慢性鼻窦炎的中医治疗

       西医认为本病是鼻窦黏膜的化脓性炎症，有急、慢性之分。中医称鼻渊（急性鼻渊、慢性鼻渊），或称脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等。
       古代文献中，《内经》最早述及本病。如《素问·气厥论》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”又《素问·至真要大论》说：“少阴之复，懊热内作......甚则入肺，咳而鼻渊。”指出了胆、肺之热可致鼻渊。明代，李时珍《本草纲目》卷四说：“鼻流浊涕，是脑受风热。”陈实功《外科正宗》卷四说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户，与太阳湿热交蒸乃成。”指出了风寒、风热、湿热是鼻渊发病的原因。张介宾《景岳全书》卷二十七谓：“其有脑泻既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等症。此非补阳不可，宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”清代，陈士铎《辨证录》卷三说：“夫脑漏者，即鼻渊也，原有寒、热二症，不止胆热而成也......盖涕臭者热也，涕清而不臭者寒也。热属实热，寒属虚寒。兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。”许克昌《外科证治全书》卷二说：“鼻流浊涕，经年累月不止，当别寒热......涕清不臭觉腥者，属虚寒，用八味地黄丸加川芎、升麻、苍耳子，所以用肾药者，脑属肾也。”指出了鼻渊属虚寒的病机证治。费伯雄《医醇賸义》卷二说：“脑漏者，鼻如渊泉涓涓流涕，致病有三：曰风也、火也、寒也。”概括了前人对鼻渊病因的认识。

辨证论治：

1、肺经热邪，宜清肺通窍

       鼻为肺之外窍，热邪蕴积于肺，常上灼鼻窍而为涕为渊。《素问·至真要大论》说：“少阴之复，懊热内作......甚则入肺，咳而鼻渊。”肺热熏灼窦窍而成鼻渊病机主要有三，治亦有别。
        一为风热袭表，客于肺卫，治当辛散风热，可以苍耳子散合银翘散加减，常用药物，苍耳子、白芷、辛夷、黄芩、桑白皮、赤芍药、连翘、荆芥各10g，金银花、天花粉各15g，薄荷、甘草各6g。
       二为风邪中人，多来疾去速，且易化热化火，故较多见的为风去而肺热壅盛。风寒犯表亦常从火化，郁伏于肺。当视火热之微甚，选用《医宗金鉴》之黄芩汤。常用药物，黄芩、栀子、桑白皮、知母、天花粉各12g，赤芍药12g，连翘、白芷、桔梗各10g，甘草各6g。或在麻杏石甘汤重用石膏基础上，并入苍耳子、辛夷、黄芩、鱼腥草、芦根等清肺泻热，通窍排脓。
       三为病久肺气已虚，而热邪未清，病者具肺气虚的表现，然鼻涕黄黏缠绵，鼻黏膜红，应益气与清热并举，以《永类钤方》之补肺汤加减，清补兼施，此时切忌大剂苦寒清泻或骤用温补，以免犯虚虚实实之戒。常用药物，党参12g，当归6g，生黄芪20g，白芷、紫菀、桑白皮、黄芩各10g，鱼腥草、芦根各12g。

2、胃火上炎，重清泻阳明

       鼻渊之急者多缘于火热，有肺、胆、胃热之分。阳明胃热蒸灼窦窍而成鼻渊，局部可见涕黄浊量多，鼻塞甚，嗅觉差，鼻甲肿胀，黏膜深红而干，头痛明显，鼻窦相应部位有叩、压痛或红肿。全身常具发热，口渴引饮，口臭，牙龈红肿，便秘、尿赤等症。
       明·张三锡《医学准绳六要》谓：“浊涕如渊，《内经》谓胆移热于脑，则辛頞鼻渊，要皆阳明伏火所致”；明·张介宾《景岳全书》说，鼻之“经络所致，专属阳明”。诸经之热犯及鼻窦，必循阳明经脉上达。其治当以清泻阳明，解毒排脓，畅窦通窍为旨，用自拟升麻解毒汤加减。对胃腑热盛者，随证加入大黄、生石膏等，临床颇能应手。常用药物，升麻10g，葛根15g，赤芍药、黄芩、鱼腥草各12g，蒲公英20g，桔梗、白芷、皂角刺、苍耳子各10g，甘草各6g。

