《国际循环》：请您谈谈为何房颤（atrial fibrillation，AF）的抗凝治疗越来越受到心血管专业人士的重视？
杨新春教授：房颤是极为常见的持续性心律失常。总发病率为1％～1.5％，但是其随年龄的增长而增加，超过70岁的老年人的发病率为10％。据统计数显示，目前我国的房颤患者总数已经超过了8百万。房颤的最大危害在于死亡率高、致残率高，严重影响房颤患者的生活质量。而目前无论是药物治疗还是射频消融治疗都没有达到令人满意的彻底根治房颤的目的。因此对于房颤患者的抗凝治疗就显得尤为重要。胡大一教授在我国进行的一项房颤抗凝治疗的流行病学调查研究结果显示，在我国无论是华法林还是阿斯匹林的应用率都很低，而对于已经服用华法林进行抗凝治疗的患者，INR（国际标准化比值）的达标率也无法令人满意，因此房颤的抗凝治疗越来越受到心血管医生的关注。
《国际循环》：您认为对于房颤抗凝治疗的过程中最重要的问题是什么？
杨新春教授：在房颤的抗凝治疗过程中，首先需要关注的是对于不同患者需要不同的抗凝方案，必须结合患者的危险分层来合理选择抗凝方案。而对于患者危险性的评估目前采用的仍然为CHADS2评分标准。根据评分结果将患者分为低危组和中高危险组，CHADS2评分0~1的低危患者可考虑使用阿司匹林（ASA）作抗栓治疗，而CHADS2评分≥2的中高危患者应使用华法林抗凝治疗。其次就是对于已经接受华法林抗凝治疗的患者需要监测INR，并令INR维持在2.5~3.0的有效范围内。而后者的实施难度可能相对较大，尤其在基层医院，患者的认知度不够，医疗条件有限都限制了抗凝治疗的有效达标率。
《国际循环》：如何评价房颤抗凝治疗的效果？
杨新春教授：评价房颤抗凝治疗的效果最主要的肯定是临床事件的发生率，比如各种栓塞及出血事件的发生，而对于没有发生事件的患者，目前临床研究中多采用的评价指标为治疗窗内时间（TTR），即口服华法林期间达到目标INR的百分比。ACTIVE-W试验数据提示，体现华法林治疗优越性的最低TTR阈值是≥58%。SPORTIF III和V的数据分析显示存在TTR越高（＜60%、60~75%、≥75%）则死亡、出血和卒中等发生率越低的现象。
《国际循环》：房颤的抗凝治疗近年有何进展？
杨新春教授：进展可能多表现在抗凝药物的研发方面。由于华法林应用的种种限制与出血风险，新型口服抗凝剂相继问世。主要包括直接抑制Xa因子的Apixaban，Rivaxaban和直接凝血酶抑制剂Dabigatran Etexilate。和华法林相比，新型药物具有起效快、剂量恒定、不受食物影响、药物相互作用少、无须监测、半衰期短等优点。新近发表的RE-LY试验入选18 115例有1项以上危险因素的房颤患者，结果提示Dabigatran 110 mg BID预防卒中和外周栓塞疗效不亚于华法林（目标INR2.0～3.0），Dabigatran 150 mg BID则优于华法林。两种剂量的Dabigatran治疗总出血、严重出血、有生命危险的出血及颅内出血发生率均低于华法林，仅消化道出血有随剂量增加而增高的趋势。高龄、肾功能不全、卒中低风险（CHADS2评分为1）患者可考虑用低剂量Dabigatran，卒中高风险（CHADS2评分≥2）患者则应使用高剂量Dabigatran。目前，对于华法林剂量范围宽且INR稳定的患者，或是合并肝肾功能受损的患者，华法林仍然是合理有效的选择。此外，药物基因组学研究发现细胞色素P450 2C9基因型突变与华法林代谢降低相关，维生素K受体多形性监测可能有助于确定患者药物剂量的选择。小规模试验未发现快速检测CYP2C9和VKORC1指导下与凭临床经验调整华法林剂量对TTR影响的差异。目前尚未有证据支持在应用华法林之前常规检测CYP2C9和VKORC1，我们期待更多更大规模的随机临床试验证据。
