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大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根及根茎。在现代药理学分类方法中仅被列为刺激性泻药一类,其地位和西药的双醋酚汀之类泻药相当,但按照中医理论及临床应用来讲，大黄的作用则大不相同，大黄的作用是多方面的[1]。《神农本草经》列其入下品：“味苦寒，主下瘀血”,“破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃”,“推陈致新，通利水谷”[2]。古人因其势猛力峻,效宏力伟,有决壅开塞之功,而形象地谓其“将军”。张仲景323首方剂中，89处用到大黄，占全书方剂1/4左右,其中包括34首大黄复方，占仲景方剂1/10以上。大黄的炮制方法，除酒洗外，大都为生药入方。
大黄的煎煮方法，自古以来就是一个重要的课题。现代医药界中，一般都主张后下或轻煎。但仲景方中，注明煎煮方法的有30个，包括先煎（1个）、同煎（19个）、后下（8个）和不煎（即麻沸汤渍，2个）四种，而它者入丸剂之例，本文暂不讨论。而仲景对待药物的煎煮法，其目的作用是多方面的，有的是为了充分发挥药力，增强效果；有的是为了减缓毒、烈性；有的是为了合理利用、避免浪费等等不一而足。本文以大黄的每种煎煮方法的代表方剂为例，分述如次。 1 先煎——大陷胸汤 1.1 原方 大黄去皮，六两,芒硝一升,甘遂一钱匕。上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去渣，纳芒硝，煮一两沸，纳甘遂末，温服一升，得快利，止后服。 1.2 分析 大陷胸汤证为邪热内陷与有形之水饮相结于胸腹，故表现为水热互结之证候特点，如心下硬满，甚则疼痛，不可触按，短气烦躁，头汗出，大便秘结，午后潮热，苔黄腻或黄燥，脉沉紧等。方中大黄为君，主泻内陷之邪热，臣以芒硝泻热散结，再以甘遂攻逐停于胸腹之间的水饮为使，其中君药大黄，久煮之后，气味俱厚，虽通腑力下降，但泻热之力益甚。大黄先煎,即所谓君药先煎,使君药的成分尽可能溶出,臣药或佐使之药,可以次于君药溶出，有助于君药发挥最大的效应。尤在泾云：“大陷胸，先煮大黄而后内诸药，夫治上者制宜缓。”[3]因此，生大黄先煎，他药后入，也是取其久煎缓荡邪热，配芒硝、甘遂使水热之邪从肠腑而下，三药共奏“泻热逐水”之功。此外，方后注：“得快利，止后服”，旨在“中病即止”。 2 同煎——大柴胡汤 2.1 原方 柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏洗,半斤,枳实四枚,大黄二两,大枣十二枚,生姜五两。上八味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎，温服一升，日三服。 2.2 分析 大柴胡汤证为少阳郁热兼阳明里实之证，表现为寒热往来，胸胁苦满，呕不止，心下急或痞硬，大便不畅，苔黄少津，脉弦数。因为邪在少阳，故方中用柴胡、黄芩和解少阳；生姜、半夏和中止呕，配大枣调和荣卫；而本方证又有阳明热实之证，酸敛之芍药合枳实治腹中之痛，并加苦寒之大黄顺枳实之下行而泻热行积，故“清”“和”俱具，“表里双解”矣。故大柴胡汤方后云“去滓再煎”至大黄煎煮时间长药液浓缩,和缓持久,以和解与泻下并行。同时，因阳明尚未全实，故同煎大黄，可使其攻下之力减缓，正如柯琴所谓“熟者气钝而和缓”[4]，张景岳亦言“欲缓者熟用”[5]。陈亦人谓：“尤其大黄柴胡升降同剂，柴胡升而散外邪，大黄降而泻内实”。[6] 3 后下——大承气汤 3.1 原方 大黄酒洗,四两,厚朴炙,去皮,半斤,枳实炙,五枚,芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，纳大黄，更煮取二升，去渣，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。 3.2 分析 大承气汤证为燥屎内结，阳明热实之证，表现为潮热谵语，脘腹胀满坚硬，绕脐痛，手足濈然汗出，热结旁流，脉沉实有力等“痞满燥实坚”的症状。本方为苦寒攻下峻剂，主要在于“通结泻热而存津液”。方中厚朴配枳实以消痞下气；芒硝软坚散结；加大黄则能荡热除积，苦寒折下。四药共奏开塞通闭，破气散结，攻坚泻热之功。尤在泾谓：“大承气专主肠中燥粪……治下者制宜急,而大黄生则行速。”[3]急下存阴势不可缓,此证之所以危急，其症结乃下有燥屎内结，以致邪热无所出处，只要燥屎一通，则邪热自去。大黄帅兵遣将，首当其要，直攻胃肠燥结，是非他药所能任的。故大黄在此处后下，取其“推陈致新，通利水谷”之势，即柯琴所谓之“生者气锐而先行”[4]，又正如张景岳的“欲速者生用”[5]。故在小承气汤和调胃承气汤中不采用后下了。 4 不煎——大黄黄连泻心汤 大黄二两,黄连一两,黄芩一两。上三味，以麻沸汤二升，渍之须臾，绞去渣，分温再服。 4.2 分析 大黄黄连泻心汤证病机为胃热气滞，故表现为心下痞满，按之柔软，口渴心烦，小便黄赤，舌红苔黄，脉数或关脉浮等。方中大黄泻热和胃为君，黄芩、黄连共清中上焦之火，三者合用，则有泻热消痞之功。大黄本已苦寒，且黄连、黄芩之苦寒亦可清利心胃之火，然本证为无形之火气，所以用大黄芩连之苦寒下降，对气痞实非所宜，妙在“渍”上。故陈修园亦云：“最妙在不用煮而用渍，仅得其无形之气，不重其有形之味，使气味俱薄，能降而即能升。所谓圣而不可知之谓神也。”[7]亦是此谓。成无己认为：“大黄黄连之苦寒,以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者,取其气薄,而泄虚热。”[8]该方中以麻沸汤渍大黄少顷，意在取其气之轻扬，薄其味之重浊，使之利于清心下热结而消痞，而不在于泻下燥结以荡实[9]。莫枚士更明确地说：“此症虽寒痞并见,而痞经大下,仅为余疾不尽,故三味但泡不煎,欲其不甚着力耳”[10]。所以，浸泡时间亦不宜过长，掌握好“须臾”的火候。 5 结语 【参考文献】 |
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