3、湿热内蕴，当利胆清脾

       肝胆及脾胃湿热蕴结窦窍，在鼻渊实证中较为常见。本证鼻局部特点鲜明，可见鼻涕黄绿或黄浊量多，嗅觉近失，鼻黏膜红赤肿胀较甚，头痛且重。全身症状反不突出，肝胆湿热，或见口苦、咽干、目眩、耳鸣；脾胃湿热，或见体倦纳呆；但舌红、苔黄腻常可反映出病属湿热的特征。
       肝胆湿热证，宜选用龙胆泻肝汤加减。常用药物，龙胆草、栀子、黄芩、柴胡各10g，泽泻、车前子、当归、苍耳子、白芷各10g，生地黄15g，甘草、木通各6g。
       脾胃湿热证，宜选用甘露消毒丹加减。常用药物，茵陈、黄芩、连翘、砂仁、白蔻仁、白芷、苍耳子各10g，石菖蒲、木通、藿香各6g，薏苡仁30g，滑石20g。
       湿热滞留鼻窍证，表现以鼻窍局部湿热为主的特点，在亚急性病程中尤其如此。用药当注意选择既能祛湿除热，又能针对鼻病之品，如藿香、薏苡仁、苍耳子、白芷、黄芩、石菖蒲、鱼腥草，佐以龙胆草、茯苓、滑石、佩兰等出入为方。

4、浊涕久延，法健脾补肺

       鼻渊日久，其病机多向正虚邪滞演变，正如张景岳所云：“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流泄既久者，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。”正气之虚，多责之肺脾。肺虚清肃不力，脾虚清阳不升，窦窍肌膜失养，抗邪无力，均可致邪毒浸淫滞留。病人除具全身肺脾气虚见证外，局部多见涕白黏而不臭，鼻黏膜色淡暗。常反复加重不已。
       常用方，温肺汤，或补中益气汤，佐苍耳子、石菖蒲、白芷等以助化浊通窍之力，入薏苡仁、路路通等以助消除鼻甲水肿。
       气虚卫表不固，反复发作者，处玉屏风散或予补中益气丸常服。
       小儿患者，常以黄芪精肉汤顿服，充养正气，则邪自不可干犯也。

5、阳虚寒凝，予温阳驱寒

       鼻属督脉所循，督脉统一身之阳。若阳虚寒凝，督脉不畅，则致头痛，鼻塞，浊涕黏白，嗅觉减退。可伴形寒肢凉，背寒如掌大，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细弱。
       临证可用麻黄附子细辛汤合苍耳子散加减。常用药物，附片6g，麻黄6g，细辛3g，苍耳子、白芷、辛夷各10g，白芍药15g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g。
       附桂八味汤加川芎、升麻、苍耳子，或阳和汤加苍耳子、川芎之类亦可。如见头痛或局部疼痛者，可加露蜂房2～3g，制草乌3g，并加白芍药、生甘草以制其毒性。

6、屡治不愈，酌扶正脱敏

       鼻渊之辨，有虚实之分，急慢性之别。治有清热泻火、利湿排脓，或健脾补肺，温散浊邪诸法。但亦有患者涕液汩汩，长湿无干与鼽嚏并见，迭经前述诸法治疗，仍有少数疗效欠佳或迁延缠绵。结合西医学认识来考虑，多与过敏有关。鼻及窦腔黏膜过敏反应致黏膜水肿，填塞窦腔，鼻腔引流不畅，影响通气，且易继发感染。这部分病人的发病特点为多伴过敏性鼻炎，中鼻甲水肿较剧或有息肉样变。
       其治，根据辨证与辨病相结合，参考现代病理认识及中药药理认识，对此屡治无效者，可在补益肺气、坚固藩蓠或温肾暖脾、扶正固本方药基础上，视鼻涕之清浊而选加祛邪脱敏之品。如：
       涕白者多偏寒，可用生麻黄、细辛、防风、蛇床子、徐长卿、附子、淫羊藿之类；
       涕黄浊者多偏热，可选加黄芩、汉防己、牡丹皮、秦艽、赤芍药、鱼腥草等。
       另，乌梅、苍耳子、路路通等寒热证均可选用。

