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自今年4月1日起，上海医保“封顶线”由7万元调整到28万元。有投保人提出疑问：如此大幅的调整，是否意味着以赔付额度高标榜的商业重疾险生存空间变小？来自中意人寿的保险专家通过介绍一个社保保险与商业保险理赔的案例，为投保人解答了这个问题。
现年30岁的秦先生，已经有社保，并于2009年1月在某保险公司投保了一款保障计划，保额为20万，年缴保险费6480元。2010年11月，秦先生出现头痛症状，之后在医院行CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38x34mm ”，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤（脑癌）”。 而秦先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，社保共报销35703元，个人自费50474元。保险公司则根据合同约定，一次性赔付秦先生20万元重疾保险金。可见，一旦发生重疾，医保能够提供的保障和当事人所面临的经济压力是不能匹配的。
社保住院医疗报销的资金来源于社保统筹基金，每人每月要缴纳多少社保医疗保费呢?相关统计数据显示，2010年上海的平均工资是3896元，按照60%的比例缴纳，即缴费基数为2338元，其中城镇职工所在单位每月缴12％（281元），职工自己每月缴2％（47元）。
这也意味着，其实社保统筹基金这块“蛋糕”是有限的，为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费，社保局一般会作如下规定：
首先，社保局规定统筹基金中不予支付的用药或项目：即自费药品或自费项目。本案例中，秦先生三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，300多元一粒，秦先生一共用了90粒，单这一种药就自费支付了近29000元；还有其他一些全自费药共花费数百元；医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全自费，此项800多元，全自费共计3万多元。
其次，起付线标准规定了医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负，超过起付线以上的费用由医疗保险机
构偿付，上海市在职人员住院治疗的起付线是1500元。案例中，秦先生三次住院需自付12767元。
此外，医保和个人是按一定比例共同偿付医疗费用的，这个比例在不同的费用项目中是不同的，如某些药物和医用材料、某些项目的治疗费用、CT、MRI检查费用均不是可以全额报销的。案例中，此项由秦先生自费支付的合计6681元。
而相对于社保的报销制度，一些商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。秦先生投保的这款保障计划的赔付条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项 符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。 中意人寿的保险专家进一步解释说明，本案例中的秦先生是首次发病并确诊脑癌，脑癌符合重大疾病中关于恶性肿瘤的定义，且已经过了90天的观察期，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金。这与秦先生是否住院治疗、是否转移扩散没有关系。秦先生即使不去住院、没有转移扩散，保险公司也会赔付。 另外，在秦先生住院期间，发生的误工费用及其他收入损失和在家休养期间产生的护理费用，医保是无法提供保障的。还要使用商业保险进行补充。此外，重疾险的另一个优点在于，即使投保人在保险期间未发生重疾，也可以在特定年龄分阶段领取100%的保额和相关红利。 事实上，医保和商业保险在保障体系中各自发挥作用，在赔付过程中并不冲突。保险专家建议，消费者在享有医保的同时，应该及时投保恰当的补充商业保险。 |
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