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第十一章 清 法//白虎汤、清营汤、犀角地黄汤

 可可雪茄 2011-05-25
第十一章 清 法
 

清法是通过清热泻火,以清除火热之邪,适用了里热证的一种治法。以清热药为主组成,具有清热、泻火、凉血、解毒等作用,清法的方剂,又称为清热剂。
清法的历史非常悠久,《素问?至真要大论》说:热者寒之温者清之,为清热剂的立论依据。温、热、火三者同一属性。温盛为热,热极为火,其区别只是程度不同,其属性则一,故此三者统属里热证。《素问?至真要大论》所载病机十九条,其中言火者五,言热者四,可知火热为病较为常见。然究其病因,不外外感与内伤两类。外感六淫,可入里化热;五志过极,脏腑偏热,亦可化火;至于过食炙烤温热食品,烟酒过度,误用或过用温补方药,亦皆可化热生火。
里热症有多种,根据其临床表现,可以区分其在气分与血分之异,实热与虚热之分,具体何藏何腑之别。其各自的治法、用方亦有所不同。因此,本章方剂相应分为清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清热祛暑、清虚热等六类。
清法的应用原则,一般是在表证已解,热已入里,而且是里热虽盛,但尚未结实的情况下使用。若邪热在表,应当解表;里热已成腑实,则宜攻下;表邪未解,热已入里,又宜表里双解。热在气而治血,则必将引邪入里;热在血而治气,则热必难平。总之,应用清热剂必须目的明确,方能准确中病。运用清法还需要注意:要辨别热证所在部位,是在脏还是在腑,在何脏何腑。要辨别热证的真伪,勿为假象所迷惑。辨别热证的虚实。要权衡热证的轻重。在遣方用药方面,对于邪热炽盛,服凉药入口既吐者,可凉药热服,或加用少量热药,如姜汁等,以消除寒热格拒的现象,此即《素问?五常政大论》治热以寒,温而行之之义。要注意寒凉药物多服久服每易败胃或内伤中阳,必要时应配伍健脾和胃之品,以使清热而不伤阳碍胃。
  代表中药:石膏黄芩黄连生地连翘
  代表方剂:白虎汤清营汤犀角地黄汤

石膏

《本经》
石膏Cypsum为一种矿石含水硫酸钙(CaSO4?2H2O)。分布极广,几乎全国各省区皆有。主产于湖北、安徽、甘肃及四川,以湖北、安徽产者为最佳。挖出后去净泥土、杂石,碾碎。研细生用或煅用。
【性味归经】  辛、甘,大寒。归肺、胃经。
【功效】  清热泻火,除烦止渴。
【应用】
1
、清热泻火,除烦止渴,用于温热病气分实热证。本品为清肺胃实热的要药。见高热、烦渴、脉洪大等,常与知母相须为用,如白虎汤。若邪热深入,气血两燔,见高热不退、发斑,可配水牛角、丹皮、玄参等清热凉血药,如清瘟败毒饮。胃火上炎的牙痛、头痛,配知母、生地、牛膝等,如玉女煎。肺热咳喘,配麻黄、杏仁等,如麻杏石甘汤。
2
、敛疮生肌,用于疮疡溃而不敛、湿疹、水火烫伤等,可单用或配青黛、黄柏等外用。
【炮制与作用】
净制:取原药材,洗净,晒干,敲成小块,除去夹石,碾成细粉。
炮炙方法
1
、煅石膏 取净石膏块,置无烟炉火或耐火容器内,用武火加热,煅至红透,取出,凉后碾碎。具有收湿、生肌、敛疮、止血的功能。用于溃疡不敛,湿疹瘙痒,水火烫伤,外伤出血。
【用法用量】  煎服,15~60g。内服生用,打碎先煎30分钟;外用须火煅研末。
【使用注意】  内服只用于实证,虚证不宜用。煅石膏严禁内服。脾胃虚寒、阴虚内热忌服。
【现代研究】  主要成分为含水硫酸钙,此外还含有人体所需常量的AlMn以及FeZnCu等微量元素。具有解热、增强机体免疫功能、止渴、提高肌肉和外周神经的兴奋性等作用。

