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张吉治疗疑难杂病验案4则
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作者单位：(中国中医科学院广安门医院,北京 100053；北京中医药大学,北京100029) 【关键词】 名医经验；张吉；类风湿性关节炎；脑梗死；顽固性面瘫；失忆症
张吉是北京中医药大学教授、博士研究生导师、主任医师、全国第二批名老中医药专家。张教授从事中医针灸教学、科研及临床医疗工作50余载,治学严谨,医术精湛,临证擅长疑难杂病的诊治,针药并用,疗效显著。笔者随张老侍诊近3年,受益匪浅。兹举其治疗疑难杂病验案4则如下,以飨同道。
1 补益肝肾、祛风渗湿除痹法治类风湿性关节炎案
案例1：患者,女,55岁,2005年8月2日初诊。3年前,患者初起两手疼痛,后发展为两膝关节肿痛,全身骨骼疼痛。刻下症：患者两手肿痛,变形,两膝关节肿痛,不能走路,坐轮椅前来就诊。每日晨僵1～2 h,一直靠服消炎痛止痛,否则疼痛难忍。查：血沉84 mm/h,类风湿因子(+),皮下结节(+)。舌边赤,薄白苔,脉弦细。西医诊断：类风湿性关节炎活动期。中医诊断：痹证。治以补益肝肾、祛风渗湿。处方：针刺取大椎、至阳、命门、风池、四神聪、阳陵泉、血海、八邪、外关、内膝眼、外膝眼、委中。隔日1次,每次留针30 min,平补平泻。中药：独活12 g,桑寄生12 g,青风藤12 g,海风藤12 g,豨莶草12 g,制川乌5 g,炙黄芪20 g,丹参12 g,炒杜仲12 g,牛膝12 g,天麻12 g,钩藤12 g,穿山龙12 g,威灵仙10 g,党参12 g,香附12 g,郁金12 g,地骨皮10 g,木瓜12 g,薏苡仁12 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎,分早晚2次服用。
针药并用2个月后疼痛大减,消炎痛已停服,晨僵亦明显减轻,手指肿胀亦消退大半,但上下楼困难,膝关节有胀感。处方：针刺同上。中药：前方牛膝改为15 g,加羌活12 g、秦艽10 g、秦皮12 g、桂枝8 g。针药并用3个月后,诸症基本消失,偶因天气变化而手指关节稍有不适,恢复正常工作。予以化瘀蠲痹冲剂巩固疗效,随访至今,病情稳定,未见复发。
按：类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴,其症状与痹证中的“白虎节”、“骨痹”、“历节风”、“顽痹”等相似。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”一般认为,类风湿性关节炎的病因有内外两个方面：内因为素体虚弱,气血不足,腠理空虚,肝肾亏虚；外因是风寒湿热之邪入侵。内外之因相合而导致此病,虚实夹杂为该病的主要病机。以肝肾亏虚、气血不足为本,风、寒、湿、热邪气侵袭关节、肌肉、筋脉,阻滞经络,气血运行不畅,而致“血停为瘀、湿凝为痰”,痰瘀互结,闭阻经络,深入骨骱,而致关节肿胀、疼痛、僵硬、畸形,并使病情逐渐加重,缠绵难愈。张师治疗该病,针药并用,针刺取大椎、至阳、命门等壮督兴阳；风池、阳陵泉、血海、八邪、外关、内膝眼、外膝眼、委中等穴祛风除湿、活血通络止痛。中药用炒杜仲、独活、桑寄生、青风藤、海风藤、豨莶草等补益肝肾、祛风除湿；党参、炙黄芪、丹参、穿山龙等补气活血化瘀。针药并用,内通外达,逐邪外出而使病愈。
2 补益气血、活血化瘀法治脑梗死案
案例2：患者,女,58岁,2005年8日21日初诊。患者2 d前上午出现右脚麻木,下午又出现右上肢麻木,酸软无力,晚上出现头部麻木,次日右侧半身不遂。刻下症：患者右侧肢体麻木,酸软无力,言语欠清,纳可眠安,二便可。查体：神志清楚,精神正常,反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力减退。右上肢近端肌力ⅱ级,右上肢远端肌力ⅲ级,左侧上肢近端和远端肌力均为ⅳ级,右下肢肌力近端和远端均ⅱ级,左侧下肢近端和远端肌力均ⅳ级,不能自主走路。右膝腱反射减弱,双侧巴宾斯基征(+)。ct检查：左基底节区脑软化灶,左内囊腔隙性脑梗死,脑萎缩。苔白腻,脉沉细。中医诊断：中风(气虚血瘀型)。西医诊断：脑梗死。治以补益气血、活血化瘀。①头针：选顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线,毫针平刺入头皮下,快速捻转2～3 min,留针期间反复捻转2～3次。②体针：人中、极泉、手三里、内关、合谷、血海、梁丘、足三里、丰隆。平补平泻,隔日1次,每次留针30 min。③中药：炙黄芪20 g,党参15 g,丹参15 g,当归12 g,何首乌12 g,熟地黄12 g,延胡索12 g,桑寄生12 g,香附12 g,白芍12 g,川芎10 g,水蛭6 g,桂枝6 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎,分早晚2次服用。 针药并用1周后,患者右手能自持筷子,不用搀扶能自己行走,仅感觉走路时右小腿发僵。中药前方去熟地黄、桑寄生、香附、桂枝、白芍,水蛭改为4 g,加生地黄12 g、女贞子12 g、淫羊藿10 g。针刺治疗同上。继续治疗1周后,肌力恢复正常,症状消失而痊愈。
