芪与香附，用量之比为20：1。而援土固胎汤中白术与附子，黄芪补气汤黄芪与肉桂之比40：1。如此配伍，方向明确，主攻，药味虽不多，但力专效宏而无泛杂不勇之弊。用之临床，确能收到很好的效果。 总之，傅氏师古不泥，对妇科生病理有独特的见解。辨证从肝、脾、肾、三脏立论，处方以培补气血、调理脾肾为主，理法严谨，方药简效，对中医妇科的理论和临床都有很大的贡献。
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