黄芩

《本经》
为唇形科多年生草本植物黄芩Scutellaria baicalensis Georgi的根。主产于河北、山西、内蒙古、河南及陕西等地。以山西产量最多,河北承德产的质量最好。春秋两季采挖,除去残茎、须根,晒干。蒸透或开水润透切片。生用,酒炒或炒炭用。
【性味归经】  苦,寒。归肺、胆、胃、大肠经。
【功效】  清热燥湿,泻火解毒,止血,安胎。
【应用】
1
、清热燥湿,用于湿温、泻痢、黄疸。善清上焦湿热。用于湿温发热,见胸闷、苔腻,配滑石、通草、白蔻仁等,如黄芩滑石汤。若湿热中阻,痞满呕吐,常与黄连、干姜、半夏等配伍,辛开苦降,如半夏泻心汤。若大肠湿热,泄泻痢疾,可与黄连、葛根同用,如葛根芩连汤。用治湿热黄疸,则与茵陈、栀子同用。
2
、泻火解毒,用于肺热证、少阳证、疮疡肿毒。入肺能清肺泻火,以清肺热为长,常用于肺热咳嗽,单用即可,如清金丸。兼入少阳胆经,与柴胡同用,有和解少阳之功,如小柴胡汤。治火毒炽盛的疮疡肿毒,咽喉肿痛,常与金银花、连翘、牛蒡子等同用。
3
、凉血止血,治疗血热吐衄,常配伍生地、白茅根、三七等凉血止血药。
4
、清热安胎,用于胎热不安,配当归、白术等,如当归散。
【炮制与作用】
净制:取原药材,除去杂质,洗净。大小分档,置蒸制容器内隔水加热,蒸置圆汽后半小时,候质地软化,取出。趁热切薄片。干燥。或将净黄芩置沸水中煮10分钟,取出,闷约8~12小时,至内外湿度一致时,切薄片,干燥。
炮炙方法
1
、酒黄芩 取黄芩片,加黄酒拌匀,稍闷,待酒被吸净后,用文火炒至药物表面微干,深黄色,嗅到药物与辅料的固有香气,取出,凉晾。酒制入血分,并可借黄酒升腾之力,用于上焦肺热及四肢肌表之湿热;同时,因酒性大热,可缓和黄芩的苦寒之性,以免伤害脾阳,导致腹泻。
100kg黄芩片,用黄酒10kg
2
、黄芩炭 取黄芩片,置热锅内,用武火加热,炒至药物外面黑褐色,里面深黄色,取出。以清热为主,用于崩漏下血,吐血等。
【用法用量】  煎服,3~10g。清热宜生用,安胎宜炒用,止血多炒炭用,清上焦热宜酒炒。
【使用注意】  脾胃虚寒不宜使用。
【现代研究】  本品主含黄酮类成分,包括黄芩苷、黄芩素等。具有抗炎、抗过敏、解热、抗菌、保肝利胆、抑制血小板聚集、防止白内障、改善脂质代谢、降压、利尿、抗癌、镇静和解毒等作用。

