不容忽视痛风的降尿酸治疗
欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风治疗的循证医学推荐及国内多位风湿病专家撰文均提及痛风治疗的原则、方法和重要性,其中作为痛风治疗不可或缺的组成部分——降尿酸治疗有着很重要的地位。近年来,有关降尿酸治疗的新观点和新方法不断涌现,因而很有必要再次提笔探讨和强调痛风的降尿酸治疗,以引起同行的关注。一、降尿酸是痛风治疗的重要环节
痛风的生化基础是高尿酸血症。持续高尿酸血症如不积极控制,一方面可引起关节炎急性和反复发作,另一方面可引起尿路结石(发生率是血尿酸正常者的3倍)和尿酸性肾病,出现尿路梗阻或肾功能不全。此外,尿酸在体内可转化为促氧化剂,不仅刺激肾素-血管紧张素系统,还抑制内皮一氧化氮的释放,导致肾血管和其他血管的收缩,血压增高,出现动脉粥样硬化而发生冠心病和脑血管病等,高尿酸血症已成为心脑血管疾病的独立危险因素[5]。因此控制血尿酸水平关系到痛风患者的预后,是此类患者治疗的基石。
二、应掌握降尿酸治疗的策略及时机
“目标治疗”(treat-to-target)策略已引入痛风的治疗理念[6]。不管患者的性别、种族和年龄如何,血尿酸达6.8mg/dl(405umol/L)时均可析出晶体,故血尿酸的最佳目标控制值为6.0 mg/dl以下。但对于已有大量痛风石的慢性痛风患者,为加速痛风石的溶解,目标控制值应降至4 mg/dl以下。治疗过程中,降尿酸药应根据定期监测的尿酸值进行剂量调整,力求使血尿酸值始终保持在目标值以内,这样可使新的痛风石不再形成,已有痛风石逐步溶解,这种“目标治疗”也许能“治愈”痛风。
降尿酸治疗的时机宜早不宜晚,待出现肉眼可见的痛风石、慢性痛风性肾病或X线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治疗太晚,目前多数学者认为,作为开始降尿酸治疗时机的急性关节炎发作频率应从以往的≥3次/年改为≥2次/年[7],且近几年双能CT的临床应用已使发现微小痛风石的敏感性和特异性大大提高,有利于及早把握降尿酸的治疗时机[8]。无症状性高尿酸血症并非完全不需要降尿酸治疗,对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍>714μmol/L(12mg/dl)和(或)24h尿尿酸>1100mg(6.545mmol)仍需积极降尿酸。不过,关节炎急性发作时不是开始加降尿酸药的时机,而是需待急性发作完全控制后(多在终止发作后的3-6周)加用,以免发作期延长,但对于已使用了稳定剂量的降尿酸药再次急性发作时,则不再停用该降尿酸药。无明显间歇期的慢性痛风石性痛风发作,则需在使用非甾类抗炎药和(或)秋水仙碱的同时,尽早加用降尿酸药。
三、慎重选择不同类别的降尿酸药
降尿酸药可分为促尿酸排泄、抑制尿酸合成及促尿酸分解药三大类。促尿酸排泄药包括苯溴马龙、丙磺舒和苯磺唑酮等;抑制尿酸合成药包括别嘌醇和非布索坦(Febuxostat);促进尿酸分解药包括拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)。对于60岁以下、肾功能正常或轻度损害(Ccr>50ml/min)、无痛风石和肾结石、正常饮食下24小时尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者,应选择排尿酸药。而对于有中等程度以上肾功损
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