验方

眉棱骨痛方

       组成：苍耳子白芷各12g 川芎15g 大蜈蚣2条皂角刺桃仁各10g 制草乌6g（先煎）法半夏10g 白芍药20g 生甘草10g 黄芩15g 鱼腥草20g 木通10g
       功能主治：逐瘀开痰，清热解毒，祛风止痛。用于急性额窦炎，证属瘀热痰浊风毒互结者。
       方解：方中川芎、皂角刺、桃仁活血化瘀；法半夏除痰燥湿；苍耳子、白芷、制草乌、蜈蚣祛风止痛；黄芩、鱼腥草、木通清热解毒；白芍药、甘草缓急止痛。合用共奏逐瘀除痰，清热解毒，祛风止痛之功。

清肺通窍汤

       组成：辛夷花苍耳子桔梗黄芩麦门冬各10g 桑白皮25g 鱼腥草20g 赤芍药12g 川芎6g
       功能主治：宣肺清热，活血通窍。用于慢性鼻窦炎，证属肺经郁热者。
       方解：辛夷、苍耳子、桔梗宣肺通窍除涕；桑白皮、鱼腥草、黄芩、麦门冬清肺解毒祛邪；赤芍药凉血活血；川芎行气活血。合用共奏清热解毒，行气活血，宣肺通窍之功。

升麻解毒汤

       组成：升麻10g 葛根15g 赤芍药黄芩鱼腥草各12g 蒲公英20g 桔梗白芷苍耳子各10g 甘草各6g
       功能主治：清热解毒，通窍除涕。用于急、慢性鼻窦炎，证属肺胃实热者。
       方解：肺经邪热与阳明经火毒熏灼鼻窍，致流浊涕。故方中以升麻、葛根二味为主药。升麻，《神农本草经》称其“主解百毒”。葛根，《本草纲目》谓其能“散火邪”，《本草经疏》称之为“解散阳明温病热邪之要药”。二味合之解毒而宣散热邪，且同入阳明，可为舟楫之剂而载药上行以清解阳明结聚之热毒。伍以黄芩、蒲公英、鱼腥草，加强全方清热解毒泻火之力。入桔梗以排脓畅窦。白芷既可排脓，又善治头痛、眉棱骨痛，为阳明头痛之要药。苍耳子辛香走窜，宣通鼻窍。热毒结聚必多脉络淤滞，故佐赤芍药活血化瘀。甘草调和诸药兼能解毒。全方合用，令热毒消散，脓出窦畅，诸证平复矣。
       升麻、葛根二味，在方中除解毒散热，载药上行外，尚有一层功用。急性鼻窦炎以上颌窦为多见，其解剖学特点为窦口高而窦底在下，形似茶壶，其脓汁排出殊为困难，脓汁潴而不泻，故施治每难奏效。非升提不能令脓汁畅出，故假升麻、葛根之力促使脓汁溢泻，以助桔梗排脓之功。此二味确为鼻渊之要药。非惟本病，其他鼻病余亦每多借用升麻、葛根之力，临证多获效验。

       加减：身热、口渴、舌红、脉数加生石膏；口苦咽干，耳鸣耳聋，加柴胡、藿香、龙胆草；头晕身重，脘胀纳呆加藿香、佩兰、生薏苡仁；鼻塞涕难出者，加川芎、当归尾、皂角刺、穿山甲之类；涕中带血，加茜草根、牡丹皮、白茅根、小蓟；涕黄浊量多加金银花、虎杖；涕白黏量多加生薏苡仁、茯苓、泽泻；头痛甚者加白蒺藜、白芍药、制草乌；体虚加生黄芪、当归；便秘加大黄。
       我们于1985年～1986年，观察用升麻解毒汤治疗急性鼻窦炎48例，结果痊愈40例（鼻塞、脓涕、头痛等症状完全消失，鼻黏膜充血水肿消退，中鼻道及嗅裂处无分泌物）；好转２例（自觉症状减轻，鼻黏膜充血水肿消退，中鼻道及嗅裂处仍有少量脓性分泌物）；无效６例（服药十五剂以上自觉症状无变化，鼻黏膜充血水肿无改善，中鼻道及嗅裂脓涕无减少）。痊愈40例中，服药最少仅两剂，最多达三十剂，服药十五剂以内痊愈者30例。

湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成