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脾阴虚及其兼证临证体会
作者：黄韬 唐文超 安圣海 黄平 王翘楚 作者单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（上海，200437） 上海中医药大学附属中医医院（上海，200041） 【摘要】 通过对脾阴虚及其兼证临床特征的分析和总结，提出以甘润养阴为主，审兼证轻重不同辅以甘寒清热、苦甘化阴等方法，认为脾阴虚及其兼证的临床治疗重在识证。松原市中医院推拿按摩科赵东奇 【关键词】 脾阴虚 兼证 甘润养阴 临床治疗 脾阴虚是中医脏象学说的一个组成部分，不容忽视。气阴俱虚或常与其他脏腑之阴虚并存，是脾阴虚证的临床特征，也是不易被人正确认识的原因所在。导致脾阴虚证的原因很多，凡湿热燥邪，汗吐下利，饮食偏嗜，积滞生热，忧思伤脾，五脏虚损等皆可导致脾阴虚证，临床多表现出食少纳呆，或食后腹胀、烦满、倦怠、手足烦热、口干不欲饮、舌淡红少津、苔薄、脉濡而微数。然脾阴亏虚，或单独出现，或与他症兼挟，若不审察，常为其所惑，兹就其特点分析一二如下。 脾胃阴虚证 脾阴虚多为内伤气血所致，以运化功能失常为主，临床以纳食不化，皮肤干燥，肌肉消瘦，痿软无力，甚则肌肉萎缩、偏废不用，或手足烦热、溺少便秘，舌红少苔，脉细数或涩等为特征。现代名医蒲辅周曾概括道：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。”［1］治疗当以养阴和营为主，药选山药、黄精、芡实、白芍、石斛、甘草等甘平濡润之品。胃阴虚多为阳热之病所伤，以纳化功能失常为主，临床以饥不欲食，食不知味，口渴欲饮，干呕呃逆，或胃中灼热，或大便秘结，舌红少津，脉细数等为特征。治疗以生津清热为主，药用石斛、沙参、生地、芦根、乌梅、花粉、玉竹、麦冬等甘寒凉润之品。 若饮食不节，过食辛辣，恣食肥甘，湿郁化热，损伤胃阴；或肺津不足，痨瘵阴亏，子盗母气，耗伤脾阴；或汗吐大泄，医者误治，耗伤脾胃阴津。临床常见不思饮食，食后腹胀，脘腹灼痛，口唇干燥，干呕呃逆，大便干结，形体消瘦，舌红苔剥，脉细或细数。治宜育阴增液。 案例一：李×，男性，12岁。2003年7月16日初诊。禀赋不足，素体阴亏，食少便溏。复因感寒，医以解表发汗治之，汗出过多，重伤脾胃之阴，口干舌燥，手足烦热，干呕呃逆，大便干结。脉细而数，舌红中剥少津。遂以益脾养胃治疗。处方：石斛、麦冬、花粉、玉竹各9g，山药、扁豆、太子参各12g，地骨皮、炙甘草、竹茹、谷芽各6g。上方每日1剂，水煎服。5日后渴减，余症也有减轻，大便5日未解。原方加白术10g，火麻仁15g，又进5剂，大便日行，口干舌燥、手足烦热、干呕呃逆等症明显减轻，继以养阴健脾调整月余而愈。 按：此患儿脾阴因禀赋而不足，复因津耗重伤脾胃之阴，药以甘润养阴和甘寒生津共用，佐以益气养阴，结合病史，临证着眼于“运”、“纳”共病的特点。 脾阴虚胃热证 脾主四肢，脾气充则肉盈，脾阴足则肉活，周身肌肉红活充盈，乃后天健旺之征。若胃有伏热未解，食尽脾阴，临床常见四肢肌肉皮肤干粗瘦削，奄奄欲绝，常思冷饮［2］，纳亢，多见于体弱抑郁之人或小儿因饮食损伤脾胃，日久元气日落，或食生冷鲜物，停滞于内，邪热丛生，服药未当，渐渐而成。治宜甘润养阴为主，兼以清热。若胃强脾弱，则其为脾约［3］。约者，即津液不足，脾被胃约束而不能运行津液，又当泻胃滋脾润燥。 案例二：方×，女，59岁。2006年11月9日初诊。乳腺导管肿瘤手术后，中药调理数月(香砂六君子为主)，四肢肌肉皮肤干粗瘦削，口干，常思冷饮，耳鸣纳亢，进食稍多腹胀，大便不爽，日行数次。