从失败中学习医疗卫生改革

视角

从失败中学习医疗卫生改革
乔纳森奥伯兰德博士

新英格兰医学杂志2007;357:1677-1679October25，2007




            自1994年以来，无为和渐进是支配美国卫生政策，可以预见的结果，这两个卫生保健开支和没有保险的美国人的数量已达到创纪录的水平。事实上，在卫生保健系统恶化的条件下，引发新的综合医疗改革的兴趣。在卫生保健辩论改变的迹象随处可见- 在联盟由企业和劳工团体的形成，推进改革，广告活动由美国癌症学会和美国医学协会发起，突出的无医疗保险，追求困境雄心勃勃的计划，如马萨诸塞州通过扩大保险覆盖面，以及一个医疗改革计划的阵列在民主党和共和党总统候选人初选揭幕。医疗改革更是一个引人注目的电影，迈克尔摩尔的秧子的主题。

         因此，这是很有诱惑力的相信，改革的时刻终于到来了，而我们对历史转变的边缘立场。然而，改革前的主张过于旺盛，他们会很好地记住所发生的最后一次医疗改革突破了国家议程。在20世纪90年代初，改革者也认为，条件成熟的change1，然后和现在一样，飞涨的医疗费用和未保险人口的增长带动公众的不满（见表比较影响的医疗改革，90年代前期和今天需求的关键因素。）。

 

        当总统比尔克林顿在1993年，在参议院和众议院民主党多数的办公室，似乎不可避免地在走向全国的医疗改革。但仅仅一年后，1993年9月推出后，克林顿的医疗保障法案（见方框1993年克林顿的医疗保障法案。）主要规定是死在国会。发生了什么事克林顿的计划，什么样的教训，今天的改革者从其失败中学习？克林顿计划要求的基础上，改造我们的混合，公共和私营部门的卫生保健系统。它呼吁普遍的覆盖面，要求他们做出贡献的工人保险费的全部费用的雇主。美国人会选择从多个私人保险计划，将争取他们的入学率，并预计该市场将进一步转向管理式医疗。通过区域采购池，政府将严格规范保险做法（例如，通过确保社区评级，-并禁止樱桃采摘的健康人群-在每一个用户或组充电以同样的速度练习）。它还将强加于保险费，以确保成本控制增长极限。

         克林顿计划是作为一个自由端（普及）和保守的方式（管理私营保险公司之间的竞争），可以突破僵局的医疗改革和吸引大部分Congress.2其他核心元素的支持合成设想的目的是最大限度地提高它的政治诉求：在雇主赞助保险熟悉系统内置的计划，避免任何广泛的新税，保留私人保险，医疗保险留下完整，并答应美国人的健康安全和choice.3其设计者认为，它体现了一个成功的政治方案。他们错了。

         也许克林顿政府的最大的错误是过分ambition.4该计划试图同时确保全面覆盖，规范用人单位通过授权，控制，由国家健康委员会执行各级成本私人保险市场，改变医疗融资和改造的交付系统通过管理式医疗。上述任何一个单独的目标将很难实现的，虽然有一次上采取的所有实质性理由，这是一个政治上危险的任务。事实上，每个维克林顿计划镀锌反对。在全国独立企业联合会大力反对雇主的任务。医疗保险协会，美国攻打保险 联邦政府征收管理和成本控制。国会共和党人指责整个计划，其中包括备受诟病的健康联盟，因为过多的“大政府“。布什政府的怀抱，有序竞争和疏远交货系统的变化以及保险的，中产阶级的美国人来说，谁失去了一个计划有信心卫生安全的承诺，但似乎让自己的健康照顾安排不太安全（由对手的恐吓战术加剧了外观）。

         克林顿政府都低估了反对派和高估了对改革的支持。政府当局未有任何有组织的团体动员对付恐怖攻击和群体，他们对诸如大企业的盟友，让他们失望计算。国会民主党人分裂，而不是赞同克林顿计划，推动自己青睐的解决方案。此外，该计划的监管和综合竞争赢得国会少数政治的朋友们：这是为中度共和党和民主党保守派过于宽松，太保守的自由主义者凝聚周围的的热情。与此同时，外交政策危机和国内丑闻的干扰的管理，损害了改革的努力出售。而当克林顿计划陷入政治困境时，政府缺乏一个保险策略。总之，一切可能出错did.5

        克林顿政府的对意外事故进行医疗改革的一些更广泛的政治教训。首先，不管有多少势头似乎有，不管有多少迹象表明有变化，但没有什么在美国卫生保健改革的必然。在美国医疗政策，现状是根深蒂固的，尽管所有的缺点，该系统是非常难以改变，部分是因为许多选区从中获利。因此，虽然每个人都公开谴责对健康保健花费多少钱，政治现实是，国家卫生保健支出占收入的健康产业利益相关者，他们的利益，确保更大的开支谎言。

       其次，许多美国人都感到满意自己的健康照顾安排，使改革动摇，从而威胁到这些安排运行风险的投票市民发生冲突。卫生保健改革必须通过螺纹针急于说服保险改革是他们的最佳利益，而没有保险可以覆盖，而不会干扰（和理想，同时加强）其覆盖面。

      第三，扩大在一个医疗体系，政府机关对于超过2万亿美元的经济和一个第六的国家，是关于公共权力的矛盾运动，是一种具有争议性的账户。没有通用的保险计划，不管多么聪明，能回避的意识形态辩论。

      第四，支付医疗改革仍然是一个艰巨的挑战。克林顿计划倒塌，主要是因为政府当局未能争取国会的支持雇主的任务，但没有明显的融资方案已出现在随后的几年，持续antitax政治和联邦预算赤字限制改革的方案。

       第五，美国的政治体制的限制总统权力，国会培育师，创建与既得利益阻止改革的机会，一般复杂化的医疗改革通过。

最后，对卫生保健改革制定一个全面的计划窗口永远停留长开，所以未能出现在一个较高的价格 -即政治意愿的损失做任何关于今后一段时间没有保险的意义。

        克林顿政府并没有失算的政治和战略的错误，帮助破坏其健康安全运动不足。然而，很容易忘记，克林顿总统不是第一次失败，医疗改革：他是继富兰克林罗斯福，哈里杜鲁门和尼克松的脚步。最终，克林顿计划灭亡说的有关当局的错误，不足，这确实对采取全面的健康美国医疗改革的特殊困难。对于今天的改革者，这是最重要的是发人深省的教训。

具有博士奥伯兰德采访，可以听到在www.nejm.org。

源信息
博士奥伯兰德是社会医学副教授，并在北卡罗莱纳州教堂山大学教堂山分校的卫生政策和管理。