按：本病属于中医“中风”范畴。中风是在气血内虚的基础上,遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食、醇酒厚味、气候突变等诱因,引起脏腑阴阳失调,气血逆乱,导致脑脉痹阻或血溢于脑脉之外,临床一般以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、语言蹇涩或不语、偏身麻木为主症的常见疾病,以中老年多见。中风病位在脑,本虚标实为其总的病机。本虚是指脏腑气血不足,脏腑功能失调；标实指中风病表现出的多种临床证候,以邪实为主。张师治疗中风运用头针、体针、中药。头针取顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线,主要用来恢复肢体运动功能。体针取人中、极泉、手三里、内关、合谷、血海、梁丘、足三里、丰隆,补益气血、活血化瘀通络。中药用炙黄芪、党参、丹参、当归等之辈补气活血化瘀。头针、体针、中药三者合用,共奏益气补血、活血化瘀、恢复肢体功能之效。三者并用,内通外达而致病速愈。
3 祛风化痰、通络止痉法治顽固性面瘫案
案例3：患者,女,23岁,2005年10月27日初诊。4个月前,患者说话时突然嘴角向右侧歪,吃饭漏饭,左眼闭合不全,眼睑跳动,味觉减弱,耳后乳突疼痛,于当日去某医院就诊,诊断为“病毒感染性周围性面瘫”,曾治疗多次未见好转。刻下：患者左侧抬头纹消失,说话时嘴角及鼻唇沟向右侧歪,吃饭漏饭,左眼闭合不全,眼睑跳动,舌偏向左侧,舌味觉减弱,耳后乳突疼痛,舌淡,苔白,脉沉细。诊断：顽固性面瘫。治以祛风化痰、通络止痉。针刺：左侧颊车、地仓、颧髎、攒竹、阳白、四白、翳风,双侧风池,右侧合谷。平补平泻,隔日1次,每次留针30 min。中药：用牵正散加减(白附子8 g,白僵蚕8 g,全蝎6 g,连翘12 g,板蓝根12 g,制黄芪20 g,丹参15 g,当归12 g,炙甘草6 g),每日1剂,水煎分早晚2次服用。治疗2周后诸症基本消失,耳后不再疼痛,左眼可完全闭合,味觉基本正常。
按：顽固性面瘫属中医学“口噼”、“口眼歪斜”等范畴,多因面部受风寒诸邪侵袭,经络失调,气血阻滞,血不荣筋,日久肌肉出现迟缓不收而发生。现代医学认为,系因受病毒侵犯而致急性非化脓性面神经炎症,主要为面神经缺血、水肿、受压变性,导致面神经兴奋性降低而麻痹,以致功能障碍。张师治疗周围性面瘫,针药并用,针刺能提高神经的兴奋性,平衡自律神经,增强机体免疫力,以达康复之目的。针刺以颊车、地仓、风池为主穴,再辅以颧髎、攒竹、阳白、四白、翳风、合谷等,共收祛风活血通络之功。中药用牵正散加减,方中白附子辛散、祛风解痉、燥湿化痰,且善治头面之风以解痉；白僵蚕化痰止痉,祛络中之风；全蝎增强祛风通络、止痉之功；连翘、板蓝根清热解毒、祛邪外出；制黄芪、丹参、当归补气行血活血。针药合用共起祛风痰、止痉挛、通经络之功,使风去痰消经络通畅,则顽固性面瘫得愈。
4 疏肝解郁、健脑调神法治失忆症案
案例4：患者,女,31岁,2005年8月10日初诊。患者2年前在国外因事业不顺心,心烦、焦虑、多疑,后出现记忆力明显减退,幻视、嗜睡。刻下症：患者心烦,焦虑,嗜睡,幻视,多疑,记忆力明显减退。患者原从事设计工作,能写会算,现在不会写自己的名子,不认识亲人,不能分清方位,出门即迷路。咳嗽,白色稀痰,舌胖大、边赤,脉沉细。西医诊断：失忆症。中医诊断：郁证。治以疏肝解郁、健脑调神。处方：针刺取四神聪、印堂、内关、神门、神庭、三阴交、太溪、太冲。平补平泻,隔日1次,每次留针30 min,每隔10 min行针1次。中药：香附12 g,郁金10 g,香橼10 g,熟地黄12 g,山茱萸12 g,山药12 g,何首乌12 g,女贞子12 g,丹参15 g,当归12 g,川芎10 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎服。
针药并用2个月后症状明显改善,心情舒畅,心烦、焦虑、嗜睡、幻视明显减轻,记忆力有所增强,基本能写自己的名字,能记起部分以往发生的事。处方：针刺同上；中药原方去川芎,加枸杞子12 g、白芍12 g、泽泻12 g。继续针药并用3个月,诸症消失而痊愈。
按：本病属于中医“郁证”范畴,是由于情志不舒,气机郁滞所引起的一类病证。临床主要表现为心烦、焦虑、抑郁、情绪不宁、失眠或嗜睡、记忆力减退或易怒善哭以及咽中如有异物梗阻等。郁证病机为肝失疏泄,脑神失调。张师临证以疏肝解郁、健脑调神为治法,针刺多取四神聪、印堂、内关、神门、神庭、三阴交、太溪、太冲；中药多用香附、郁金、香橼、女贞子、丹参、当归、川芎之辈。针药并用,内通外达,使症状消失而病愈。
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