情志抑郁，面黄肌瘦，舌红苔薄黄腻，脉细数。曾有“甲肝”病史。治宜甘润养阴，清利湿热。处方：山药、莲子、扁豆、茯苓、太子参、石斛各15g，桔梗3g，仙鹤草15g，木香6g、黄连3g，白槿花10g，乌梅6g。药进7剂后大便好转，自觉全身轻松，原方去乌梅，加苍术6g，白术6g，米仁10g，7日后复诊，口干，腹胀明显减轻，大便日行而畅，仍耳鸣，四肢肌肉皮肤干粗瘦削，继以养阴清利健脾调治3月而愈。 按：脾具有“喜燥恶湿”的特性，此“湿”，是指病理之湿。“脾不治水固宜燥，脾不升津则宜滋”［3］，“气分不可留水邪，气分亦不可无水津”［4］，“湿”有病理和生理之分，水邪（水饮、湿浊等）为“不可留”的病理之“湿”；水津则系“不可无”的生理之“湿”，二者各有其不同的概念，不能因脾喜燥恶湿而忽视其生理对阴津的需要。该患者素体湿蕴，复因用药辛燥，胃中伏热耗尽脾阴，治疗既甘润养阴，又燥湿清热。 脾肺阴虚证 脾阴既亏，化源不及，则不能滋润肺金，导致肺阴亏虚，肺阴素亏，或久咳久嗽，哮喘久作，子盗母气，又耗脾阴，而致脾肺阴虚。临床常见：纳食减少，食后腹胀，手足烦热，干咳少痰，或痰中带血，咽燥失音，形体消瘦，潮热盗汗，舌光少津，脉细而数。治宜滋阴润肺，补土生金。 案例三：顾×，男，56岁。2006年4月20日初诊。久泻咳喘，反复不已，脾肺阴伤，内热口干，知饥不能多食，干咳少痰而气喘，手足烦热。舌红少津，脉细数。遂以扶脾生金治之。处方：山药、石斛、花粉、玉竹、百合、沙参各15g，茯苓、麦冬、莲子各12g，太子参、炒白术、炒谷芽、乌梅、茅根各20克，紫菀9g，川贝3g，炙甘草6g。上方连进7剂，咳减热退，腹泻已止，知饥能食，舌红苔薄。上方去乌梅、莲子肉，又进14剂，除微喘外，其他症状基本消失。微喘者，乃阴液未复，仍宗原方增损调理善后。 按：此患者肺脾久病伤及气阴，宗土金相生之法，补土生金，临证着眼于脾气阴二亏。 脾阴虚肺热证 肺气行，则津液流通贯注，百脉增荣；肺气燥，则津液不行，百脉失养。脾阴既亏，化源不及，则上不能滋润肺金，肺失宣降，郁热内生，阴虚肺燥，不能行津液于下，久则产生痿癖。《局方发挥》有言：“肺金体燥而居上。脾土性湿而居下，肺热（燥）则不能管摄一身，脾（阴）伤则四肢不能为用，而诸痿作矣。”临床常见两足冷如冰，不能步履，乏力，纳减食少，腹胀，口干，便结，舌干少津，脉细而数。治宜苦甘化阴，苦寒润燥［2］。 案例四：李×，女，68岁。2004年9月22日初诊。先天禀赋不足，复加情志抑郁，劳累，二足冰冷，不能步履，乏力，食少腹胀，口干，便结，舌干少津，脉细弦数。治以苦甘化阴。处方：太子参15g，山药20g，当归15g，生地15g，陈皮6g，柴胡6g，升麻6g，炙甘草5g，黄连9g，黄芩12g，白芍15g，阿胶9g。上方7剂后，大便通畅，余症减轻，仍腹胀，口干，二下肢痿软，原方加扁豆10g，莲子10g，麦冬12g，7日后复诊腹胀好转，口干减轻，二下肢仍软，续以原方加黄精12g，萸肉6g，桑寄生12g等，调治6月而愈。 按：此患者脾阴虚，肺燥热。燥之为病，不越乎津精血液涸竭，患者脾阴虚不能生涎，肺金不能生水，元阴亏损，元阳变为客邪而燥，故取苦寒柔润之品，以滋其枯涸，俾火熄而阴可立复。 综上所述，脾阴虚的病机本质是气阴两虚［6］，日久失治必发展为阳虚，出现阴阳两虚的复杂证侯，治疗又宜扶阴为主，阴阳双补，总之，对脾阴虚及其兼证的治疗，重在识证，权衡个体阴阳用药。 【参考文献】 |
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