用药传奇-------23:强心通阳靠桂枝

经典《伤寒论》第一方就是桂枝汤，其主药非桂枝莫属。桂枝的作用如何？恐怕学中医的没有不知道的，辛温解表，温阳利水。真是这样的么？我认为不全面也不准确，从《伤寒论》原意来看我认为有两点是其主要作用，一降逆，二强心。 先说降逆。《神农本草经》论桂枝的功效是“主上气咳逆、结气喉痹、吐吸（注：可能是吐呕之误）、利关节。”张仲景《伤寒论》凡有冲逆证者，都加用桂枝，如第十五条“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤如前法，若不上冲者不可与之”。又如桂枝加桂汤证，治气自少腹上冲心。防己黄芪汤方后亦说：“气上冲者加桂枝三分”。此外，如苓桂术甘汤治心下逆满，气上冲胸。苓桂甘枣汤证治气从少腹上冲胸咽。可见仲景应用桂枝是降冲逆的。这是不容置疑的。临床上我一直是坚持这么用的，咳喘气逆用桂技，水饮上逆用桂枝，奔豚不息用桂技，效果都是显著的。但我发现这么用的中医很少，反而用沉香降香厚朴赭石等下气的较多，真有点小看和埋没了物美价廉的桂枝。这里我不想展开论述其降逆作用，因仲景叙之甚明。 我这里主要想重点说一说桂枝的另一重要功效---强心。说桂枝有强心作用，可能大家又有些费解了，桂枝怎么冒出个强心作用，莫非你又要胡说八道标新立异了。非也。说桂枝有强心作用并不是我杜撰发明的，而是有根据有来头的。还是从《伤寒论》说起吧。 《伤寒论》的第一方，桂枝汤大家都是知道的：桂枝三两 白芍三两 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣12枚。其主药就是桂枝，方名就是明证。辛温解表，滋阴和阳。主治：发热汗出，恶风脉缓。一般解释为桂枝辛温祛风，白芍滋阴敛汗，一开一合，阴阳调和。真是这样的么?我不这样认为，桂枝汤证是风寒表虚，这是大家公认的。其实出症是汗出恶风，汗者心之液，明显是心阳不足，心液受损，无力敛汗。这是主要问题，为了解决这个主要矛盾，仲景采取了温阳强心的办法，这就是用桂枝为主配甘草桂三甘二来达到目的。白芍和大枣敛阴滋液补充营养，生姜祛寒散邪。以桂枝为主配甘草强心的作用，在麻黄汤中仍然有体现。为了防止麻黄发散过劲，伤阴损阳，就用桂枝二甘草一强心以防之。这才是正解。更能说明问题的是64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。心阳受损就用桂枝甘草，桂枝是主药，桂四甘二嘛。沿着这一思路，多年来我在临床上一直用桂枝为主作为强心药来用，实践证明是对的，也是可行的。可以说桂枝是一味难得价廉效宏的好药。下举一例示之。 曾治一男性患者，楼xx, 60岁，主症：心动过缓已有两年，每分钟心跳45次，头晕，胸闷，其余饮食二便均基本正常，舌淡苔白嫩，脉三五一结代。辨证为心阳衰微，气血瘀滞。用方桂枝加附子汤合丹参饮。 处方：桂枝肉桂各25g 白芍15g 炙甘草30g  制附子5g  丹参30g 檀香6g 砂仁6g 生姜10g 大枣6个，七剂，水煎服。   一周后复诊，心跳提高到60次，头已不晕，胸亦不闷，脉为八九次一结代。效不更方，又续服十剂，脉搏稳定在每分65次左右，脉已无结代。后又以炙甘草汤与此方交替服用三月，基本治愈。 我在治疗心动过缓和冠心病肺心病时一开始很少用参芪，多重取桂枝温阳强心，效果很好。桂枝的好处在于一能强心、二能通脉。方中之所以桂枝肉桂各半用，是因为古时用的桂枝具考证是肉桂(亦称桂心)，桂枝肉桂实为一物，一气薄一味厚相得易彰，为了保证疗效故同用，余无它意。 附名医案一则： 川桂枝平降冲逆、温复心阳效捷 【病案举例】曩年朱老治一许姓妇女，腹中攻筑，有气自脐下上冲至咽，窒塞难受，经常频发，迭经多方图治罔效，诊为奔豚病。处方： 桂枝、大枣各15g，杭白芍药、旋覆花（布包）各10g，生甘草、生姜各5g，代赭石（先煎）30g，橘核、荔枝核各12g。 连进2剂，自觉气自咽降至胸部；再进3剂，冲逆已平，诸恙均瘥。 桂枝善于温通心阳，与甘草同用，治阳虚心悸有良效，适用于心阳不振、心脉痹闭之证。朱老经验，凡冠心病、病态窦房结综合征引起之心动过缓，引用之有提高心率的作用，常以桂枝、芪、丹参、炙甘草为基本方，随症佐药。盖心阳虚者心气必虚，故用黄芪以补气；心阳虚则营运不畅，故用丹参以养血活血；阳以阴为基，心阳虚者必兼见心血虚，故用甘草以柔养。此四味共奏益心气、复心阳、通心脉之功。而其中关键，桂枝的用量须打破常规。朱老用桂枝，一般从10g开始，逐步递增，最多加至30g，服至口干舌燥时，则将已用剂量略减2～3g，续服以资巩固。若囿于常法，虽药已对症，但量小力弱，焉能收效。《朱良春用药经验》