黄连

《本经》
为毛茛科多年生草本植物黄连Coplis chinensis Franch.、三角叶黄连C.deltoidea C.Y.Cheng et Hsiao或云连C.teetoides C.Y.Cheng的根茎、根须及叶。黄连多系栽培,主产于我国中部及南部各省。四川、云南黄连产量较大。秋季采挖5~7年的植株,除去苗叶、须根,干燥。生用或姜炒。
【性味归经】  苦,寒。归心、肝、胃、大肠经。
【功效】  清热燥湿,泻火解毒。
【应用】
1
、清热燥湿,善清中焦湿热,为治湿热泻痢的要药。治泄痢腹痛、里急后重,配木香如香连丸。用于泻痢身热,配葛根、黄芩、甘草,如葛根芩连汤。若湿热中阻,脘痞呕恶者,常与干姜、半夏配伍,如半夏泻心汤。治皮肤湿疮,可用黄连制成软膏外敷。
2
、泻火解毒,用于热盛火炽、高热烦躁。本品泻火解毒,尤善清心经火热。若三焦热盛,高热烦躁,常与黄芩、黄柏、栀子等同用,如黄连解毒汤。若水亏火旺,心烦不眠,常配黄芩、阿胶、白芍等同用,如黄连阿胶汤。若心火亢盛,迫血妄行,吐血衄血,可与黄芩、大黄同用,如泻心汤。兼清肝火,治肝火犯胃、肝胃不和者,配吴茱萸,如左金丸。
此外,本品善清胃火,可用于胃火炽盛的呕吐,常与竹茹、橘皮、半夏同用。胃火牙痛,常与石膏、升麻、丹皮同用,如清胃散。
【炮制与作用】  净制:取原药材,除去杂质,抢水洗净,润透,切薄片,干燥,筛去碎屑;或用时捣碎。
炮炙方法
1
、酒黄连 取黄连片,加入定量黄酒拌匀,稍闷润,待酒被吸净后,置炒制容器内,用文火加热,炒干,取出防晾,筛去碎屑。能引药上行,缓其药性,善清头目之火。
100kg黄连片,用黄酒12.5kg
2
、姜黄连 取黄芩片,用姜汁拌匀,稍闷润,待姜汁被吸净后,置炒制容器内,用文火加热,炒干,取出防晾,筛去碎屑。苦寒之性缓和,止呕作用增强。
3
、萸黄连 取吴茱萸加适量水煎煮,取汁去渣,煎液与黄连片拌匀,稍闷润,待药液被吸尽后,置炒制容器内,用文火加热,炒干,取出放凉,筛去碎屑。抑制其苦寒之性,使黄连汗而不滞,以清气分湿热,散肝胆郁火为主。
【用法用量】
煎服,2~5g。外用适量。炒用能降低寒性,姜汁炙用清胃止呕,酒炙清上焦火,猪胆汁炒泻肝胆实火。
【使用注意】  本品大苦大寒,过服久服易伤脾胃,脾胃虚寒者忌服。苦燥伤津,阴虚津伤者慎用。
【现代研究】  含大量生物碱,主要有小檗碱、黄连碱等。具有抗菌、抗炎、解热作用。对心血管系统有降压、抗心律失常、正性肌力、保护缺血心肌的作用,对消化系统的影响有抗腹泻、抗溃疡、利胆作用。并有抗血小板聚集、降脂、降血糖、中枢抑制、抗肿瘤、提高机体非特异性免疫功能等作用。

生地

《本经》
为玄参科多年生草本植物怀庆地黄Rehmannia glutinosa Libosch.f.hueichingensis(Chao et Schih)Hsiao或地黄R.glutinosa(Gaertn.)Libosch.的根。主产于我国河南、河北、内蒙古及东北,大部分地区有栽培。春秋两季采挖,除去须根,大小分开,干燥。切片,生用或鲜用。
【性味归经】  甘、苦,寒。归心、肝、肾经。
【功效】  清热凉血,养阴生津。
【应用】
1
、清热凉血,用于温热病热入营分,见身热口干,舌绛神昏等症,配水牛角、黄连、玄参等,如清营汤。对温热病热入血分,血热毒盛,吐血衄血,斑疹紫黑,可与水牛角、赤芍、丹皮同用。用于血热妄行的出血症,常与侧柏叶、荷叶、艾叶等同用,如四生丸。
2
、养阴生津,用于津伤口渴、内热消渴。本品甘寒,清热养阴,生津止渴。治内热消渴,常与葛根、花粉等配伍,如玉泉散。治温热伤阴,肠燥便秘,可与玄参、麦冬同用,如增液汤。
【炮制与作用】
净制:鲜地黄,取鲜药材洗净泥土,除去杂质,用时切片或绞汁。生地黄,取干药材,除去杂质,用水稍泡,洗净,闷润,切厚片,干燥。
炮炙方法
1
、熟地黄 取净生地,用黄酒拌匀,隔水蒸至酒吸斤,显乌黑色光泽,味转甜,取出,晒至外皮黏液稍干,切厚片,干燥。取净生地,蒸至黑润,取出,晒至八成干,切厚片,干燥。药性由寒转温,味由苦转甜,功能由清转补。
100kg生地,用黄酒30-50kg
2
、生地炭 取生地片,武火炒至焦黑色,发泡,鼓起时,取出放凉。或用闷煅法煅炭。入血分凉血止血。
3
、熟地炭 取熟地片,武火炒至外皮焦褐色为度,取出放凉,或用闷煅法煅炭。入血分补血止血。
【用法用量】  煎服,鲜地黄12~30g,生地黄9~15g。鲜地黄味甘苦性大寒,作用与干地黄相似,滋阴之力稍逊,但清热生津,凉血之力较强。
【使用注意】  本品性寒而滞,脾虚湿滞腹满便溏者,不宜使用。
【现代研究】  本品主要含β-谷甾醇、甘露醇、豆甾醇、菜油固醇,还含梓醇、地黄素、维生素A类物质。具有影响垂体-肾上腺皮质系统、强心利尿、降压、降血糖、补血、增强免疫、抗肿瘤、镇静催眠、抗辐射损伤、保肝、抗炎、抗真菌等作用。

