痹证日久,药后渐虚
长春中医学院教授 肖永林 陈凤芝 刘X X,男,53岁,1986年4月来诊。 该患于10年前因睡卧潮湿阴冷之处而关节疼痛。其痛先从膝部开始,继则足踝、髋部疼痛,渐至周身关节皆痛。服用抗风湿药而疼痛渐止,遂停药。但其后每因天气寒冷,阴雨之时而又疼痛。于每年春秋两季气候冷暖变化或寒热剧变之时发作较为明显。开始时只觉疼痛,以后逐渐关节活动不灵,两腿发凉,脚部尤甚,腰部转侧重滞,腰膝酸软无力。曾先后服用小活络丹、风湿寒痛片、伸筋活络丸、风络痛、虎骨酒等。自己又用走马芹根(即 据其症情,先宜滋养阴血,去燥热而补不足。药用:生地25g, 5剂后,觉口唇干燥、渴饮、咽中干而冒火等大有好转,其他症状未见明显改变。于是在前方基础上,又加 又5剂后,口唇咽干、燥渴之症已基本消除,食欲增加,身体渐觉有力,出汗、心悸等症也有好转,但腰膝酸软无力、下肢发凉等症并未见轻。视其舌上已经津回,又为其疏方:生地25g, 5剂后,自觉身体倦怠无力、腰膝酸软有所好转,活动时心悸、汗出更轻于以前。 考虑数年之疾,非急切可以收功。况此证并非纯系外邪为患,而气血不足,阴衰阳弱又占重要地位,故变汤剂为丸剂,以收缓图之功。使正气渐复,则邪气自去。重为疏方: 11月中旬,患者来讲,上药共做蜜丸210多丸。服用3个月左右,自觉身体逐渐有力,下体发凉疼痛、酸软也有减轻。另外,从前有阴部冷湿,阳举不坚,性欲减弱,夜尿频多之症(患者认为与本病无关,因而未向医生讲)也有明显好转。所以,患者又按前方配药5剂,最近服完,疼痛及酸软等症皆无,而体力增强较为明显,今秋变冷之时,亦未复发。 【医生甲】看老师开的第一张处方,除了寄生、川断、 【老师】很对!这张处方所用之药,确非以寻常治痹证之药为主,而是一张以滋养阴血又清燥热为主要功用的处方。所以这样用药是根据患者当时的具体证情而决定的。因为本患者病痹的时间较久,且在长期服用祛风散寒除湿而通络的药物之后,出现一系列阴血虚少,燥热内生之症。此时若无视患者的这些症状,而只是以为痹痛,继续投以上述药物,必然会火上添油,燥热更甚。何况患者在出现口唇咽部干燥的同时,已经食欲明显减退,说明其胃中燥热,阴液伤耗已经很重。患者的其他症状,如身体虚乏、腰膝酸软、心悸、多汗等,都说明患者当时的证情并非以邪气痹阻为主,而是以正气不足的虚象占主导地位。因而在治疗时,放弃了祛邪通痹止痛的治法,未有再用辛烈燥热通窜之品,而是以补虚扶正作为本病的主要治则,特别是在补虚中,首先采用了滋阴血、清燥热之法。药用诸如生地、玄参、 【医生乙】痹证皆因风寒湿三气侵入人体而致,其证属实,可是老师的几张处方皆似以补为主,是否此患之病是虚证呢? 【老师】从痹证的原因来看,因风寒湿气侵入,致经络失畅,气血痹阻而成。邪气盛则实,故治疗痹证大抵皆以祛风散寒除湿为主,日久者往往佐以活血通络之法,所谓“治风先治血,血活风自灭”,即寓此义在内。这是痹证的一般情况。 由于内在的和外在的各种因素的影响,疾病的证情是不断变化的,实与虚,寒与热,表与里,阴与阳都可在一定的条件下互相转化。就谈此患吧,其病有邪实的一面,但又有虚的一面。严用和在谈到痹证的发病时说,“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”。(《济生方》)张介宾更强调???得以入之”。(《景岳全书》)周学海则主要从正气不足的角度讲,“凡人之身,卫气不到则冷,荣气不到则枯,宗气不到则痿痹不用”。(《读医随笔》)此其一也。 第二,“初病多实,久病多虚”,这是许多疾病发生发展的一般规律。痹证也不例外。当初病之时,由于疾病主要表现为邪实的一面,而通过治疗或疾病本身的变化,邪实渐渐减少,而正虚的表现便逐渐突出。此患者之临床表现就是如此。其开始以疼痛为主症,可后来渐致腰膝酸软无力,不耐久立久行,全身虚乏无力,倦怠;动则心悸、汗出;以至后来典型的阴血虚亏,燥热内生之象。 第三,药物的作用。“药性皆偏”。每种药物都不例外,既有治病的一面,又有致病的一面。就拿治疗痹证的药物来讲,这类药物大抵以辛温(热)燥烈通窜者为主。它可以通畅经络,宣畅气血以收祛风散寒除湿而止痛之功。但如常服久服,必然会产生耗散气血、灼伤阴液,使气血不足,阴液亏少,肝肾损伤,筋骨痿弱的后果。因而痹证至于后期,其诸多症状,往往已经不是邪气痹阻而致,却多半是自身气血阴阳失调(或因病久之变化,或因药物之作用)而致。这些失调,多以偏虚为主。因而治疗本患所用之方药,是以调补阴阳气血之失调为主的,而未用常用的治疗痹证的药物。 【医生乙】治疗本患的几张处方,药物的变化有无规律?为何要这样加减? 【老师】前面讲过,患者后期之临床症状,主要是气血不足,阴阳两虚。气血不足应重在调补中焦脾胃,使脾胃之气健旺,能纳能化则气血渐生;阴阳两虚当重在滋补下焦肾肝。因肾主骨而肝主筋,患者腰膝酸软无力,不耐久立久行,以及阴部冷湿,性欲减退,阳举不坚,夜尿频多等,皆系肝肾不足,筋骨痿弱,阴阳两虚之证。虚者当补。但当患者尚存有一系列燥热症状的情况下,则应先予滋阴,免使补益阳气之时而火热更盛,更伤阴液。可是此时之热并非实热内炽,而是由于辛热燥烈行散之品过于应用,伤耗阴液而至之燥热,所以不能用苦寒之品,恐苦寒化燥伤钥而败胄,只宜用寒凉柔润之药,使津液生而虚火降,胃阴复而胃用行。于是食欲旺盛而谷气增,精微化而气血之生有本,阴阳之复有望。且胃阴一复则约力也易运化,可免虚不受补之虞。当此目的达到后,则适当地减去一些寒凉降火之品,如玄参、 另外,在整个治疗过程中,始终用了寄生、川断、 |
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