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从“三十三味”谈起 某地，有位医生，用药味数多，用量又大，外号人称“某大包”。一次，家里 的人病了，他开了方，取回药来，一清点，少了几味，便亲自去找药房交涉。药师一一查对后说:“先生，你开的三十味药，一味不少哇？”他说: “还少了三味。”，药师再一次核对过了，说“不是三十味么？”他说:“哦，是这样──正面写不下了，还有三味，写在背面呢﹗”这不是笑话，而是一个真实的 故事。这位医生也就由此而得到一个“三十三味”的外号。 不久前，一位患者来找我看病，她得的是更年期综合征(96年曾作乳癌根治术，术后情况良好)，久治不愈，听人说哪位医生好，就奔那位医生， 医药费已经花了数万。她向我出示了前两位医生的处方，头一位医生开了六十味药，第二位医生更邪门儿，竟然开出九十几味药来。看来，比我前面讲的“三十三 味”还多三倍﹗ 那么，究竟一张方子里面用多少味药好呢？《黄帝内经.素问》最早提出一个标准:“治有缓急，方有大小……君一臣二，制之小也，君一臣三佐 九，制之大也。”也就是说，君药(主药)加臣药(辅药)共三味的，为小方；君药、臣药，再加上佐使药共十三味的，为大方。这里说的三味、十三味，不过是例 举而言，差不多这个样子就是了。 下面我们再来看看历代的医家的处方。汉代的张仲景，是后世公认的“医圣”，他的著作《伤寒杂病论》(由于历史的原因，后来被分成《伤寒论》 和《金匮要略》两书)至今还是高等中医院校的必修课。他的方子一共有二、三百首，至今常用的还有近百首。书中诸方用药从一味到十味都有，信笔例举如下: 一味:甘草汤 二味:芍药甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、栀子豉汤 三味:茵陈蒿汤、桃花汤、小承气汤、调胃承气汤、四逆汤、大黄黄连泻心汤 四味:白虎汤、葛根芩连汤、肾着汤、理中汤、四逆散、苓桂朮甘汤、麻杏石甘汤、黄芩汤、白头翁汤、十枣汤 五味:酸枣仁汤、五苓散、桂枝汤、白虎加人参汤、大黄牡丹汤 六味:桂枝加葛根汤、麦门冬汤 七味:黄连汤、小柴胡汤、桂麻各半汤、桂二越一汤、桂枝加厚朴杏子汤、旋覆代赭汤 八味:肾气丸、小青龙汤 九味:当归四逆加吴茱萸生姜汤、炙甘草汤、射干麻黄汤 十味:乌梅丸、竹叶汤 可知其用药，大致以用3-7味药者为多，很少超出10味者(丸方薯蓣丸用21味，鳖甲煎丸23味，可谓绝无仅有者)。皇甫谧说:“仲景垂妙 于定方”；张洁古说:“仲景一部，为群方之祖”；韩飞霞说:“仲景方何等简洁”；近贤任应秋说:“《伤寒论》、《金匮要略》诸方，法随证立，方依法制，药 味无多，配合得宜，经历二千余年历代医家的临床验证，疗效均甚确切，只要辨证准而用之，无不如响斯应，实为方剂学中无出其右的典型。”都是允当之言。 较仲景生活的时期稍晚，被后世誉为“外科鼻祖”的华佗，据陈寿《三国志?华佗传》载，其用药“不过数种”，可见其处方也很简洁，他用针“亦不过一两处”，疗效很好，不像今天有的医生像插秧一样在病人身上胡乱扎。 金元时期以《脾胃论》、《内外伤辨》著名的李东垣，用药就多一些，著名的生脉饮仅三味，补中益气汤仅八味，但补气升阳和中汤用16味，清神益气汤、消暑益气汤各用15味，后世医家如韩飞霞、徐灵胎等于此皆有微词，甚至有东垣用药“如韩信用兵，多多益善”的说法。 清代名医，温热学的开山叶天士用药很精炼，《临证指南医案》三千余案，其中一方只用六味药的居多。近贤程门雪因有“六味之中，咏涵不尽”的赞叹。近代名医丁甘仁的用药每方大致在十二味左右。我的老师朱良春先生用药一般为7-9味。 我的看法是：总的来说，处方用药要看病情的需要，当多则多，当少则少，没必要也不可能追求一律。但是，大致上也应有一个“谱”，这个 “谱”，还是以《内经》讲的少则二三味，多则十二、三味为宜。为甚么很多医生提起笔来就收不往，要开很多味药呢？我的体会，毛病就出在以下几方面: 一是急于见功。医生想三下两下把病给治好，动机是好的。不过万事万物都有个规律，医生也只能照规律办事，急是没用的，因此希望通过多开些药去追求疗效，是不可取的。这就是古人讽刺的“如虞人张罗，广络原野，而脱兔殊多，诡遇获禽，无足算者耳”。 二是对药物的功用与弊端认识不够。对药物要“拿得准，唤得应”，“如臂之使手”，若非阅历相当丰富，勤于观察者，是不可能做到的。据金元四 大家之一、毕生以善用汗下吐法攻邪著称的张子和称，他最拿得准唤得应的药也不过十来味而已，可见知药之难，为此有的医生甚至亲口尝药，以了解药效药力。 三是由于现成的套方套路，前人方用多少味，我悉数照搬，老师治病用甚么方子，我也甚么病用甚么方子。实际上，前人所拟之方，有的是从多方面 设计的，如五积散，而病只有一积、二积，如六郁丸，而病人只有一郁二郁，是不是就非照五积、六郁那样用药不可呢？至于师徒相承，赶巧老师正好是“三十三 味”，那我也“三十三味”，我的徒弟将来也“三十三味”，则相沿成习，不可收拾矣﹗ 从圣散子谈到玉雪救苦丹 |
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