连翘

《本经》
为木犀科落叶灌木植物连翘Forsythia suspense (Thunb.)Vahl的果实。产于我国东北、华北、长江流域至云南。野生、家种均有。白露前采初熟果实,色尚青绿,称青翘。寒露前采熟透果实则为黄翘。青翘采得后即蒸熟晒干,筛取籽实作连翘心用。以青翘为佳,生用。
【性味归经】  苦,微寒。归肺、心、胆经。
【功效】  清热解毒,消痈散结。
【应用】
1
、清热解毒,消痈散结,用于痈肿疮毒,瘰疬痰核。本品苦寒,主入心经,诸痛痒疮,皆属于心,本品既能清心火,解疮毒,又能散气血凝聚,兼有消痈散结之功,故有疮家圣药之称。治痈肿疮毒,常与金银花、蒲公英、野菊花等同用,如五味消毒饮。治瘰疬痰核,常与夏枯草、贝母、玄参等同用。
2
、疏散风热,用于外感风热或温病初起,发热、头痛、口渴等证。连翘能清热解毒透邪,并善清心而散上焦之热。常与金银花相须为用,并配伍牛蒡子、薄荷等药同用,如银翘散。连翘心长于清心泻火,治热入心包,高热、烦躁、神昏之证,常与玄参、麦冬、莲子心配伍,如清宫汤。
本品还可治热淋涩痛,多与竹叶、木通、白茅根等同用,兼有清心利尿之功。
【炮制与作用】
净制:连翘采得后,晒干,筛取籽实。
炮炙方法. 
【用法用量】  煎服,6~15g
【使用注意】  脾胃虚寒及气虚疮疡脓清者不宜用。
【现代研究】  本品主含木脂体及其苷、苯乙醇苷、五环三萜、黄酮及挥发油等多类成分。具有抗菌、抗病毒、解热、抗炎、保肝、镇吐等作用。

《伤寒论》
【组成】  石膏50g 知母18g 甘草6g 粳米9g
【歌诀】  清热生津白虎汤,石膏知母草米襄;若兼气阴两虚症,原方再加人参良。
【方解】
君药——石膏,味辛甘,性大寒,清热泻火,并可止渴除烦。
臣药——知母,味苦性寒质润,清热养阴,除烦止渴。
佐使——粳米、甘草,和中益胃,防君臣药大寒伤中,甘草并能调和诸药。
诸药配伍,共成清热生津,止渴除烦之剂,使其热清烦除,津生渴止,由邪热内盛所致之诸证自解。
【功效】  清热生津。
【主治】   阳明气分热盛证。壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力。
【临床应用】  多用于阳明热盛证或中暑证。
【使用注意】  《温病条辨》提出白虎汤有四禁:表证未解的无汗发热,口不渴者;脉见浮细或沉者;血虚发热,脉洪大不胜重按者;真寒加热的阴盛格阳。
【现代研究】  主要在其对糖尿病及感染所致的高热证的研究上,动物实验和临床研究发现有较好的疗效。临床上用于治疗以下几种疾病:肺系疾病:大叶性肺炎,急性气管炎或支气管炎等。感染性疾病:皮肤痈、疽、疔、丹毒、带状疱疹等。口腔疾病:牙龈炎,舌头溃疡,牙龈出血,牙痛等。感染性疾病:流行性乙型脑炎,流行性出血热,猩红热等。内分泌疾病:糖尿病,甲状腺机能亢进等。消化系统疾病:急性胰腺炎,急性肝炎,急性食道炎等。

《瘟病条辩》
【组成】 
犀角 现用水牛角30g代之 生地黄15g 元参9g 竹叶心3g 麦冬9g 丹参6g 黄连5g 银花9g 连翘6g
【歌诀】  清营汤治热传营,身热燥渴眠不宁;犀地银翘玄连竹,丹麦清热更护阴。
【方解】
君药——水牛角,清营解毒,凉血散瘀。
臣药——生地黄、元参、麦冬,凉血清热,养阴生津。
佐药——银花、连翘,清热解毒,轻宣透邪,使营分之邪透出气分而解,亦即叶天士所谓入营尤可透热转气
黄连、竹叶心,清热泻火;
丹参,养血凉血,活血化瘀。
使药——黄连、竹叶心、丹参皆入心经,兼有使药之用。
全方以水牛角、生地黄、元参清热凉血之品,配伍入气分养阴的麦冬,轻宣透热的银花、连翘,以及清心的竹叶心、丹参、黄连,共奏清营解毒,泄热养阴之效。
【功效】  清营解毒,透热养阴。
【主治】 热入营分证。身热夜甚,神烦少寐,时有谵语,目常喜开或喜闭,口渴或不渴,斑疹隐隐,脉数,舌绛而干。
【临床应用】 多用于急性传染性、感染性疾病的治疗, 如流脑、乙脑、流行性出血热、变应性亚败血症等。
【使用注意】 
【现代研究】  近年随着对营分证研究的深入进行, 其应用范围和所治病证既有急性热病的卫、气证候, 也有临床各科相关疾病, 还有对西药不敏感的急重症, 主要应用有: 皮肤病 清营汤在皮肤病治疗中应用较广, 除以前经常报导的紫癜外, 还有药物性皮炎、银屑病、疥疮、接触性皮炎等。病毒性脑炎 病毒性脑炎过程中见高热不退、神志不清、肢体抽搐、舌红绛干燥少苔、脉细数等热入营分、营阴受损、热闭心包、引动肝风的表现, 且在镇静止痉、激素、消炎药治疗不敏感时, 以清营汤送服牛黄丸或紫雪散可收到较好的治疗效果。免疫性疾病 急性紫癜性肾炎, 见高热, 紫癜, 血尿, 少数便血, 心烦口渴, 便秘, 舌红, 苔薄黄, 脉细数。治疗以清营汤加丹皮、大黄、茅根、石膏等清热解毒、凉血止血。其他感染性疾病 上呼吸道感染见高热, 面色红赤, 胸腹红疹, 烦躁不安, 口渴, 壮热便秘, 舌红绛而干, 脉细数, 为风温气营同病, 用清营汤加板蓝根等凉营解毒, 透热养阴。其他出血性疾病 新生儿出血症, 由于胎热炽盛、热入营血而致肌注后流血不止; 放射性膀胱损伤, 因阴虚火旺, 热郁营血, 所致鲜红血尿; 小儿鼻衄, 多发于感冒后; 胃溃疡出血等。

犀角地黄汤

《备急千金药方》
【组成】  芍药12g 地黄24g 丹皮9 g 犀角现以水牛角30g代之
【歌诀】  犀角地黄芍药丹,血升胃热火邪干;斑黄阳毒皆可治,热入营血服之安。
【方解】
君药——水牛角,清热解毒,凉血宁血。
臣药——生地黄,清热凉血,养阴生津。
佐使——芍药,养血敛阴,和营泄热;
丹皮,清热凉血止血。
四药合用,共成清热解毒,凉血散瘀之剂。方中凉血与散血并用,一是因离经之血残留成瘀,二是因热与学结致瘀。本方药仅四味,配伍严谨,使热清血宁而无耗血动血之虑,凉血止血又无冰伏留瘀之弊。
【功效】  清热解毒,凉血散瘀。
【主治】
1
、热入血分证。身热谵语,斑色紫黑,舌绛起刺,脉细数,或喜忘如狂,漱水不欲咽,大便色黑易解等。
2
、热伤血络证。吐血,纽血,便血,尿血等,舌红绛,脉数。
【临床应用】  用于外感热病,热入营血、心包而致的高热、神志不清,吐血、衄血、便血、发斑发疹,舌质红绛,脉细数等的治疗。
【使用注意】 
【现代研究】  近年随着对其研究的深入进行, 其应用范围和适应证有明显的增加,主要有以下几个方面:皮肤疾病:痤疮、接触性皮炎、神经性皮炎、丹毒、顽固性荨麻症等。系统性红斑狼疮。急性早幼粒细胞性白血病。血小板减少性紫癜。重症肝炎。

 

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